腸梗阻護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房護(hù)理查房-腸梗阻腸梗阻主持人：蹇秀華主持人：蹇秀華查房人：李進(jìn)芳查房人：李進(jìn)芳時(shí)間：時(shí)間：2015.12.10v 部分或全部的腸內(nèi)部分或全部的腸內(nèi)容物容物不能正常流動(dòng)并順利通過腸道不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，稱為，稱為“腸腸梗阻梗阻”。是常見的急腹癥之一，。是常見的急腹癥之一，90%的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別是最狹窄的回盲部，而結(jié)腸梗阻常發(fā)生于乙狀結(jié)腸。是最狹窄的回盲部，而結(jié)腸梗阻常發(fā)生于乙狀結(jié)腸。一、腸梗阻的定義一、腸梗阻的定義v 病因病因：機(jī)械性機(jī)械性 動(dòng)力性動(dòng)力性 血運(yùn)性血運(yùn)性v 血血運(yùn)：運(yùn)：單純性單純性絞窄性絞窄性v 程度程度：完全性完全性不完全不完全v

2、部位部位：高位高位低位低位v 輕重緩輕重緩急：急：急性急性慢性慢性 二、腸梗阻的分類二、腸梗阻的分類Company Logo三、病理生理變化三、病理生理變化v局部變化：腸管膨脹局部變化：腸管膨脹v全身變化：全身變化： 等滲性脫水等滲性脫水 體液紊亂體液紊亂 低鉀血癥低鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 感染和中毒感染和中毒 休克休克 呼吸和循環(huán)功能障礙呼吸和循環(huán)功能障礙三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)v四大癥狀：痛吐脹閉四大癥狀：痛吐脹閉v三大體癥：腸型蠕動(dòng)波腸鳴音亢三大體癥：腸型蠕動(dòng)波腸鳴音亢進(jìn)進(jìn)v一項(xiàng)檢查：一項(xiàng)檢查：X線平片可見多個(gè)液平面和線平片可見多個(gè)液平面和氣脹的腸袢氣脹的腸袢二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)

3、理評(píng)估 1、病史、病史36床 賴仕俊 女，57歲 患者訴突發(fā)腹痛3+小時(shí)來我科就診，門診行腹部透視示：腸梗阻，急診以“腹痛待診：腸梗阻？”于2015年12月21日20:59收住入院. 2、入院查體、入院查體 vT36.5 P68次次/分分 R20次次/分分 BP115/61mmHgv患者神志清楚，精神差，自主體位，全身皮膚黏患者神志清楚，精神差，自主體位，全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，胸廓對(duì)稱無膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，胸廓對(duì)稱無畸形，胸壁靜脈無曲張，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼畸形，胸壁靜脈無曲張，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清，無鳴音，心率齊，無雜音。腹飽滿，下吸音清，無鳴音，心率齊

4、，無雜音。腹飽滿，下腹部可見縱行手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹部可見縱行手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋腹軟，中下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及，墨菲氏征（下未及，墨菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。濁音陰性，腸鳴音活躍。 3、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：腸梗阻后期，因脫水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高。合并電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?患者HGB114g/L ， HCT33.10% 3、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查v （2）X線的檢查

5、：一般在腸梗阻發(fā)生線的檢查：一般在腸梗阻發(fā)生4-6小時(shí)后，小時(shí)后，立位或側(cè)臥位立位或側(cè)臥位X線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個(gè)階梯線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個(gè)階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻時(shí)，可見孤立、狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻時(shí)，可見孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時(shí)間的影突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時(shí)間的影響而改變。響而改變。三、腸梗阻的臨床表現(xiàn)三、腸梗阻的臨床表現(xiàn)共有表現(xiàn)共有表現(xiàn):v腹痛腹痛v嘔吐嘔吐v腹脹腹脹v停止排氣排便停止排氣排便1、腹痛、腹痛v表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴音，自覺有阻所

6、在部位，腹部發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴音，自覺有“氣塊氣塊”在腹中竄動(dòng)并受阻于某一部位。在腹中竄動(dòng)并受阻于某一部位。2、嘔吐、嘔吐 v腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻時(shí)嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)位梗阻時(shí)嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物，低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成容物，低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出樣。梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出樣。3、腹脹、腹脹 v高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見胃型。低位高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見

7、胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不對(duì)稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)部隆起不對(duì)稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)4、停止自肛門排氣排便、停止自肛門排氣排便v完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便，但完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便，但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。出，不能因此而否定腸梗阻的存在。四、病史四、病史 ：v由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂

8、，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。痙攣性腸梗阻甚少見。 五、治療原則：五、治療原則：v治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。v非手術(shù)治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣非手術(shù)治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞

9、引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人，其基本方法包括：禁食禁飲、胃套疊早期病人，其基本方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防止感染和腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防止感染和中毒。中毒。v手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術(shù)治療無效手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術(shù)治療無效的腸梗阻、或必須用手術(shù)解除梗阻的腸梗阻（如的腸梗阻、或必須用手術(shù)解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）。腫瘤、腸畸形等）。Company Logo護(hù)理診斷及護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷及護(hù)理措施效果評(píng)價(jià) 姓名：姓名： 性別：性別： 年齡：年齡： 床號(hào)：床號(hào)： 住院號(hào)：住院號(hào)：日日期期護(hù)理護(hù)理 診斷診斷日日期期效果效果 評(píng)

10、價(jià)評(píng)價(jià)21/12疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān)通過禁食，抗炎、解痙、補(bǔ)液緩解病人疼痛1、給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患者處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性。2、根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥改善病情。3、指導(dǎo)掌握放松術(shù)以減輕疼痛。4、在診斷未明確前禁用止痛劑。12/23患者疼痛有所緩解14/12疼痛：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)1、通過手術(shù)治療緩解病人疼痛2、能夠應(yīng)用放松術(shù)有效的緩解切口疼痛15/12患者疼痛減輕、并能應(yīng)用放松術(shù)緩解切口疼痛。18/12舒 適的 改變：與腹脹、引流管刺激有關(guān)1、病人感受到舒適。2、腹脹在減輕或緩解1、評(píng)估、記錄腹脹的程度。2、插胃管

11、將胃內(nèi)容物及液體引出體外減輕腹脹。3、保持有效負(fù)壓吸引。4、若腹部手術(shù)造成的梗阻，可采用腹部熱水袋熱敷肌肉注射解痙藥物。5、觀察病人的病情變化，是否有肛門排氣、排便如有則或拔出胃管流質(zhì)飲食。20/12病人腹痛、腹脹消除可采取舒適臥位。20/12知識(shí)缺乏與缺乏正確的健康指導(dǎo)有關(guān)1、關(guān)心自我護(hù)理的知識(shí)2、患者能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理計(jì)劃1、評(píng)估患者的需要及缺乏哪能自我護(hù)理方面的知識(shí)。2、根據(jù)患者的了解程度向患者講解相關(guān)疾病的知識(shí)。3、發(fā)放宣傳小手冊(cè)。20/12患者能夠復(fù)述部分自我護(hù)理的知識(shí)并能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理八、腸梗阻的預(yù)防：八、腸梗阻的預(yù)防：v依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防，依據(jù)腸梗阻

12、發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防，可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。v對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因?qū)加懈贡陴薜牟∪?，?yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。嵌頓、絞窄造成腸梗阻。v加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和治療腸蛔病。防和治療腸蛔病。v腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應(yīng)很好的胃腸減壓，腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應(yīng)很好的胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。v早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。v腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。九、健康教育九、健康教育1、注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃、注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃不潔食品。不潔食品。2、便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法、便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、保持大便少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食，