肺康復(fù)醫(yī)學(xué)課件

1、肺 康 復(fù)我 們 在 行 動(dòng)1 一探討內(nèi)容1肺康復(fù)簡(jiǎn)介及概念肺康復(fù)簡(jiǎn)介及概念 2肺康復(fù)組織架構(gòu)肺康復(fù)組織架構(gòu)3肺康復(fù)的干預(yù)措施肺康復(fù)的干預(yù)措施4胸部物理療法措施胸部物理療法措施2 一肺康復(fù)簡(jiǎn)介 1974年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）首次提出肺康復(fù)定義 1997年，美國(guó)ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南 2007年，美國(guó)ACCP/ACCVP更新了肺康復(fù)指南一3肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用.一 肺康復(fù) (Pul

2、monary Rehabilitation)4一二 肺 康 復(fù) 主 要 目 標(biāo)消除疾病遺留的功能障礙和心理影響開展呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉，挖掘呼吸功能潛力教育患者如何爭(zhēng)取日常生活中的最大活動(dòng)量增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。0203040501緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥5肺 康 復(fù) 適 應(yīng) 癥三 【 慢性肺疾病慢性肺疾病】主要是主要是COPD導(dǎo)致導(dǎo)致 活動(dòng)時(shí)呼吸急促社會(huì)活動(dòng)受限輕微的體力或非劇烈運(yùn)動(dòng)受限室內(nèi)或室外的一般活動(dòng)受限日常生活能力受限因疾病導(dǎo)致的心理學(xué)障礙獨(dú)立性喪失【 非慢性肺疾病非慢性肺疾病】哮喘、胸壁疾病、囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后肺纖維化肺

3、癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病圍手術(shù)期患者（如胸部，上腹部手術(shù)）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前2007年指南強(qiáng)調(diào)：肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，如果病例選擇恰當(dāng)且康復(fù)治療目標(biāo)符合實(shí)際，則晚期患者也可獲益6肺 康 復(fù) 適 應(yīng) 癥四 whowho02慢性肺部疾病患者呼吸機(jī)依賴患者圍手術(shù)期高危患者ICU哪些病人可以予以肺康復(fù)治療？0301危重癥患者047 一肺康復(fù)組織架構(gòu)誰(shuí)執(zhí)行？誰(shuí)執(zhí)行？二8 一指南要求肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)醫(yī)師呼吸治療師專業(yè)護(hù)士物理治療師專業(yè)技師營(yíng)養(yǎng)治療心理治療師其他孟申. 從肺康復(fù)指南的更新看肺康復(fù)研究的發(fā)展. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33(3):216-21

4、89 肺 康 復(fù) 目 前 現(xiàn) 狀呼吸治療師10 一肺康復(fù)執(zhí)行中的困擾 肺康復(fù) 胸部物理療法11 一肺康復(fù) 胸部物理療法 肺康復(fù)是一個(gè)鍛煉與教育的計(jì)劃，主要針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者提高呼吸效率，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，加強(qiáng)呼吸肌和移除呼吸系統(tǒng)分泌物的一系列治療三12 一 肺 康 復(fù) 指 南 指 導(dǎo)指南指南運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練氧療和機(jī)械通氣營(yíng)養(yǎng)治療心理行為干預(yù) 健康相關(guān)生命質(zhì)量13 一 肺 康 復(fù) - - -運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2007年的指南將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為“COPD患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級(jí)別為1A級(jí)”證據(jù)來(lái)源于15個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，病例數(shù)達(dá)到1225例，進(jìn)一步支持并強(qiáng)化了下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是

5、肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容的觀點(diǎn)14 一 肺 康 復(fù) - - -運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練15 一 肺 康 復(fù) - - -運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練16 一 肺 康 復(fù) - - -運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn) 動(dòng) 頻 率 ：每 周 3 - 5 次 每 次 1 5 3 0 分 鐘 訓(xùn) 練 強(qiáng) 度 ： 高 強(qiáng) 度 比 低 強(qiáng) 度 產(chǎn) 生 更 大 的 生 理 獲 益 用 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 的 “ 呼 吸 困 難 程 度 ” 作 為 決 定 運(yùn) 動(dòng) 強(qiáng) 度 的 替 代 指 標(biāo)極 量 或 次 極 量 運(yùn) 動(dòng) 平 板 ( B r u c e 或 改 良 的 B r u c e 方 案 ) 評(píng) 定 心

6、肺 運(yùn) 動(dòng) 功 能 ， 低強(qiáng) 度 ： 達(dá) 到 最 大 耗 氧 量 2 0 - 4 0 的 運(yùn) 動(dòng) 量 ； 高 強(qiáng) 度 ： 6 0 一 8 0 的 運(yùn) 動(dòng)量 為循 序 漸 進(jìn) , 持 續(xù)監(jiān) 測(cè) ： 血 氧 飽 和 飽 和 度 、 心 電 圖 17 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練膈肌收縮膈肌收縮肋間外肌收縮肋間外肌收縮胸腔縱徑增大胸腔縱徑增大胸腔橫徑增大胸腔橫徑增大胸廓擴(kuò)大胸廓擴(kuò)大胸腔容量胸腔容量?jī)?nèi)向性氣流內(nèi)向性氣流肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓 大氣壓大氣壓吸氣吸氣平靜呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程18 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練目的1恢復(fù)膈肌至較正常的位置和功能控制呼吸頻率和呼吸方式以減少氣體陷閉2減少呼吸功，增

7、加呼吸肌的工作效率34減輕患者呼吸困難和焦慮19 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練 1 前傾位前傾位腹式呼吸訓(xùn)練腹式呼吸訓(xùn)練2 控制性深呼吸訓(xùn)練控制性深呼吸訓(xùn)練34縮唇呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練20 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練 前傾位前傾位坐位時(shí)保持軀干往前傾斜20 45，增加膈肌活動(dòng)度及吸氣效率為保持平衡患者可用上肢支撐于自已的膝蓋或桌上，立位或散步時(shí)也可采用前傾位，用手杖或扶車支撐，固定胸腔上部，達(dá)到放松，并降低呼吸功。21 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練 前傾位前傾位嚴(yán)重COPD患者因膈肌無(wú)力，在吸氣時(shí)膈肌被動(dòng)上升，腹壁反而向內(nèi)陷，前傾位使膈肌功能的部分恢復(fù)，吸氣跨膈壓增大

8、22 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練取臥位或半臥位，左、右手分別放上腹部和前胸部腹式呼吸訓(xùn)練01020304放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣，吸氣時(shí)有意盡力應(yīng)用膈肌達(dá)上腹最大膨隆呼吸期間保持胸廓最小活動(dòng)度經(jīng)唇慢呼氣，呼氣時(shí)盡力收縮腹肌，23 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練增加膈肌的收縮能力和收縮效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸腹式呼吸訓(xùn)練目的腹式呼吸訓(xùn)練目的嚴(yán)重COPD患者，膈肌受過(guò)度膨脹肺的擠壓而下降，膈面變平坦，活動(dòng)度減弱，膈肌收縮的效率降低患者的呼吸運(yùn)動(dòng)被迫由肋間肌和輔助呼吸肌（斜角肌、胸鎖乳突肌等）來(lái)負(fù)擔(dān)，變成胸式呼吸。因?yàn)樾乩臄U(kuò)張度小，輔助呼吸肌又容易疲勞24

9、 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練控制性深呼吸控制性深呼吸訓(xùn)練控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸。呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，克服患者的淺快呼吸，使原來(lái)閉合的基底部氣道開放，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間消除肺內(nèi)氣體陷閉，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。訓(xùn)練有意識(shí)地控制吸氣、呼氣時(shí)間的長(zhǎng)短，在吸氣末停頓13秒再行呼吸。25 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練慢而深的呼吸減少阻力功和無(wú)效腔通氣較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間氣體在肺內(nèi)的勻稱分布改善通氣/血流灌注的比的比深呼吸閉合的基底部氣道開放26 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練 縮唇呼吸縮唇呼吸患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣然后

10、通過(guò)縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣45秒，縮唇大小以患者舒適，呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮?？s唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出。 27 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練 縮唇呼吸縮唇呼吸28 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練器呼吸訓(xùn)練器吸氣阻力訓(xùn)練器吸氣阻力訓(xùn)練器29 三 肺 康 復(fù) - - -氧療和機(jī)械通氣 氧氧 療療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的患者，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間應(yīng)采用氧療(指南推薦級(jí)別1C級(jí))；運(yùn)動(dòng)未誘發(fā)低氧血癥的患者，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間采用氧療可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐力(指南推薦級(jí)別2C級(jí))。12

11、30 三 肺 康 復(fù) - - -氧療和機(jī)械通氣 機(jī)械通氣機(jī)械通氣運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，包括持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)、壓力支持和比例輔助通氣運(yùn)動(dòng)期間使用夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。122007年指南中將無(wú)創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療，推薦級(jí)別2B級(jí)。31 三 肺 康 復(fù) - - -氧療和機(jī)械通氣 -有效刺激呼吸肌功能?防止呼吸肌疲勞加重?保證夜間睡眠和呼吸支持?循序漸進(jìn) -監(jiān)測(cè)生命體征變化 -訓(xùn)練后保證患者的休息呼吸治療師指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練呼吸治療師指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練32 四 肺 康 復(fù) - - -營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療12早期腸內(nèi)喂養(yǎng)盡量減少深靜脈營(yíng)養(yǎng)33 五 肺 康 復(fù) - -

12、-教育心理行為干預(yù)1教育干預(yù)：是患者積極參與肺康復(fù)和堅(jiān)持健康行為的保證，也是完成肺康復(fù)的保證2心理行為干預(yù)：COPD患者和危重患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮34 六 肺 康 復(fù) - - -健康相關(guān)生命質(zhì)量指南對(duì)肺康復(fù)改善COPD患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的推薦級(jí)別為lA級(jí)美國(guó)2個(gè)大樣本的觀察性研究結(jié)果(分別納入樣本522例和1218例)均顯示，患者在綜合肺康復(fù)后的運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難和健康相關(guān)生命質(zhì)量均得到改善，觀察2年后，雖然改善的幅度逐漸減小，但仍有改善35 一胸部物理療法四 胸部物理治療胸部物理治療（chest physical therapy CPTCPT）是通過(guò)在胸部的綜合護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用及指導(dǎo)患者的

13、自身呼吸訓(xùn)練，以改善呼吸功能的治療措施。 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療體位引流、叩擊法、搖振法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉36 一胸部物理療法四控制性呼吸技術(shù)控制性呼吸技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)縮唇呼吸縮唇呼吸前傾位前傾位控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸腹式呼吸體位引流體位引流咳嗽訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練胸部扣拍胸部扣拍振動(dòng)振動(dòng)用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù)胸部物理療法胸部物理療法37 一體位引流氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 體位引流體位引流病變部位在上，引流支氣管開口在下，利用重力原理下引流痰液體位傾斜度為1045 維持姿勢(shì)3 15分鐘，總治療時(shí)間不應(yīng)大于3040分鐘 頻率：4 6小時(shí)一次 體位引

14、流期間適當(dāng)提高氧濃度 38 一體位引流氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - -39 二扣拍、振扣拍、振動(dòng)動(dòng)、搖動(dòng)搖動(dòng) 氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)-扣拍扣拍振動(dòng)振動(dòng)是用雙手掌交叉重疊（類似心肺復(fù)蘇時(shí)）在引流區(qū)帶間歇施壓，振動(dòng)頻率1015次秒人員培訓(xùn)1.必須人人培訓(xùn)過(guò)關(guān)2 錄制相關(guān)操作視屏，供學(xué)習(xí)參考搖動(dòng)搖動(dòng)是晃動(dòng)患者軀體， 頻率2次/秒，用于松解氣道分泌物，療效可疑很少采用是將手掌微曲或用機(jī)械扣拍器在吸氣或呼氣時(shí)叩擊患者胸壁，頻率約35次/分鐘，一般認(rèn)為叩拍力可通過(guò)胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解40 三咳嗽訓(xùn)練氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 咳嗽訓(xùn)練咳嗽

15、訓(xùn)練患者坐或立位，上身可略傾斜，緩慢深吸氣，屏氣幾秒，然后張口連咳三聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌腹壁內(nèi)縮，或用手按壓上腹部幫助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作，連做23次后需休息或正常呼吸幾分鐘再重新開始對(duì)咳嗽無(wú)力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時(shí)加壓41 四用力呼氣技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù)由12次用力呼氣組成，呼氣由中肺容量開始持續(xù)到低肺容量（用力呼氣時(shí)不關(guān)閉聲門，應(yīng)出聲或發(fā)出哈-哈聲），接著咳痰或進(jìn)行有效咳漱，隨后放松呼吸一些時(shí)間再重新開始呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來(lái)輔助用力呼氣。

16、用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐,男性，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，再發(fā)伴氣促10天”2015.9.2住入我院呼吸科治療，9月18日21：30呼吸困難，血氧飽和度下降轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，入科查體溫：39.5，脈搏：128次/分，呼吸：48次/分，血壓：162/74mmHg，Sp02 78%，神志昏迷，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，評(píng)分E4V1M5=10分，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為代謝性酸中毒，二氧化碳潴留，診斷：1、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 2、慢性肺源性心臟病 3、高血壓病3級(jí)，極高危組 4、陳舊性腦梗。治療經(jīng)過(guò)： 入科留置經(jīng)口氣管插

17、管，呼吸機(jī)輔助呼吸并與抗生素、平喘、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。 9月25日病情逐步穩(wěn)定，體溫、血象正常，心率、血壓控制良好，神志清楚，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 呼吸機(jī)不能脫離呼吸機(jī)不能脫離-呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴42 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴肺康復(fù)過(guò)程：肺康復(fù)過(guò)程：1、康復(fù)治療前醫(yī)護(hù)一起的評(píng)價(jià)： 了解病史 體格檢查 胸部X線檢查 血?dú)夥治?心電圖432、制定康復(fù)方案： 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療： 營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診調(diào)整治療方案 插鼻腸管，減少誤吸 加強(qiáng)肢體鍛煉： 康復(fù)科理療師會(huì)診 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴44呼吸肌訓(xùn)練吸氣肌訓(xùn)練（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纖維，促進(jìn)四肢灌注，減少乳酸水平，緩解呼吸急促，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力縮短機(jī)械通氣時(shí)間1.7天，增加28天撤機(jī)成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2011;15:R84 呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴45呼吸肌訓(xùn)練呼吸機(jī)模式的調(diào)整，選擇