溶栓的篩選和決策

1、急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 翟宇翟宇 溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最積極有效的方法！積極有效的方法！ 19961996年美國(guó)的年美國(guó)的NINDSNINDS試驗(yàn)首次證實(shí)試驗(yàn)首次證實(shí)3 3小時(shí)內(nèi)靜脈小時(shí)內(nèi)靜脈r r- -tPA tPA 治療急性腦梗死有效治療急性腦梗死有效 基于基于NINDSNINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在20042004年批準(zhǔn)了年批準(zhǔn)了r r- -tPAtPA用于用于急性腦梗死急性腦梗死 20082008年，年，ECASS-3ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后證

2、實(shí)腦卒中發(fā)病后3 -4.53 -4.5小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍有效。靜脈溶栓仍有效。 20132013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中協(xié)會(huì)基于不斷的循證依年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中協(xié)會(huì)基于不斷的循證依據(jù)更新取代了據(jù)更新取代了2007 2007 年和年和2009 2009 年急性缺血性卒中年急性缺血性卒中治療的指南，旨對(duì)溶栓質(zhì)量的控制。治療的指南，旨對(duì)溶栓質(zhì)量的控制。 20142014年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南r-tPA的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 盡管盡管級(jí)推薦，但卒中患者接受級(jí)推薦，但卒中患者接受r-tPAr-tPA治療仍治療仍屈指可數(shù)屈指可數(shù)我國(guó)只有我國(guó)只有2020% %在發(fā)病在發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)被

3、送到醫(yī)院，小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院， 12.6%12.6% 的的患者適合溶栓治療，患者適合溶栓治療， 1.1.6 6% %接受接受r-tPAr-tPA溶栓治療溶栓治療發(fā)病發(fā)病2 2小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院接受小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院接受r-tPAr-tPA溶栓治療溶栓治療 美國(guó)美國(guó)70% 70% 中國(guó)僅中國(guó)僅9%9%如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？ 重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個(gè)細(xì)節(jié)，從患者的識(shí)別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟療的各個(gè)細(xì)節(jié)，從患者的識(shí)別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個(gè)小時(shí)幾個(gè)小時(shí) 完善院前宣教和急

4、救系統(tǒng)完善院前宣教和急救系統(tǒng) 保持卒中綠色通道暢通，各相關(guān)科室的密切合作保持卒中綠色通道暢通，各相關(guān)科室的密切合作 提高成功率，減少并發(fā)癥提高成功率，減少并發(fā)癥損失神經(jīng)元損失突觸加速衰老每秒32,0000.23億8.7 hours每分1.9 百萬1.4 億3.1 weeks每小時(shí)1.2億83億3.6 years 急診診斷與評(píng)估應(yīng)考慮的問題 是否卒中？是否卒中？ 卒中的性質(zhì)？（缺血性還是出血性卒中）卒中的性質(zhì)？（缺血性還是出血性卒中） 除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴(yán)高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能

5、嚴(yán)重障礙引起的急性腦部病變重障礙引起的急性腦部病變 溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡年齡歲歲 診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間. .小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 患者或家屬知情同意（益處和風(fēng)險(xiǎn)患者或家屬知情同意（益處和風(fēng)險(xiǎn)藥物藥物 重組組織型纖溶酶原激活物（重組組織型纖溶酶原激活物（rtPArtPA） 0.9 mg/kg, 0.9 mg/kg, 總量總量 90 mg 10% 185 mm Hg185 mm Hg，舒張壓，舒張壓110 mm Hg110 mm Hg）活動(dòng)性內(nèi)出血活動(dòng)性內(nèi)出血有急性出血因素，包括血小板計(jì)數(shù)有急性出血因素，包括血小板計(jì)數(shù)100 0

6、00/mm31.7 INR1.7 或或 PT 15 PT 15秒秒目前使用直接凝血酶抑制劑或直接目前使用直接凝血酶抑制劑或直接XaXa因子抑制劑，并伴隨試驗(yàn)室指標(biāo)升高因子抑制劑，并伴隨試驗(yàn)室指標(biāo)升高（aPTT, INR, aPTT, INR, 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù),ECT; TT; ,ECT; TT; 或或XaXa因子活性）因子活性）血糖血糖50 mg/dL (2.7 mmol/L)1/31/3大腦半球）大腦半球）相對(duì)禁忌癥： 根據(jù)近期病史以及某些情形，權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，患者可在忽略一項(xiàng)或某些禁忌癥的情況下接受溶栓治療，在以下情況中可在充分考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益后進(jìn)行靜脈rtPA治療。 僅有微小或短暫

7、的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)）僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)） 妊娠妊娠 癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇 近近1414天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷 消化道惡性腫瘤或出血病史（消化道惡性腫瘤或出血病史（2121天內(nèi)）天內(nèi)） 伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中癥狀發(fā)生3-4.5小時(shí)內(nèi) 急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對(duì)禁忌癥 年齡年齡8080歲歲 嚴(yán)重卒中（嚴(yán)重卒中（NIHSS25NIHSS25） 口服抗凝血?jiǎng)┛诜鼓獎(jiǎng)?既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史既往有糖尿病合并缺血性卒中的病

8、史溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？ 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間 起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)間； 如果

9、患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算； 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。醒后卒中溶栓不容忽略的人群醒后卒中（Wake-up strokes, WUS)， 是指睡覺時(shí)無新發(fā)卒中癥狀,但覺醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者。 占所有缺血性卒中的8%28%，平均2525%。清醒后1小時(shí)內(nèi)多見。 0:006:00（13%） 6:0012:00（57%） 12:0018:00（14%） 18:0024:00（16%）臨床研究 Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS發(fā)現(xiàn)，雖WUS溶栓組有

10、2例因顱內(nèi)出血而死亡，但總體上臨床結(jié)局顯著改善。同時(shí)，WUS溶栓組與174例發(fā)病時(shí)間確切的3h內(nèi)靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結(jié)局差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明WUS溶栓可能安全有效。 Natarajan等報(bào)道30例發(fā)病時(shí)間超過8h的急性腦梗死（包括WUS)經(jīng)藥物溶栓、機(jī)械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能顯著改善。神經(jīng)影像學(xué)可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。 可用于臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括可用于臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括: : 正電子發(fā)射斷層掃描、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射斷層掃描、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振彌散加權(quán)磁共振彌散加權(quán)/ /灌注加權(quán)成像及灌注

11、加權(quán)成像及CTCT灌注成像（灌注成像（CTP)CTP) 多模式多模式CTCT以快速、簡(jiǎn)便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。以快速、簡(jiǎn)便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。CTCT平掃可排除顱內(nèi)出血；平掃可排除顱內(nèi)出血；CTACTA能發(fā)現(xiàn)大血管狹窄及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)情況能發(fā)現(xiàn)大血管狹窄及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)情況; ;CTP CTP 能評(píng)價(jià)缺血腦組織部位、范圍和嚴(yán)重程度能評(píng)價(jià)缺血腦組織部位、范圍和嚴(yán)重程度 ASPECTSASPECTS與與CTACTA不匹配、不匹配、 DWI-PWIDWI-PWI匹配與否等有助于治匹配與否等有助于治療決策。療決策。 積極治療醒后卒中的時(shí)代已來臨溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面

12、臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？小卒中是否需要行溶栓治療？接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率并不高接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率并不高美國(guó)的美國(guó)的 Romano Romano 教授等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，納入教授等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，納入 201

13、0 2010 年年 5 5 月月 1 1 日日 - -2012 2012 年年 10 10 月月 1 1 日間就診的接受靜脈日間就診的接受靜脈 rtPA rtPA 治療的治療的 33995 33995 例急性例急性缺血性卒中患者，其中缺血性卒中患者，其中7621 7621 例（例（22.4%22.4%）患者）患者 NIHSS NIHSS 評(píng)分評(píng)分5 5 分，分，5910 5910 例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。癥狀性顱內(nèi)出血癥狀性顱內(nèi)出血 1.8%1.8%、危及生命或重度全身性出血、危及生命或重度全身性出血 0.2%0.2%、其他嚴(yán)重、其他嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥 1.8%1

14、.8%、不明原因的并發(fā)癥、不明原因的并發(fā)癥 2.4%2.4%。短期預(yù)后較差的相關(guān)因素包括：高齡、黑人、糖尿病、短期預(yù)后較差的相關(guān)因素包括：高齡、黑人、糖尿病、DTNDTN長(zhǎng)、就診長(zhǎng)、就診晚等晚等Romano .et Outcomes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective analysis of the Get With the Guidelines-Stroke registry.JAMA Neurol 2015 Apr;72(4):423-3110%由于癥狀輕而

15、未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差 因?yàn)榇髣?dòng)脈閉塞疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學(xué)上無動(dòng)脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益于溶栓治療美國(guó)肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，長(zhǎng)達(dá)美國(guó)肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，長(zhǎng)達(dá) 5 5 年的回顧性多中心年的回顧性多中心臨床試驗(yàn)共納入臨床試驗(yàn)共納入 256 256 名經(jīng)臨床檢查、名經(jīng)臨床檢查、MRI MRI 檢查且影像學(xué)證實(shí)無血管檢查且影像學(xué)證實(shí)無血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機(jī)分成兩組，其中阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機(jī)分成兩組，其中 103 103 名患者名患者接受溶栓治療，接受溶栓治療，153 153 名未接受溶栓治療。名未接受溶栓

16、治療。該研究的主要療效指標(biāo)是臨床療效極佳，其定義為該研究的主要療效指標(biāo)是臨床療效極佳，其定義為 90 90 天時(shí)天時(shí) mRS mRS 評(píng)評(píng)分為分為 0-1 0-1 分。次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（分。次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（mRS mRS 評(píng)分為評(píng)分為 0-2 0-2 分）分）和臨床療效完美（和臨床療效完美（mRS mRS 評(píng)分為評(píng)分為 0 0 分）。安全療效指標(biāo)指的是癥狀性分）。安全療效指標(biāo)指的是癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床療效一般（顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床療效一般（mRS mRS 評(píng)分為評(píng)分為 4-6 4-6 分）。分）。結(jié)果顯示接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。提示缺血性卒中患者，即

17、使影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)血管阻塞，溶栓治療利大于弊 Stroke 2014 JUL 溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？2015年5月 Medscape最新發(fā)布卒中治療安全實(shí)施項(xiàng)目（SITS） 納入了2002年以來接受溶栓治療的卒中

18、患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS評(píng)分25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS評(píng)分在1525分之間NIHSS評(píng)分評(píng)分20分，風(fēng)險(xiǎn)可能趨于平穩(wěn)分，風(fēng)險(xiǎn)可能趨于平穩(wěn) 新指南推薦 發(fā)病發(fā)病6h6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓內(nèi)由大腦中動(dòng)脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）。但是也要避免時(shí)間延誤。級(jí)證據(jù)）。但是也要避免時(shí)間延誤。 由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓

19、的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動(dòng)脈溶栓。雖患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動(dòng)脈溶栓。雖然有在然有在24h24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)該盡早進(jìn)行避免時(shí)間延內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)該盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（誤（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 重癥（重癥（NIHSSNIHSS2525，CTCT低密度低密度1/3MCA1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓 溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？

20、歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？ 年齡80歲患者溶栓 整體雖然預(yù)后較差，但溶栓依然優(yōu)于不溶栓整體雖然預(yù)后較差，但溶栓依然優(yōu)于不溶栓 一項(xiàng)包括多個(gè)研究一項(xiàng)包括多個(gè)研究58175817例患者（其中例患者（其中15851585名溶栓，名溶栓，21%80y21%80y）分析，）分析，以及一項(xiàng)包括以及一項(xiàng)包括1313項(xiàng)隊(duì)列研究資料共項(xiàng)隊(duì)列研究資料共35563556例例rt-PArt-PA溶栓患者（

21、其中溶栓患者（其中764764例例80y80y）的匯總分析顯示，雖然年齡）的匯總分析顯示，雖然年齡80y80y者者rt-PArt-PA靜脈溶栓后的整體預(yù)靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于后差于80y80y者，但優(yōu)于同齡不溶栓者，且并不顯著增加者，但優(yōu)于同齡不溶栓者，且并不顯著增加sICHsICH風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。1,21,2 IST-3IST-3發(fā)表之后的最新發(fā)表之后的最新metameta分析也顯示與分析也顯示與IST-3IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來自發(fā)病一步分析則顯示其主要獲益來自發(fā)病3h3h亞組，而亞組，而3-6h3-6h亞組獲益不明亞組獲益不明顯。顯。33

22、 推薦：推薦：3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)1. Intravenous thrombolysis in acutre ischaemic stroke: a systematic review and meta-alalysis to aid decision making in patients over 80 years of age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011,82: 712-7172. Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke: a controlled compari

23、son in patients form the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). Stroke, 2010,41: 2840-28483. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-alaysis. Lancet, 2012,379:2364-2372溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕

24、的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？房顫或其他心源性卒中溶栓 獲益明顯，雖然其整體預(yù)后較非心源性卒中差獲益明顯，雖然其整體預(yù)后較非心源性卒中差 既往研究顯示，該類患者基線既往研究顯示，該類患者基線NIHSSNIHSS過高是不良預(yù)后的危過高是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，險(xiǎn)因素，11但是但是rt-PArt-PA治療依然優(yōu)于不溶栓患者。治

25、療依然優(yōu)于不溶栓患者。2,32,3 結(jié)論：房顫或其他心源性卒中時(shí)間窗內(nèi)結(jié)論：房顫或其他心源性卒中時(shí)間窗內(nèi)rt-PArt-PA溶栓獲益明溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌癥。確，不是溶栓禁忌癥。1. Predicting prognosis after stroke: A placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000, 55: 952-9592. Time course of tissue plasmin

26、ogen activator-induced recanalization in acute cardioembolic stroke: a case-control study. Stroke, 2001, 32: 2821-2827.3. Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter? Neurology, 2004, 61: 71-75.溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？

27、癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？ 后循環(huán)卒中 大約大約1/51/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動(dòng)脈的閉塞時(shí)的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動(dòng)脈的閉塞時(shí)最嚴(yán)重的卒中最嚴(yán)重的卒中 早期用于治療基地動(dòng)脈血栓形成是由導(dǎo)管血管內(nèi)介入途徑早期用于治療基地動(dòng)脈血栓形成是由導(dǎo)管血管內(nèi)介入途徑到達(dá)栓塞處進(jìn)行動(dòng)脈溶栓到達(dá)栓塞處進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 開放性研

28、究顯示靜脈用開放性研究顯示靜脈用rt-PArt-PA溶栓同樣有效溶栓同樣有效 LindbergLindberg等報(bào)道了等報(bào)道了5050例經(jīng)動(dòng)脈血管造影證實(shí)基底動(dòng)脈閉塞例經(jīng)動(dòng)脈血管造影證實(shí)基底動(dòng)脈閉塞患者靜脈用患者靜脈用rt-PArt-PA的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管內(nèi)再的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管內(nèi)再通率以及生活自理能力與血管內(nèi)治療組相似通率以及生活自理能力與血管內(nèi)治療組相似 一項(xiàng)比較靜脈（一項(xiàng)比較靜脈（7676例患者）和動(dòng)脈（例患者）和動(dòng)脈（344344例患者）溶栓的例患者）溶栓的metameta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%24%的動(dòng)脈的

29、動(dòng)脈溶栓患者和溶栓患者和22%22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好的靜脈溶栓患者預(yù)后良好 Hacke W，et al.Stroke 1988；19:1216-1222 Lindberg PJ，et al.JAMA 2004:1882-1888 Lindberg PJ，et al.Stroke 2006；37:922-928溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦

30、女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？ 卒中時(shí)癲癇 由于依靠臨床檢查和頭由于依靠臨床檢查和頭CTCT掃描很難區(qū)分缺血性卒掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的中和癲癇發(fā)作后的ToddTodd麻痹，目前的指南將卒中麻痹，目前的指南將卒中發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列 核磁彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像或動(dòng)脈血管造核磁彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像或動(dòng)脈血管造影、灌注影、灌注CTCT或或CTCT動(dòng)脈血管造影可以用于證實(shí)合并動(dòng)脈血管造影可以用于證實(shí)合并癲癇時(shí)診斷急性缺血性

31、卒中癲癇時(shí)診斷急性缺血性卒中 Selim M，et al.Cerevascular Dis 2002；14：54-57 Sytaja PN，et al.Stroke 2006:；37:915-917溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)

32、出血風(fēng)險(xiǎn)？ 孕婦 對(duì)于孕期應(yīng)用溶栓劑的主要顧慮是對(duì)胎盤的影響，有可能對(duì)于孕期應(yīng)用溶栓劑的主要顧慮是對(duì)胎盤的影響，有可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒死亡導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒死亡 對(duì)懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈對(duì)懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PArt-PA治療，必治療，必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益 妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用 rtrt-PA(-PA(IlbIlb 級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C 級(jí)級(jí)證據(jù)）。證據(jù)）。 產(chǎn)后早期（分娩后產(chǎn)后早期（分娩后14

33、11.1mmol/L11.1mmol/L的患者出血風(fēng)險(xiǎn)也大大增加的患者出血風(fēng)險(xiǎn)也大大增加一項(xiàng)經(jīng)一項(xiàng)經(jīng)rt-PArt-PA治療的治療的138138例患者的回顧性分析顯示，當(dāng)血糖例患者的回顧性分析顯示，當(dāng)血糖水平水平8.4mmol/L8.4mmol/L時(shí)出血的比率明顯增加時(shí)出血的比率明顯增加; ;血糖水平血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L和和25%25%的癥狀性出血率相關(guān)的癥狀性出血率相關(guān)新指南血糖處理推薦高血糖高血糖 ：血糖超過：血糖超過10mmol/L10mmol/L可給予胰島素降血糖；可給予胰島素降血糖； 血糖應(yīng)控制在血糖應(yīng)控制在7.7-10mmol/L7.7-10mmol/L

34、。低血糖：低血糖： 血糖低于血糖低于3.3mmol/L3.3mmol/L，可給予，可給予10%-20%10%-20%的葡萄糖口的葡萄糖口 服或注射治療。低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視服或注射治療。低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如

35、何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？ 抗血小板治療并非是溶栓禁忌抗血小板治療并非是溶栓禁忌2016新指南推薦 正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用用 rt-PA rt-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用險(xiǎn)，可以推薦使用 ( I ( I 級(jí)級(jí) 推薦，推薦，A A 級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用用 rt-PA rt-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以推薦使用險(xiǎn)，可以推薦使

36、用 ( I ( I 級(jí)級(jí) 推薦，推薦，B B 級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。2016新指南推薦 目前使用抗凝藥物華法林，目前使用抗凝藥物華法林，INR1.7 INR1.7 或或 PT 15 PT 15秒秒，不推薦靜脈溶栓，不推薦靜脈溶栓 應(yīng)用低分子肝素應(yīng)用低分子肝素2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)不推薦靜脈溶栓不推薦靜脈溶栓 目前使用新型口服抗凝藥物，不推薦靜脈溶栓，目前使用新型口服抗凝藥物，不推薦靜脈溶栓，停用停用 4848小時(shí)小時(shí)，可以考慮，可以考慮溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題 如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？如何確定卒中發(fā)生時(shí)間？ 癥狀輕的患者？癥狀輕的患者？ 嚴(yán)重卒中？嚴(yán)重卒中？ 8080歲以上老

37、年人？歲以上老年人？ 房顫者？房顫者？ 后循環(huán)梗死病人？后循環(huán)梗死病人？ 卒中時(shí)癲癇？卒中時(shí)癲癇？ 妊娠？妊娠？ 月經(jīng)婦女？月經(jīng)婦女？ 高血糖病人？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)？Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖 200 mg/dl- 否0- 是1治療前 NIHSS 分- 150- 15 - 201- 202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶- 否0- 3分分44%腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)（腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)（CT指標(biāo)指標(biāo)ASPECTASPECT評(píng)分評(píng)分）腦梗死腦梗死CTCT分型分型1.大腦梗死大梗死大

38、梗死：病灶直徑5cm，病變范圍超過一個(gè)腦葉。中梗死中梗死：病灶直徑35cm，病變范圍小于一個(gè)腦葉。小梗死小梗死：病灶直徑1.53cm。腔梗腔梗：病灶直徑7ASPECT評(píng)分評(píng)分7 靜脈內(nèi)溶栓 同樣的血管閉塞患者，同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：可以有不同的預(yù)后： 年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久； 而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。 DW1 異常: 類似于核心區(qū)Perfusion 異常: 低灌注區(qū)Diffusion/Perfusion Mismatch=Penumbra2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南患者的選擇推薦患者的選擇推薦(1)(1)實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像