創(chuàng)傷性休克篇

1、關(guān)于創(chuàng)傷性休克篇現(xiàn)在學習的是第一頁，共40頁目的目的學習此章，學員應(yīng)做到： 掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時診斷創(chuàng)傷性休克。 掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。 掌握創(chuàng)傷性休克的再評估及監(jiān)測手段。 掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問題掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。 現(xiàn)在學習的是第二頁，共40頁創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀 創(chuàng)傷始終是困擾人類醫(yī)學的基本問題之一。據(jù)資料顯示，我國每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達70萬人，傷者達數(shù)百萬人，創(chuàng)傷已成為我國人口的第四位死因。 現(xiàn)在學習的是第三頁，共40頁 創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。原因，創(chuàng)傷后死亡按時

2、間分為三個高峰。 現(xiàn)在學習的是第四頁，共40頁約約50%在創(chuàng)傷在創(chuàng)傷瞬間死亡瞬間死亡創(chuàng)傷后幾分鐘到一創(chuàng)傷后幾分鐘到一個小時內(nèi)個小時內(nèi)初期治療后幾周初期治療后幾周第一個死亡高峰第一個死亡高峰第二個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰第三個死亡高峰 現(xiàn)在學習的是第五頁，共40頁創(chuàng)傷性休克的定義創(chuàng)傷性休克的定義 休克休克是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應(yīng)延長的病是指細胞水平氧供衰竭和細胞缺血反應(yīng)延長的病理、生理狀態(tài)。理、生理狀態(tài)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義現(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急

3、劇惡化為基本原因，以組織細胞內(nèi)廣泛而嚴環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細胞內(nèi)廣泛而嚴重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。能衰竭綜合征。 現(xiàn)在學習的是第六頁，共40頁分類分類 引起組織缺血并形成休克分類的基礎(chǔ)要素為引起組織缺血并形成休克分類的基礎(chǔ)要素為：血管內(nèi)液體容量血管內(nèi)液體容量 ，攜氧能力，攜氧能力 ，肺氧攝取，肺氧攝取 ，心功，心功能能 ；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷，；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷， 中中樞損傷樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥）組織代謝衰竭（膿毒癥） 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克失血性失血性 心源性心源性 神經(jīng)源性神經(jīng)

4、源性 阻塞性阻塞性 分布性分布性現(xiàn)在學習的是第七頁，共40頁 機體對休克的反應(yīng)機體對休克的反應(yīng) 1 分子水平分子水平 缺血細胞產(chǎn)生乳酸缺血細胞產(chǎn)生乳酸 、自由基、自由基 、炎性因子它們可依次刺、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細胞。激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細胞。 2 細胞水平細胞水平 吸收了組織間液，身體對失血的反應(yīng)是細胞水腫吸收了組織間液，身體對失血的反應(yīng)是細胞水腫引起引起“無再流無再流”（No reflow）現(xiàn)象，現(xiàn)象， 這些缺血細胞會產(chǎn)這些缺血細胞會產(chǎn)生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。生大量細胞因子，在分子水平影響休克進程。 現(xiàn)在學習的是第八頁，共40頁器官系統(tǒng)對創(chuàng)

5、傷性休克的反應(yīng)器官系統(tǒng)對創(chuàng)傷性休克的反應(yīng) （1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對休克的最早受刺激的部）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對休克的最早受刺激的部位是位是CNS （2）腎和腎上腺：是休克時神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反）腎和腎上腺：是休克時神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反應(yīng)器應(yīng)器 （3）心臟：通過調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加，）心臟：通過調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加， （4）肺：肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無再流無再流”發(fā)生，發(fā)生， 細胞調(diào)亡，腸細胞的死亡細胞調(diào)亡，腸細胞的死亡腸屏障功能腸屏障功能損害損害細菌移位細菌移位膿毒癥

6、。膿毒癥。 （6）肝：）肝： 休克恢復期最易發(fā)生再灌注損傷的器休克恢復期最易發(fā)生再灌注損傷的器官官 。 現(xiàn)在學習的是第九頁，共40頁 創(chuàng)傷性休克分期創(chuàng)傷性休克分期 A早期休克：氧釋放輕度下降、由心血早期休克：氧釋放輕度下降、由心血 管系統(tǒng)代償；管系統(tǒng)代償； B 失代償休克：失代償休克： 氧釋放缺乏加速；氧釋放缺乏加速； C失代償休克恢復：氧債修復，高動力失代償休克恢復：氧債修復，高動力 期；期； D亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復，發(fā)亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復，發(fā)生致死性生致死性MOSF； E急性不可逆性休克：急性不可逆性休克： 血流動力學不能控血流動力學不能控制，心血管虛脫。制，心血管虛脫

7、。 現(xiàn)在學習的是第十頁，共40頁 創(chuàng)傷性休克的診斷創(chuàng)傷性休克的診斷 患者之最初評估患者之最初評估（1）判斷休克的存在）判斷休克的存在 * 大多數(shù)循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動力學（血壓）的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足的表現(xiàn)。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進行代償期休克的診斷。 任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)出皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)出皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速就表明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。就表明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。 現(xiàn)在學習的是第十一頁，共40頁（2）休克病因的臨床鑒別）休克病因的臨床鑒別 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 ：出血性和非出血性休克

8、。：出血性和非出血性休克。（ 膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。）。） 對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細的體格檢查，選擇性的進一步輔助檢查，仔細的體格檢查，選擇性的進一步輔助檢查， 現(xiàn)在學習的是第十二頁，共40頁 失血性休克失血性休克 為創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占為創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%多，多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。 現(xiàn)在學習的是第十三頁，共40頁 非失血性休克非失血性休克 * 心源性休克心源性休克 :心臟

9、挫傷性、心臟壓塞、空心臟挫傷性、心臟壓塞、空 氣栓塞氣栓塞 * 阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞 * 神經(jīng)源性休克：單純顱內(nèi)損傷并不引起休克。神經(jīng)源性休克：單純顱內(nèi)損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：單純神經(jīng)脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：單純神經(jīng)源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。 * 感染性休克感染性休克分布性休克分布性休克 現(xiàn)在學習的是第十四頁，共40頁 創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷失血性休克 * 失血的定義失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性丟失：失血指循環(huán)血量的急性丟失（血液總量大約為體重的（血液總量大約為體

10、重的7%，70kg男性約為男性約為5L） 現(xiàn)在學習的是第十五頁，共40頁失血的直接反應(yīng)失血的直接反應(yīng) A失血性休克分為四級失血性休克分為四級 級：失血量達血容量的級：失血量達血容量的15%，BP和和HR正正常，較度不安；常，較度不安； 級：失血量達血容量的級：失血量達血容量的30%，心動過速，心動過速，BP可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安 級：失血量達血容量的級：失血量達血容量的40%，心動過速，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安低血壓呼吸急促，少尿不安和意識模糊和意識模糊 級：失血量級：失血量40%，心動過速和低血壓、，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿

11、和昏睡呼吸急促、無尿和昏睡 現(xiàn)在學習的是第十六頁，共40頁B 傷口大小與出血量的估計：傷口大小與出血量的估計： 分類分類 大?。ㄈ^）百分比大?。ㄈ^）百分比 估計失血量估計失血量小傷口小傷口 1 20 900中傷口中傷口 13 2035 10001500大傷口大傷口 35 3040 10001800特大傷口特大傷口5 4050 18002000 現(xiàn)在學習的是第十七頁，共40頁C 各部位骨折失血量評估各部位骨折失血量評估損傷部位損傷部位 失血量（失血量（ml）骨盆骨折骨盆骨折 15002000一側(cè)骼骨骨折一側(cè)骼骨骨折 500-1000一側(cè)股骨骨折一側(cè)股骨骨折 800-1200一側(cè)脛骨骨折一側(cè)脛

12、骨骨折 350-500一側(cè)肱骨骨折一側(cè)肱骨骨折 200-500一側(cè)尺橈骨骨折一側(cè)尺橈骨骨折 300一根肋骨骨折一根肋骨骨折 100-150 現(xiàn)在學習的是第十八頁，共40頁D 血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現(xiàn)血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現(xiàn)為依據(jù)）為依據(jù)） 級級 級級 級級 級級失血量（失血量（ml） 750 750-1500 15002000 2000失血比例失血比例 15 15-30 30-40 40脈率脈率 100 100 120 140血壓血壓 正常正常 正常正常 下降下降 下降下降脈壓脈壓 正?；蛟黾诱；蛟黾?下降下降 下降下降 下降下降呼吸頻率呼吸頻率 14-20 20

13、-30 30-40 35尿量尿量 30 20-30 5-15 無尿無尿輸液原則輸液原則 晶體晶體 晶體晶體 晶體晶體 血液血液 晶體血液晶體血液CNS 輕度焦慮輕度焦慮 中度焦慮中度焦慮 焦慮迷惑焦慮迷惑 迷惑昏睡迷惑昏睡代表代表70kg男性男性3：1輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗認為失血性休克輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗認為失血性休克每每100ml失血需補充失血需補充300ml電解質(zhì)液電解質(zhì)液 現(xiàn)在學習的是第十九頁，共40頁 失血性休克的初步處理失血性休克的初步處理 休克的基本治療原則是休克的基本治療原則是止血止血和和輸液輸液 現(xiàn)在學習的是第二十頁，共40頁（一）物理檢查（一）物理檢查 包括包括“AB

14、BCS”的評估，基礎(chǔ)水平的記錄的評估，基礎(chǔ)水平的記錄 。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。 1、氣道和呼吸、氣道和呼吸 2、循環(huán)（出血的控制、循環(huán)（出血的控制 ） 3、功能喪失（神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、功能喪失（神經(jīng)系統(tǒng)檢查） 4、暴露（完整的體查）、暴露（完整的體查） 5、胃擴張（減壓）、胃擴張（減壓） 6、留置尿管、留置尿管: 現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共40頁 （二）血管通路（二）血管通路血管通路應(yīng)迅速建立。血管通路應(yīng)迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為最小為16號號)的外周靜脈插管。的外周靜脈

15、插管。 一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標本一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標本進行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析進行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析 和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應(yīng)同時行動脈和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應(yīng)同時行動脈血氣分析。血氣分析。現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共40頁Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tions現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共40頁 (三三)最初的液體治療最初的液體治療 最初液體灌注應(yīng)用等張電解質(zhì)溶液。最初液體灌注應(yīng)用等

16、張電解質(zhì)溶液。乳酸林乳酸林格液格液是首選，其次是生理鹽水。是首選，其次是生理鹽水。 最初的液體補充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑最初的液體補充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑量為量為12L，兒童為兒童為20ml/kg體重。在給予最初的體重。在給予最初的治療后應(yīng)注意患者的反應(yīng)。治療后應(yīng)注意患者的反應(yīng)?，F(xiàn)在學習的是第二十四頁，共40頁 粗糙的計算方法就是每丟失粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要補血液就需要補充充3ml晶體液，以補償血漿滲入間質(zhì)或細胞間晶體液，以補償血漿滲入間質(zhì)或細胞間隙的量。隙的量。 對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內(nèi)出血的休克患者，補液時應(yīng)注意

17、補充液體的內(nèi)出血的休克患者，補液時應(yīng)注意補充液體的量，應(yīng)將血壓維持在一個較低的水平，防止加量，應(yīng)將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。重出血。 現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共40頁目前臨床上使用的液體主要有以下幾種目前臨床上使用的液體主要有以下幾種： 晶體液（等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、晶體液（等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、乳酸林格液）乳酸林格液） 膠體液（內(nèi)源性膠體液（內(nèi)源性-新鮮冷凍血漿、外源性新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿）代血漿） 血液（全血、血漿、洗滌紅細胞）血液（全血、血漿、洗滌紅細胞） 復蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾復蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復蘇

18、。目前正在病傳播的液體，專門用于急救復蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運用于臨床。未運用于臨床。 現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共40頁 創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。 如：如：1 1、及時制止體外大出血；、及時制止體外大出血；2 2、封閉開放性氣、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3 3。維。維護氣道通暢，處理窒息；護氣道通暢，處理窒息；4 4、心包填塞的

19、引流；、心包填塞的引流；5 5、恰當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。恰當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。 需強調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定需強調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術(shù)處理。但有時可性止血一般需行開胸或開腹手術(shù)處理。但有時可遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾，遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾， 有時需采取有時需采取邊抗休克，邊行急癥手術(shù)處理。邊抗休克，邊行急癥手術(shù)處理。 現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共40頁 液體再灌注和器官灌注的評估液體再灌注和器官灌注的評估 (一一)一般情況一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復血壓、脈壓和心率的逐漸恢復正常提示灌注水平逐漸接近正常正常提示灌注水平逐漸

20、接近正常. (二二) 尿量尿量 (三三) 酸堿平衡酸堿平衡 （四）胃腸膜（四）胃腸膜PH （五）各種生化指標的監(jiān)測（五）各種生化指標的監(jiān)測 現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共40頁 對休克治療的短期目標對休克治療的短期目標 參數(shù)參數(shù) 短期目標短期目標 收縮壓收縮壓 80-100 心率心率 120 動脈血動脈血Ph 7.2 Hct 25 血清乳酸血清乳酸 6 尿尿 1.5ml/kg/h 現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共40頁 抗休克治療的長期目標抗休克治療的長期目標 參數(shù)參數(shù) 長期目標長期目標 SBP 100 HR 100 動脈血動脈血PH 正常正常 HCT 20 血清乳酸血清乳酸 正常正常 尿尿 3.0 肺

21、動脈鍥壓肺動脈鍥壓mmHg 18 心臟指數(shù)心臟指數(shù) 3 氧耗氧耗ml/min/m2 150 胃腸膜胃腸膜PH 正常正常 堿缺血堿缺血 正常正常 現(xiàn)在學習的是第三十頁，共40頁 根據(jù)最初液體治療的反應(yīng)決定進一步根據(jù)最初液體治療的反應(yīng)決定進一步治療治療 患者接受最初補液治療后的療效對后續(xù)治療方患者接受最初補液治療后的療效對后續(xù)治療方案的確定十分關(guān)鍵案的確定十分關(guān)鍵 .因為療效的觀察有利于確定哪因為療效的觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于估計量，也有利于確定哪些些患者實際出血量大于估計量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)出血。

22、出血?，F(xiàn)在學習的是第三十一頁，共40頁最初補充液體后的療效最初補充液體后的療效 迅速起效 暫時有效 無效生命體征 恢復正常 短暫 后異常 一直異常估計失血量 少量 中量和繼續(xù) 嚴重 需晶體液的量 少 多 多需要血液 少 中量或大量 立即備血 血型和交叉配血 同型 急診免除是否需外科手術(shù) 可能需要 多半需要 幾乎均要 成年人給予成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液體重乳酸林格液。 現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共40頁 休克診斷和治療中需要特別注意的問休克診斷和治療中需要特別注意的問題題 (一一)正確認識心排出量與血壓正確認識心排出量與血壓 (二二)年

23、齡年齡 隨年齡的增長心血管系統(tǒng)對交感神經(jīng)的反隨年齡的增長心血管系統(tǒng)對交感神經(jīng)的反應(yīng)能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要應(yīng)能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機體兒茶酚胺受體反應(yīng)力的缺失。心臟的的是機體兒茶酚胺受體反應(yīng)力的缺失。心臟的順應(yīng)性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于順應(yīng)性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營養(yǎng)不良導致本身已應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營養(yǎng)不良導致本身已經(jīng)存在低血容量經(jīng)存在低血容量 現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共40頁(三三)運動員運動員 此類患者平時的體能訓練使得心血管動力此類患者平時的體能訓練使得心血管動力學發(fā)生改變。他們代償失血的能力很強，通常學發(fā)

24、生改變。他們代償失血的能力很強，通常低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現(xiàn)可不明低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現(xiàn)可不明顯。顯。 (四四)孕婦孕婦 懷孕婦女需要丟失更多量的血液才懷孕婦女需要丟失更多量的血液才出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎兒可能己經(jīng)出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎兒可能己經(jīng)出現(xiàn)了灌注下降。出現(xiàn)了灌注下降。 現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共40頁 (五五)用藥情況用藥情況 -受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑 、胰島、胰島素素 、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應(yīng)用、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應(yīng)用(六六)低體溫低體溫 失血性休克合并低體溫的患者對輸血及液失血性休克合并低體溫的患者對輸血及液體灌注的反應(yīng)差，并且經(jīng)常發(fā)生凝血病。體灌注的反應(yīng)差，并且經(jīng)常發(fā)生凝血病。(七七)安裝起搏器的患者安裝起搏器的患者 心排出量直接與心率相關(guān)，所以安裝心心排出量直接與心率相關(guān)，所以安裝心臟起搏器的患者并不能期待其對失血作出反應(yīng)。臟起搏器的患者并不能期待其對失血作出反應(yīng)。 現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共40頁 再次評估患者療效和避免并發(fā)癥的發(fā)再次評估患者療效和避免并發(fā)癥的發(fā)生生 失血性休克最常見的并發(fā)癥是補充液體量不足。失血性休克最常見的并發(fā)癥是補充液體量不足。適當?shù)倪M一步治療既可以保證器官灌注又可以最大