肺康復(fù)醫(yī)學課件

1、肺 康 復(fù)我 們 在 行 動1 一探討內(nèi)容1肺康復(fù)簡介及概念肺康復(fù)簡介及概念 2肺康復(fù)組織架構(gòu)肺康復(fù)組織架構(gòu)3肺康復(fù)的干預(yù)措施肺康復(fù)的干預(yù)措施4胸部物理療法措施胸部物理療法措施2 一肺康復(fù)簡介 1974年，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）首次提出肺康復(fù)定義 1997年，美國ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學指南 2007年，美國ACCP/ACCVP更新了肺康復(fù)指南一3肺康復(fù)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預(yù)措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費用.一 肺康復(fù) (Pul

2、monary Rehabilitation)4一二 肺 康 復(fù) 主 要 目 標消除疾病遺留的功能障礙和心理影響開展呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力教育患者如何爭取日常生活中的最大活動量增加日常生活自理能力，減少住院風險。0203040501緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥5肺 康 復(fù) 適 應(yīng) 癥三 【 慢性肺疾病慢性肺疾病】主要是主要是COPD導致導致 活動時呼吸急促社會活動受限輕微的體力或非劇烈運動受限室內(nèi)或室外的一般活動受限日常生活能力受限因疾病導致的心理學障礙獨立性喪失【 非慢性肺疾病非慢性肺疾病】哮喘、胸壁疾病、囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后肺纖維化肺

3、癌、選擇性神經(jīng)肌肉疾病圍手術(shù)期患者（如胸部，上腹部手術(shù)）脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后、肺減容手術(shù)前2007年指南強調(diào)：肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，如果病例選擇恰當且康復(fù)治療目標符合實際，則晚期患者也可獲益6肺 康 復(fù) 適 應(yīng) 癥四 whowho02慢性肺部疾病患者呼吸機依賴患者圍手術(shù)期高?；颊逫CU哪些病人可以予以肺康復(fù)治療？0301危重癥患者047 一肺康復(fù)組織架構(gòu)誰執(zhí)行？誰執(zhí)行？二8 一指南要求肺康復(fù)團隊專業(yè)醫(yī)師呼吸治療師專業(yè)護士物理治療師專業(yè)技師營養(yǎng)治療心理治療師其他孟申. 從肺康復(fù)指南的更新看肺康復(fù)研究的發(fā)展. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33(3):216-21

4、89 肺 康 復(fù) 目 前 現(xiàn) 狀呼吸治療師10 一肺康復(fù)執(zhí)行中的困擾 肺康復(fù) 胸部物理療法11 一肺康復(fù) 胸部物理療法 肺康復(fù)是一個鍛煉與教育的計劃，主要針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者提高呼吸效率，促進肺部擴張，加強呼吸肌和移除呼吸系統(tǒng)分泌物的一系列治療三12 一 肺 康 復(fù) 指 南 指 導指南指南運動訓練呼吸肌訓練氧療和機械通氣營養(yǎng)治療心理行為干預(yù) 健康相關(guān)生命質(zhì)量13 一 肺 康 復(fù) - - -運動訓練下肢運動訓練下肢運動訓練2007年的指南將下肢運動訓練作為“COPD患者肺康復(fù)的強制性內(nèi)容，推薦級別為1A級”證據(jù)來源于15個隨機對照研究，病例數(shù)達到1225例，進一步支持并強化了下肢運動訓練是

5、肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容的觀點14 一 肺 康 復(fù) - - -運動訓練 下肢運動訓練下肢運動訓練15 一 肺 康 復(fù) - - -運動訓練上肢運動訓練上肢運動訓練16 一 肺 康 復(fù) - - -運動訓練 運動訓練運動訓練 運 動 頻 率 ：每 周 3 - 5 次 每 次 1 5 3 0 分 鐘 訓 練 強 度 ： 高 強 度 比 低 強 度 產(chǎn) 生 更 大 的 生 理 獲 益 用 運 動 時 的 “ 呼 吸 困 難 程 度 ” 作 為 決 定 運 動 強 度 的 替 代 指 標極 量 或 次 極 量 運 動 平 板 ( B r u c e 或 改 良 的 B r u c e 方 案 ) 評 定 心

6、肺 運 動 功 能 ， 低強 度 ： 達 到 最 大 耗 氧 量 2 0 - 4 0 的 運 動 量 ； 高 強 度 ： 6 0 一 8 0 的 運 動量 為循 序 漸 進 , 持 續(xù)監(jiān) 測 ： 血 氧 飽 和 飽 和 度 、 心 電 圖 17 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練膈肌收縮膈肌收縮肋間外肌收縮肋間外肌收縮胸腔縱徑增大胸腔縱徑增大胸腔橫徑增大胸腔橫徑增大胸廓擴大胸廓擴大胸腔容量胸腔容量內(nèi)向性氣流內(nèi)向性氣流肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓 大氣壓大氣壓吸氣吸氣平靜呼吸運動過程18 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練目的1恢復(fù)膈肌至較正常的位置和功能控制呼吸頻率和呼吸方式以減少氣體陷閉2減少呼吸功，增

7、加呼吸肌的工作效率34減輕患者呼吸困難和焦慮19 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練 1 前傾位前傾位腹式呼吸訓練腹式呼吸訓練2 控制性深呼吸訓練控制性深呼吸訓練34縮唇呼吸訓練縮唇呼吸訓練20 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練 前傾位前傾位坐位時保持軀干往前傾斜20 45，增加膈肌活動度及吸氣效率為保持平衡患者可用上肢支撐于自已的膝蓋或桌上，立位或散步時也可采用前傾位，用手杖或扶車支撐，固定胸腔上部，達到放松，并降低呼吸功。21 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練 前傾位前傾位嚴重COPD患者因膈肌無力，在吸氣時膈肌被動上升，腹壁反而向內(nèi)陷，前傾位使膈肌功能的部分恢復(fù)，吸氣跨膈壓增大

8、22 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練取臥位或半臥位，左、右手分別放上腹部和前胸部腹式呼吸訓練01020304放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣，吸氣時有意盡力應(yīng)用膈肌達上腹最大膨隆呼吸期間保持胸廓最小活動度經(jīng)唇慢呼氣，呼氣時盡力收縮腹肌，23 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練增加膈肌的收縮能力和收縮效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸腹式呼吸訓練目的腹式呼吸訓練目的嚴重COPD患者，膈肌受過度膨脹肺的擠壓而下降，膈面變平坦，活動度減弱，膈肌收縮的效率降低患者的呼吸運動被迫由肋間肌和輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突肌等）來負擔，變成胸式呼吸。因為胸廓的擴張度小，輔助呼吸肌又容易疲勞24

9、 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練控制性深呼吸控制性深呼吸訓練控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識地進行慢而深的呼吸。呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，克服患者的淺快呼吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時間消除肺內(nèi)氣體陷閉，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。訓練有意識地控制吸氣、呼氣時間的長短，在吸氣末停頓13秒再行呼吸。25 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練慢而深的呼吸減少阻力功和無效腔通氣較長的吸氣時間氣體在肺內(nèi)的勻稱分布改善通氣/血流灌注的比的比深呼吸閉合的基底部氣道開放26 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練 縮唇呼吸縮唇呼吸患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣然后

10、通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣45秒，縮唇大小以患者舒適，呼氣時可伴有或不伴有腹肌收縮。縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出。 27 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練 縮唇呼吸縮唇呼吸28 二 肺 康 復(fù) - - -呼吸肌訓練 呼吸訓練器呼吸訓練器吸氣阻力訓練器吸氣阻力訓練器29 三 肺 康 復(fù) - - -氧療和機械通氣 氧氧 療療運動誘發(fā)嚴重低氧血癥的患者，在康復(fù)運動訓練期間應(yīng)采用氧療(指南推薦級別1C級)；運動未誘發(fā)低氧血癥的患者，在高強度運動訓練期間采用氧療可進一步改善運動耐力(指南推薦級別2C級)。12

11、30 三 肺 康 復(fù) - - -氧療和機械通氣 機械通氣機械通氣運動中進行無創(chuàng)正壓通氣，包括持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù)、壓力支持和比例輔助通氣運動期間使用夜間無創(chuàng)正壓通氣治療。122007年指南中將無創(chuàng)通氣作為嚴重COPD患者運動訓練的輔助治療，推薦級別2B級。31 三 肺 康 復(fù) - - -氧療和機械通氣 -有效刺激呼吸肌功能?防止呼吸肌疲勞加重?保證夜間睡眠和呼吸支持?循序漸進 -監(jiān)測生命體征變化 -訓練后保證患者的休息呼吸治療師指導下呼吸功能訓練呼吸治療師指導下呼吸功能訓練32 四 肺 康 復(fù) - - -營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療12早期腸內(nèi)喂養(yǎng)盡量減少深靜脈營養(yǎng)33 五 肺 康 復(fù) - -

12、-教育心理行為干預(yù)1教育干預(yù)：是患者積極參與肺康復(fù)和堅持健康行為的保證，也是完成肺康復(fù)的保證2心理行為干預(yù)：COPD患者和危重患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮34 六 肺 康 復(fù) - - -健康相關(guān)生命質(zhì)量指南對肺康復(fù)改善COPD患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的推薦級別為lA級美國2個大樣本的觀察性研究結(jié)果(分別納入樣本522例和1218例)均顯示，患者在綜合肺康復(fù)后的運動耐力、呼吸困難和健康相關(guān)生命質(zhì)量均得到改善，觀察2年后，雖然改善的幅度逐漸減小，但仍有改善35 一胸部物理療法四 胸部物理治療胸部物理治療（chest physical therapy CPTCPT）是通過在胸部的綜合護理技術(shù)的應(yīng)用及指導患者的

13、自身呼吸訓練，以改善呼吸功能的治療措施。 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療體位引流、叩擊法、搖振法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉36 一胸部物理療法四控制性呼吸技術(shù)控制性呼吸技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)縮唇呼吸縮唇呼吸前傾位前傾位控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸腹式呼吸體位引流體位引流咳嗽訓練咳嗽訓練胸部扣拍胸部扣拍振動振動用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù)胸部物理療法胸部物理療法37 一體位引流氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 體位引流體位引流病變部位在上，引流支氣管開口在下，利用重力原理下引流痰液體位傾斜度為1045 維持姿勢3 15分鐘，總治療時間不應(yīng)大于3040分鐘 頻率：4 6小時一次 體位引

14、流期間適當提高氧濃度 38 一體位引流氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - -39 二扣拍、振扣拍、振動動、搖動搖動 氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)-扣拍扣拍振動振動是用雙手掌交叉重疊（類似心肺復(fù)蘇時）在引流區(qū)帶間歇施壓，振動頻率1015次秒人員培訓1.必須人人培訓過關(guān)2 錄制相關(guān)操作視屏，供學習參考搖動搖動是晃動患者軀體， 頻率2次/秒，用于松解氣道分泌物，療效可疑很少采用是將手掌微曲或用機械扣拍器在吸氣或呼氣時叩擊患者胸壁，頻率約35次/分鐘，一般認為叩拍力可通過胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解40 三咳嗽訓練氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 咳嗽訓練咳嗽

15、訓練患者坐或立位，上身可略傾斜，緩慢深吸氣，屏氣幾秒，然后張口連咳三聲，咳嗽時收縮腹肌腹壁內(nèi)縮，或用手按壓上腹部幫助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復(fù)以上動作，連做23次后需休息或正常呼吸幾分鐘再重新開始對咳嗽無力的患者，應(yīng)給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時加壓41 四用力呼氣技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)氣道分泌物廓清技術(shù)- - - 用力呼氣技術(shù)用力呼氣技術(shù)由12次用力呼氣組成，呼氣由中肺容量開始持續(xù)到低肺容量（用力呼氣時不關(guān)閉聲門，應(yīng)出聲或發(fā)出哈-哈聲），接著咳痰或進行有效咳漱，隨后放松呼吸一些時間再重新開始呼氣時患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣。

16、用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐,男性，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，再發(fā)伴氣促10天”2015.9.2住入我院呼吸科治療，9月18日21：30呼吸困難，血氧飽和度下降轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科，入科查體溫：39.5，脈搏：128次/分，呼吸：48次/分，血壓：162/74mmHg，Sp02 78%，神志昏迷，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應(yīng)遲鈍，評分E4V1M5=10分，血氣分析結(jié)果為代謝性酸中毒，二氧化碳潴留，診斷：1、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 2、慢性肺源性心臟病 3、高血壓病3級，極高危組 4、陳舊性腦梗。治療經(jīng)過： 入科留置經(jīng)口氣管插

17、管，呼吸機輔助呼吸并與抗生素、平喘、護胃、營養(yǎng)支持等對癥治療。 9月25日病情逐步穩(wěn)定，體溫、血象正常，心率、血壓控制良好，神志清楚，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 呼吸機不能脫離呼吸機不能脫離-呼吸機依賴呼吸機依賴42 呼吸機依賴呼吸機依賴肺康復(fù)過程：肺康復(fù)過程：1、康復(fù)治療前醫(yī)護一起的評價： 了解病史 體格檢查 胸部X線檢查 血氣分析 心電圖432、制定康復(fù)方案： 加強營養(yǎng)治療： 營養(yǎng)師會診調(diào)整治療方案 插鼻腸管，減少誤吸 加強肢體鍛煉： 康復(fù)科理療師會診 呼吸機依賴呼吸機依賴44呼吸肌訓練吸氣肌訓練（IMT）可以增加蛋白合成，增加肌纖維，促進四肢灌注，減少乳酸水平，緩解呼吸急促，促進運動能力縮短機械通氣時間1.7天，增加28天撤機成功率 1、J Physiother.2011;57(4):213-21 2、J Physiother.2010;56:171e7 4. 3、Crit Care 2011;15:R84 呼吸機依賴呼吸機依賴45呼吸肌訓練呼吸機模式的調(diào)整，選擇