肺癌的CT診斷

1、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科周正榮nX-RAY（CHEST RADIOGRAPHY）n斷層nCTnMRInDSAnECT（SPECT&PET）nUSn掃描范圍n層厚與間隔n增強掃描n體位呼吸相n窗寬與窗位n動態(tài)增強n薄層高分辨掃描n模擬內(nèi)窺鏡n三維重建n容積掃描nCTA &CTPn肺窗位n縱隔窗n骨窗位n肺滲出n肺實變n肺纖維化n鈣化n肺不張n肺氣腫n空洞及空腔n支氣管擴張n結(jié)節(jié)和腫塊n大體病理可分為管內(nèi)型、管壁型、球型、巨塊型和彌漫型n組織學(xué)可分為鱗狀細胞癌、腺癌、細支氣管肺泡癌和未分化癌（包括大細胞癌和小細胞癌）n依腫瘤發(fā)生部位可分為中央型、周圍型及彌漫型n影像學(xué)診斷常采

2、用按部位分類法n支氣管肺癌俗稱肺癌，按發(fā)病部位原發(fā)性肺癌可分為2型：中央型和周圍型n中央型肺癌發(fā)生在主支氣管或葉支氣管，即段支氣管以上n周圍型肺癌它是指發(fā)生于肺段或肺段以下支氣管的癌n局部癥狀（咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣急等）n全身癥狀如發(fā)熱、消瘦、惡液質(zhì)n肺外表現(xiàn)如副癌綜合征等n肺外侵犯和轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)n顯示隱匿性病灶n術(shù)前分期、術(shù)后隨訪n直接冠狀面掃描觀察氣管、支氣管等n導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺肺活檢n制定放療計劃、篩選行縱隔鏡檢查的病例等n指發(fā)生于段支氣管以上的肺癌n其病理類型按發(fā)病率高低依次為鱗癌、小細胞未分化癌、腺癌及大細胞癌 早期可無任何異常征象 癌腫逐步增長使支氣管形成狹窄，可出現(xiàn)肺局限性肺氣腫

3、、阻塞性肺炎和肺不張。此為間接征象 肺門腫塊：為肺癌的直接征象。癌腫本身或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都可形成肺門腫塊。肺門腫塊較小時，不張肺葉可掩蓋腫瘤本身。當(dāng)肺門腫塊較大時，盡管不張肺葉體積縮小，緊貼肺門，但腫塊處不張肺緣仍凸出，此時不張肺葉胸膜呈曲線狀或“”狀，是中央型肺癌的典型表現(xiàn) 肺癌晚期可出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等 能有效地顯示支氣管腔狹窄和腔內(nèi)腫塊、支氣管壁外腫塊及腫大淋巴結(jié) 管內(nèi)型腫瘤表現(xiàn)為向支氣管腔內(nèi)凸入的腫塊影，多為邊緣不規(guī)則的菜花狀 管壁型腫瘤表現(xiàn)為管壁局限性不規(guī)則增厚及管腔偏心或環(huán)形狹窄（表明管腔未完全閉塞）、支氣管腔閉塞呈漏斗狀，中心常偏于一側(cè)，或管腔突然截斷，斷端平直

4、或呈杯口狀，并可見軟組織腫塊（管腔已完全閉塞） n直接征象 肺門腫塊 支氣管的改變n間接征象支氣管阻塞征象n其他表現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺血管改變、胸腔積液、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等n導(dǎo)致成人支氣管阻塞的最常見原因為中央型肺癌n其他尚有支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等少見原因 n支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變范圍較廣，常受累多個支氣管，侵犯程度也較長n支氣管狹窄和阻塞的的局部無腫塊，往往可見支氣管播散灶n肺門和縱隔常無淋巴結(jié)腫大 n支氣管腺瘤主要發(fā)生于主支氣管和葉支氣管n腺瘤主要向腔內(nèi)生長，表現(xiàn)為從一側(cè)向腔內(nèi)凸出的息肉狀影，且表面光滑n而中央型肺癌表面多凹凸不平、支氣管壁增厚及管腔狹窄 n腫瘤形態(tài)：大多為圓形或橢圓形;分

5、葉狀，主要是癌組織向周圍生長速度不均勻等所致，具診斷意義;多為1cm以上的大分葉，少數(shù)為0.5cm以下的小分葉腫瘤邊緣n腫瘤邊界比較清楚，邊緣多不光整，可呈毛刷狀、臍凹征、毛糙狀或有放射冠；少數(shù)病灶邊緣可較光整n腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：可見空泡征（多見于3cm以下的腫塊）、結(jié)節(jié)征和伴有壁結(jié)節(jié)之偏心空洞n腫瘤密度：病灶較小時（直徑2cm ），密度淡而不均勻；直徑3mm時，密度較濃而均勻n腫瘤鄰近的胸膜改變：可見胸膜凹陷征。如癌腫靠近肺葉間胸膜，貼于胸膜面的一側(cè)較扁平。當(dāng)周圍型肺癌阻塞小支氣管，癌腫的胸膜方向肺組織可出現(xiàn)小節(jié)段性肺炎、肺不張等n瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)（空泡征、充氣支氣管征、鈣化、強化、空洞）n

6、腫瘤-肺交界面的CT表現(xiàn)（毛刺征、分葉征）n腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)（胸膜改變、鄰近血管及支氣管改變）n指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成n通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準：弦距與距長之比2/5為深分葉n病理基礎(chǔ)與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一、生長速度不同有關(guān)是肺的結(jié)締組織間隔，進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷、分葉與次級肺小葉的限制作用有關(guān)n深分葉征對周圍型肺癌有重要意義 n基本條件是瘤體方向上的纖維化收縮而胸膜沒有增厚粘連，瘤體內(nèi)纖維化是該征的根本動力，這其中主要

7、是膠原纖維，不同組織類型的肺癌，因其纖維化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表現(xiàn)n影響的外部因素主要是瘤體與胸壁胸膜的距離，距離太大難以形成該征n表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚(胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入) n瘤-肺界面清楚(即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實質(zhì)對比分明，輪廓清晰可辨)，但不光滑，表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗，典型者也稱放射冠n部分結(jié)節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明

8、顯的毛刺樣改變n需要與充血征鑒別，后者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支 n密度是用以評價肺結(jié)節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評價包括平掃密度和增強后密度變化nTDC：增強前、增強后早期(3040s)、延遲(約45min)n密度測定的技術(shù)要求：圖象重建采用標(biāo)準算法；使用區(qū)域值(ROI)，區(qū)域象素不少于最小值(一般為14個pixel)，或者盡可能包括整個結(jié)節(jié)但避免邊緣有部分容積效應(yīng)的部分；分區(qū)測定，對于不均勻的結(jié)節(jié)，應(yīng)對不同密度區(qū)域分別測定和評價，避免互相影響，并應(yīng)避開鈣化、壞死及空洞等 n惡性腫瘤組強化值(平均40HU)明顯高于良性組(平均11HU)，以20

9、HU為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)nSwensen等：對356個結(jié)節(jié)(171個惡性)的研究結(jié)果是惡性強化值38.1HU，良性強化值10.0HU，以15HU為閾值，敏感性98，特異性58，準確性77，15HU診斷良性可靠性高n結(jié)節(jié)分為三類，提出強化值20HU高度提示良性，2060HU提示惡性，60HU以炎性結(jié)節(jié)可能性增加n增強的方式上，早期瘤灶強化多不均勻，晚期多趨均勻nYamashita等將強化形式分為4型，認為趨中央的強化包括均勻強化提示肺癌診斷，而趨周邊的強化或包膜樣強化則提示良性病變 n前者指病灶內(nèi)呈多個圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個結(jié)節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合n后者

10、指病灶內(nèi)1-2mm(或5mm)的點狀透亮影，單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)n兩個征像常共存，提示早期肺癌的診斷 n指病灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致n影像上定義為大于相應(yīng)支氣管徑2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則、有無壁結(jié)節(jié)等n腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)n壁厚度4mm傾向于良性，15mm傾向于惡性 n上下層

11、連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影，定義為支氣管充氣征(air bronchogram, AB征) n良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)n惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截斷、內(nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴張，遠端粗于近端，這種支氣管擴張雖也可見于良性病變，但少見n支氣管的外壓性改變則無定性意義 n發(fā)生率低，表現(xiàn)為細沙礫狀、小結(jié)節(jié)狀，偶有大塊。分布彌漫或偏于一側(cè)。鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要nMahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點狀、

12、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性n病理基礎(chǔ)是營養(yǎng)不良性鈣化，因腫瘤血液供應(yīng)障礙，瘤細胞變性、壞死、局部酸堿度改變、鈣質(zhì)沉積；腫瘤包裹以前就有的鈣化，如發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見于粘液腺癌 n指腫瘤結(jié)節(jié)與肺內(nèi)血管之間的密切關(guān)系，CT上將一支或幾支血管達到瘤體內(nèi)或穿過瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管達到瘤體邊緣截止等歸于血管集中征n從影像認識上尚未明確該血管是何種血管，也有作者稱為支氣管血管集中征，按此含義應(yīng)指肺動脈分支n黃佐良等認為該征形成主要是“支氣管動脈和其它動脈”，病理對照可發(fā)現(xiàn)出入腫瘤的動脈和靜脈，但也未區(qū)分何種動、靜脈n一般認為該征的出現(xiàn)有助于周圍型肺癌的診斷n鱗癌

13、（中央型、空洞、較大、胸膜侵犯）n腺癌（周圍型）n大細胞癌n小細胞癌n肺上溝癌nT：原發(fā)腫瘤大小及其對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況 TX、T0、TIS&T1 T4nN：有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0 N3nM：遠處轉(zhuǎn)移 M0：無M M1：肝、腎上腺、骨骼、腦、胸膜及對 側(cè)肺等部位的轉(zhuǎn)移n肉瘤n支氣管腺瘤n肺淋巴瘤n極少見，主要為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤n病灶特點是體積大、邊緣光，可有分葉、壞死、鈣化等，增強掃描見病灶輕中度不均勻強化n肉瘤影像特異性差，多經(jīng)排除法診斷 n支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體的上皮細胞，是肺部最常見的良性腫瘤n腺瘤在病理上可以分為兩種類型：類癌型、唾液腺型，以前者多見n唾液腺型又可以分為圓柱瘤、黏液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤n約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管（中央型），支氣管鏡檢查可以看到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內(nèi)生長呈息肉樣，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產(chǎn)生阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫等表現(xiàn)n腺瘤生長緩慢，病程長，可發(fā)生惡變 n影像表現(xiàn)多樣，繼發(fā)性肺淋巴瘤首先表現(xiàn)為肺門部及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而后病變向肺內(nèi)浸潤，病灶多為兩側(cè)多發(fā)，腫大的淋巴結(jié)可互相融合呈巨大腫塊，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大改變常不對稱，氣管或支氣管常受壓、彎曲或變形，但多不狹窄，較小的支氣管因無軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)易受壓并發(fā)肺不張n肺紋理多表現(xiàn)為增強，隨著病變侵犯肺實質(zhì)，多表現(xiàn)為單個或多發(fā)片裝浸潤病灶或結(jié)節(jié)狀腫塊影，