敗血癥PPT優(yōu)質(zhì)課件

1、敗血癥一、敗血癥的定義二、病原學(xué)三、發(fā)病機(jī)制與病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六、診斷和鑒別診斷七、治療敗血癥的定義一 敗血癥（septicemia)：病原菌侵入血循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生大量毒素和誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的急性全身性感染。 SIRS有下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：體溫38或36；心率90次/分；呼吸急促，呼吸頻率20次/分；或通氣過(guò)度，PaCO24.27kPa（32mmHg）；白細(xì)胞數(shù)12109/L或4109/L；或白細(xì)胞總數(shù)正常但未成熟中性粒細(xì)胞10%等。 菌血癥：病原菌進(jìn)入血液循環(huán)后迅

2、速被人體免疫功能清除，未引起明顯毒血癥表現(xiàn)。 毒血癥：病原菌在侵入的局部組織中生長(zhǎng)繁殖，其產(chǎn)生的毒素侵入血液循環(huán)，而病原菌不進(jìn)入血液循環(huán)。 血流感染：敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱(chēng)為血流感染。敗血癥是嚴(yán)重的血流感染，在菌血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)毒血癥即為敗血癥。 膿毒敗血癥：敗血癥患者存在原發(fā)性/遷徙性化膿性病灶。菌血癥、毒血癥、敗血癥和膿毒敗血癥相互關(guān)系示意圖病原學(xué)二（一）革蘭陽(yáng)性球菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌糞腸球菌、屎腸球菌等。（二）革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。（三）厭氧菌：脆弱類(lèi)桿菌、梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。（四）真菌：白色假絲酵母菌、熱帶假絲

3、酵母菌、毛霉菌、曲菌、隱球菌或馬爾尼非青霉菌等。（五）其他細(xì)菌：?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯特菌或分枝桿菌等。近年來(lái)，需氧菌與厭氧菌、革蘭陰性與革蘭陽(yáng)性菌，以及細(xì)菌與真菌等多種病原菌混合感染逐漸增加。發(fā)病機(jī)制與病理三1. 人體因素 皮膚外傷、黏膜屏障結(jié)構(gòu)破壞是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥的主要誘因； 細(xì)胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用； 重要器官大手術(shù)； 氣管插管、人工呼吸機(jī)；靜脈導(dǎo)管，保留尿管；內(nèi)鏡檢查、內(nèi)引流管安置等； 嚴(yán)重外傷、燒傷、糖尿病、結(jié)締組織病、肝硬化、尿毒癥、癡呆、慢性肺部疾病等。2. 病原菌因素 革蘭陽(yáng)性菌生長(zhǎng)過(guò)程中分泌外毒素，如金葡菌產(chǎn)生的血漿凝固酶、殺白

4、細(xì)胞素、腸毒素等； 革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素（LPS），如大腸埃希菌和銅綠假單胞菌死亡后均可釋放內(nèi)毒素。（一）發(fā)病機(jī)制（二）病理改變 病原菌毒素可導(dǎo)致全身組織和細(xì)胞變性 水腫、脂肪變性和壞死。 毛細(xì)血管損傷 皮膚和黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及皮疹。 細(xì)菌隨血流至全身 遷徙性膿腫（肺、肝、腎及皮下組織），可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。 單核-吞噬細(xì)胞增生活躍 肝、脾腫大。臨床表現(xiàn)四1. 毒血癥狀 寒戰(zhàn)，高熱，伴全身不適、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無(wú)力，脈博、呼吸加快； 可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀； 嚴(yán)重患者可有中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、感染性休克及DIC等。2. 皮疹 常有瘀點(diǎn)，多分布于軀干、四肢

5、、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處； 球菌所致瘀斑可觸合成片； 壞死性皮疹可見(jiàn)于銅綠假單胞菌敗血癥。（一）敗血癥共同臨床表現(xiàn) 皮膚瘀斑融合成片 皮膚瘀斑融合成片3. 關(guān)節(jié)損害 見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限等。4. 肝脾大 常為輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著腫大，伴壓痛，也可有黃疸。5. 原發(fā)病灶 多為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，壓瘡，開(kāi)放性創(chuàng)傷感染等。6. 遷徙性病灶 常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌敗血癥。自病程第2周起可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，如皮下及深部軟組織膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎及心包炎等。（一）敗血癥共同臨床表現(xiàn)1. 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌

6、敗血癥 以金葡菌敗血癥為代表。患者病前身體狀況常較好，多見(jiàn)于嚴(yán)重癰、急性蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥，以及大面積燒傷時(shí)。主要表現(xiàn)為發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，約1/4病例伴大關(guān)節(jié)紅腫疼痛；遷徙性病灶常見(jiàn)于腰背、四肢，以及肺炎、肺膿腫、肝膿腫等；感染性休克較少見(jiàn)。2. 革蘭陰性桿菌敗血癥 致病菌常為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等?；颊卟∏耙话闱闆r常較差，多有嚴(yán)重的糖尿病或肝膽疾病、惡性腫瘤等原發(fā)基礎(chǔ)疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預(yù)。臨床常以寒戰(zhàn)開(kāi)始，間歇發(fā)熱，可體溫不升或低于正常。中毒癥狀明顯，感染性休克常見(jiàn)。（二）常見(jiàn)敗血癥臨床特點(diǎn)3. 厭氧菌敗血癥 80以上由脆弱類(lèi)桿菌引起，其次為厭氧鏈球

7、菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為壓瘡潰瘍與壞疽。常表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫高于38；約30%可發(fā)生感染性休克或DIC；可出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性化膿病灶。4. 真菌敗血癥 常見(jiàn)于老年、體弱久病者。臨床表現(xiàn)與革蘭陰性細(xì)菌敗血癥相似，病情嚴(yán)重，病死率可達(dá)20%40。（二）常見(jiàn)敗血癥臨床特點(diǎn)（三）特殊類(lèi)型敗血癥1. 老年人敗血癥 機(jī)體免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易發(fā)生敗血癥，由褥瘡侵入者常見(jiàn)。以大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性菌及厭氧菌為主。容易并發(fā)心內(nèi)膜炎。2. 新生兒敗血癥 常由母親產(chǎn)道感染，吸入感染羊水或臍帶、皮膚等感染而入侵。以大腸埃希菌、B組溶

8、血性鏈球菌為主。易并發(fā)顱內(nèi)感染。3. 燒傷敗血癥 致病菌以金葡球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌為主。臨床表現(xiàn)較一般敗血癥為重，可為過(guò)高熱（4）或低體溫。常發(fā)生麻痹性腸梗阻或意識(shí)障礙。4. 醫(yī)院感染敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五 外周血白細(xì)胞增高，常為（1030）109/L，中性粒細(xì)胞增高，可有明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。免疫反應(yīng)差及少數(shù)革蘭陰性菌敗血癥白細(xì)胞數(shù)可正?；蚪档?，但中性粒細(xì)胞數(shù)增高。并發(fā)DIC時(shí)血小板減少。病程長(zhǎng)者可有貧血。 尿中可見(jiàn)蛋白或少量管型。 （一）一般檢查1. 形態(tài)學(xué)檢查 各種標(biāo)本的涂片染色2. 各種培養(yǎng)和藥敏鑒定 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、體液培養(yǎng)、植入物培養(yǎng)等3. 病原免疫學(xué)

9、檢查 支原體、衣原體抗體、真菌G/GM試驗(yàn)等4. 分子檢查（核酸擴(kuò)增等） 細(xì)菌16S rRNA 、分枝桿菌hsp65基因、真菌ITS序列擴(kuò)增等（二）病原學(xué)檢查 血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）測(cè)定對(duì)敗血癥早期診斷有參考意義，同時(shí)也有助于評(píng)估敗血癥患者抗生素的療效和縮短其使用療程。（三）PCT檢查 鱟試驗(yàn)（Limulus lysate test, LLT）陽(yáng)性可提示血清中存在內(nèi)毒素，有助于診斷革蘭陰性桿菌敗血癥； 病程中如出現(xiàn)心、肝、腎等器官損害，發(fā)生感染性休克、DIC時(shí)應(yīng)作相關(guān)檢查； 骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎多在發(fā)病2周后X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變； 可酌情進(jìn)行B超、CT、MRI等影

10、像學(xué)檢查。（四）其他檢查診斷和鑒別診斷六急性高熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，不限于某一系統(tǒng)感染時(shí)應(yīng)考慮敗血癥的可能性 新近出現(xiàn)的皮膚、黏膜感染或創(chuàng)傷，有擠壓瘡癤史，局部癥狀加重伴高熱、寒戰(zhàn)及全身中毒癥狀者； 尿路、膽道、呼吸道或局部感染，有效抗菌藥物治療不能控制者； 急性高熱、寒戰(zhàn)，而化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織膿腫、皮膚膿點(diǎn)疑為遷徙病灶者； 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、靜脈或動(dòng)脈放置器械或?qū)Ч芏霈F(xiàn)SIRS，均應(yīng)疑診敗血癥。血培養(yǎng)或/和骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的依據(jù)（一）診斷1. 成人Still病2. 傷寒 3. 粟粒型結(jié)核病4. 其他 （病毒感染、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及淋巴瘤等）（二）鑒別診斷治療七1.

11、 病原治療 在未獲得病原學(xué)資料前可行經(jīng)驗(yàn)性治療；獲得病原學(xué)診斷后考慮降階梯治療；根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；重視個(gè)體化，藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)，以確保安全有效；療程為2周左右，如有原發(fā)或轉(zhuǎn)移性感染病灶者適當(dāng)延長(zhǎng)。2. 一般治療與對(duì)癥處理 3. 去除感染病灶（一） 治療原則（二）常見(jiàn)敗血癥的病原治療1.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥第一代頭孢或萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。2.革蘭陰性細(xì)菌敗血癥非多重耐藥革蘭陰性菌敗血癥：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用三代或四代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物。多數(shù)革蘭陰性菌耐藥性突出，常采用聯(lián)合治療： 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌：碳青霉烯類(lèi)、頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦。MDR革蘭陰性桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦