跟骨骨折已修改

1、四川省骨科醫(yī)院住 院 志 醫(yī)保號 足踝科 住院號 1006553 姓名：高世君 單位及職業(yè)：無，農(nóng)民 性別： 男 家庭住址：四川省仁壽縣高家鎮(zhèn)石壽村9組 年齡：45歲 入院日期：2010-7-24 民族：漢族 記錄日期：2010-7-24 籍貫：四川省仁壽縣 病史敘述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：基本可靠 主 訴： 右足疼痛、腫脹、活動困難1天。 現(xiàn)病史：1天前從約3米高處貨車上墜落后右足著地，當(dāng)時即感右足劇痛不能站立、腫脹、活動困難。無頭暈、昏迷、意識障礙等。無麻木、放射痛，右足無皮膚破潰。被工友送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍X線片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，靜滴抗生素及七葉皂苷等治療，患者

2、病情平穩(wěn)，為進一步治療于今日轉(zhuǎn)我院就治，經(jīng)急診科檢查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自發(fā)病以來，患者神清，精神好，飲食及睡眠正常，大、小便正常。 四川省骨科醫(yī)院住 院 志 足踝科 住院號 1006553 既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。 個人史：生于原籍，無疫源地久居史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。煙酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及兒子身體健康。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。 體 格 檢 查 體溫 36.4，脈搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 110/ 70 （mmHg） 一般情況：體位 自主 神志

3、清楚 面容 自然 發(fā)育 良好 營養(yǎng) 中等 體型 正力型 皮膚粘膜：顏色 正常 皮疹 無 出血點及瘀斑 無 肝掌 無 蜘蛛痣 無 其他 無 淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 頭部：眼： 角膜 透明 鞏膜 無黃染 瞳孔 等大等圓 對光反射 對稱，靈敏 耳： 耳廓 無畸形 外耳道 通暢 聽力 粗測正常 乳突壓痛 無 鼻： 鼻中隔 居中 分泌物 無 口腔： 粘膜紅潤，無異常分泌物 咽： 不紅，雙側(cè)扁桃體無 四川省骨科醫(yī)院住 院 志 足踝科 住院號1006553 頸部：頸靜脈 無怒張 頸動脈 無異常搏動 肝頸靜脈回流征 陰性 氣管 居中 甲狀腺 無腫大 頸抵抗 陰性 胸部：胸廓： 無畸形 肺：呼吸運

4、動 規(guī)律 語顫 對稱 皮下捻發(fā)音 未聞及 叩診 清音，對稱 肺肝界 右鎖骨中線第肋間 羅音 未聞及 胸膜摩擦音 未聞及 心：心前區(qū)隆起 未見 心界 不大 右（厘米） 肋 間 右（厘米） 心尖搏動 無彌散 震顫 未觸及 2 2.5 心率 80 次/分 2.5 4 心律 規(guī)整 雜音 未聞及 3 5.5 心包摩擦音 未聞及 7. 周圍血管征 陰性 MCL至正中線距離= 8 厘米 腹部： 外形 正常 腹式呼吸 存在 胃腸蠕動波 未見 腹壁靜脈 無曲張 肌緊張 無 壓痛（部位、程度） 無 反跳痛 無 包塊 未觸及 移動性濁音 陰性 肝（膽） 肋下、劍下未及，Murphys sign（-），無叩痛 脾 未

5、及，無叩痛 腎 雙側(cè)未及，無叩痛 血管雜音 陰性 腸鳴音 4次/分 外陰及肛門：未查 脊柱四肢：脊柱后可見手術(shù)切口瘢痕，無壓痛、叩痛，可見輕度側(cè)彎。四肢未見杵狀指趾。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，雙側(cè)對稱，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射雙側(cè)正常引出，膝腱反射雙側(cè)正常引出，跟腱反射未做。Babinskis sign（-），Hoffmann sign（-）。 四川省骨科醫(yī)院住 院 志 足踝科 住院號1006553 專 科 情 況（重點查體） 神清語明，診察合作，被動體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部

6、壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。 輔 助 檢 查 X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。 CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明確骨折征象。 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 病名診斷：骨折 跟骨骨折（右側(cè)，Sanders2a型） 證候診斷：骨斷筋傷，血瘀氣滯 上級醫(yī)師： 病史書寫者： 日期 ： 日期 ： 病 歷 記 錄姓名 高世君 （第 1 頁） 住院號 1006553 2010-7-24

7、 首 次 病 程 記 錄 患者高世君，男，45歲，主因“右足疼痛、腫脹、活動困難1天”于今日由急診以“右跟骨骨折”收入院。 病歷特點： 1、中年男性，急性病程。 2、墜落傷致足疼痛、腫脹、活動困難1天。 3、查體：神清語明，診察合作，被動體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。 4、輔助檢查：X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)

8、間隙未見狹窄。 CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明確骨折征象。 5、既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 患者中年男性，高處墜落致骨折，骨斷傷筋，筋脈受損，血溢脈外，積而成瘀，阻滯氣機，不通則痛，形傷腫，氣傷痛，故傷處腫痛，弦脈主痛證。骨為干，筋為綱，骨斷筋傷，筋不束骨，骨失去杠桿支撐作用，故傷處活動障礙。綜上，此病位在骨，可辯證為骨斷筋傷，血瘀氣滯。 中醫(yī)診斷：病名診斷：骨折 證候診斷：骨斷筋傷，血瘀氣滯 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、中年男性，高處墜落傷。 2、查體：右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，足跟增寬，足跟部未見

9、內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。 3、影像學(xué)檢查：X片及CT：跟骨骨折 西醫(yī)診斷：跟骨骨折（右側(cè)，Sander2a型） 病 歷 記 錄姓名 高世君 （第 2 頁） 住院號 1006553鑒別診斷： 1、病理性骨折：為腫瘤或其轉(zhuǎn)移侵犯骨質(zhì)所致，輕微外力即致傷，有全身癥狀，X線片可見骨質(zhì)破壞，與本患者不符，可排除該診斷。 2、軟組織損傷：有外傷史，患處腫脹疼痛，活動受限，但X線片無骨折征象，對癥治療，數(shù)日后可好轉(zhuǎn)，與本患者癥狀不符，可除外此診斷。 治療計劃 1、完善各項術(shù)前化驗、檢查，如血常規(guī)、出凝血等檢查。 2、患肢制動，抬高，冰敷，皮膚腫脹消退后行“骨折切開

10、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。 2010-7-25 張宇主治醫(yī)師查房記錄 患者一般情況可，訴右足部疼痛，查體：右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。影像學(xué)檢查顯示：跟骨骨折，Sander分型為2a。張宇主治醫(yī)師查房：同意入院診斷及辯證。目前足部腫脹，行冰敷、抬高患肢、傷肢鋼托固定，內(nèi)服中藥活血化瘀，消腫止痛。完善檢查，待皮紋出現(xiàn)，腫脹好轉(zhuǎn)，可行手術(shù)治療。 2010-7-26 巫宗德科主任查房記錄 患者訴右足疼痛較前減輕，查體：神清，一般情況

11、可，右足仍腫脹，足跟處皮下瘀血明顯，無張力性水泡形成。X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)。CT：右跟骨骨折，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。巫宗德科主任查房：患者診斷明確，辯證準(zhǔn)確。按照骨折三期辯證施治，早期活血化瘀，消腫止痛。同時抬高患肢，配合冰敷促進消腫?；颊吖钦蹫殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，折塊移位大且關(guān)節(jié)面壓縮，有手術(shù)指征。待腫脹消退后擇期手術(shù)，因骨折為Sander2a型，手術(shù)方式可考慮采取有限切開、經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)面壓縮不嚴(yán)重，術(shù)中不考慮植骨。遵醫(yī)囑執(zhí)行。 2010-7-27 患者訴右足略疼痛，無其余不適。查體：各項生命體征平穩(wěn)，精神好，右足部腫脹有病 歷 記 錄姓名 高世君 （第 3 頁） 住院號 10

12、06553所消退，皮膚完整，足跟處皮下淤血明顯，無張力性水泡形成。入院各項實驗室檢查，無絕對手術(shù)禁忌，待消腫后手術(shù)治療。 2010-7-29 術(shù) 前 小 結(jié) 患者高世君，男，45歲，主因“右足疼痛腫脹活動困難1天?！庇诩痹\以“右足跟骨骨折”收入院。查體：神清語明，診察合作，被動體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。輔助檢查：X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，

13、未見骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明確骨折征象。中醫(yī)診斷：病名診斷：骨折，證候診斷：骨斷筋傷，血瘀氣滯。西醫(yī)診斷：跟骨骨折（右側(cè)，Sander2a型）。入院后完善檢查，活血化瘀，消腫止痛治療，現(xiàn)腫脹消退，擬定于明日在麻醉下行手術(shù)治療，術(shù)式為有限切開、經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中不考慮植骨。 2010-7-29 術(shù) 前 討 論 地點：骨科醫(yī)生辦公室 參加人員：全體醫(yī)師 劉枝城醫(yī)師匯報病歷：患者男性，45歲，因“右足疼痛腫脹活動困難1天”于7月24日入院，查體：神清語明，診察合作，

14、被動體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。輔助檢查：X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明確骨折征象。中醫(yī)診斷：病名診斷：骨折，證候診斷：骨斷筋傷，血瘀氣滯。西醫(yī)診斷：跟骨骨折（右側(cè)，Sander2a型）。入

15、院后完善檢查，活血化瘀，消腫病 歷 記 錄姓名 高世君 （第 4 頁） 住院號 1006553止痛治療，現(xiàn)腫脹消退，準(zhǔn)備擇期手術(shù)?，F(xiàn)就下一步治療方案提請全科討論，制定手術(shù)方案。張宇主治醫(yī)師意見：患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)半壓縮，陷于跟骨體內(nèi)，跟骨內(nèi)翻5°，Böhler角為0°，Sander分型為2a，具有手術(shù)指征，手術(shù)方案目前常用有兩種：一種是跟骨外側(cè)“L”型擴大切口進入，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定物選用跟骨鋼板；一種是外踝下方橫行切口進入，行有限切開經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定選用5枚螺釘固定。Weber等人2008年在JBJS上反表了一篇比較外側(cè)擴大入

16、路鋼板固定與有限切開經(jīng)皮固定治療跟骨骨折Sander2和Sander3型的回顧性研究，結(jié)論有限切開經(jīng)皮螺釘固定強度與鋼板相近，而手術(shù)時間短，切口并發(fā)癥小。所以，該患者可考慮采用有限切開經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，因為Sander2型，關(guān)節(jié)面壓縮不會太嚴(yán)重，術(shù)中不考慮植骨?，F(xiàn)患者入院各項檢查無手術(shù)禁忌癥，局部軟組織條件也滿足手術(shù)要求，可進行手術(shù)。 巫宗德主任意見：根據(jù)患者受傷史、體征及輔助檢查所見，診斷及辯證明確，手術(shù)指征明確同意上述手術(shù)方案，可考慮采取有限切開經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前要準(zhǔn)備5.5mm全螺紋空心釘，4.0mm半螺紋空心釘，3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。積極術(shù)前準(zhǔn)備，及時向患者及家屬交待病情后

17、，明日可安排手術(shù)。 科室其他醫(yī)師意見：一致同意手術(shù)。 病 歷 記 錄姓名 高世君 （第 5 頁） 住院號 1006553 2010-7-30 術(shù) 后 病 程 記 錄 患者高世君，男，45歲，主因“右足疼痛、腫脹、活動困難1天”于急診以“右跟骨骨折”收入院。于今日在神經(jīng)阻滯麻醉下行“右跟骨骨折有限切開經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)于10時30分開始，12時10分結(jié)束，跟骨外側(cè)外踝下方橫行切口進入，予2枚5.5mm全螺紋空心釘從跟骨后結(jié)節(jié)置入到前結(jié)節(jié)維持跟骨長度，2枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘從跟骨后結(jié)節(jié)在矢狀面上傾斜45°置入后關(guān)節(jié)面下方支撐后關(guān)節(jié)面，1枚4.0mm半螺紋空心釘從外向內(nèi)垂直后關(guān)

18、節(jié)面固定。術(shù)中透視跟骨后關(guān)節(jié)面平整，Böhler角恢復(fù)，內(nèi)翻畸形矯正。術(shù)中出血約50ml,。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。給予抗炎，鎮(zhèn)痛，消腫及中藥清熱解毒、涼血止血治療，禁下地，抬高患肢。 2010-7-31 張宇主治醫(yī)師查房記錄 手術(shù)后第1天，患者自訴精神、飲食欠佳，睡眠差。切口疼痛，尚能忍受。大便未解，小便正常。查體：體溫 37.8，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓130/90mmHg。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足踝部腫脹，切口外層敷料清潔干燥，內(nèi)層敷料被血滲透，切口皮膚對合良好，少許滲血，皮溫輕度增高，肢端感覺、血循、運動正常。張宇主治醫(yī)師查房：復(fù)查X線，今日更換切口敷料，繼續(xù)預(yù)防感染、活血化瘀、消腫止痛、冰敷、電療、電針等對癥理療。囑患者暫不下床活動，抬高患肢。 2010-8-1 巫宗德科主任查房記錄 手術(shù)后第2天，患者自訴睡眠、精神、飲食有所改善，右足疼痛較昨日減輕。查體：體溫36.6，脈搏76 次/分，呼吸 18次/分，血壓122/70mmHg。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足踝部腫脹減輕，切口敷料清潔干燥，切口皮膚對合良好，無滲血，皮溫正常，肢端感覺、血循、運動正常。巫宗德科主任查房：目前患者術(shù)