肝膿腫教學(xué)查房

1、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 病因及病理病因及病理u細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染染。u細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時(shí)可以很大，多萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時(shí)可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。感染途徑感染途徑膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎肝動(dòng)脈：血流感染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，肝動(dòng)脈：血流感

2、染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎門(mén)靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染門(mén)靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫肝臟開(kāi)放性損傷：細(xì)菌直接從傷口入侵肝臟開(kāi)放性損傷：細(xì)菌直接從傷口入侵其他：原因不明其他：原因不明臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u 起病急起病急u 寒顫和寒顫和高熱高熱：n最常見(jiàn)的早期癥狀。n馳張熱，3940，伴多汗、脈速。u 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛：n持續(xù)性鈍痛。n可有右肩牽涉痛，胸痛。u 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：n乏力、食欲不振、惡心和嘔吐n全身中毒性反應(yīng)。u 體征：體征：n有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有

3、壓痛、叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性比例升高。n肝功能輕度升高。n血沉增快nCRP（C反應(yīng)蛋白）升高。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查nX-ray：可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液。nB超：首選，明確部位、大小。早期膿腫液化不全時(shí)，需與肝癌鑒別。nCT：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)氣泡，增強(qiáng)掃描膿腔密度無(wú)變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為；環(huán)月征；日暈征。nMRI。n肝動(dòng)脈造影。診斷診斷 根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃線檢查膈肌抬高

4、征象。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置、大小和大小和數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手?jǐn)?shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手段段。鑒別診斷鑒別診斷u 右膈下膿腫：右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后，右肩多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后，右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時(shí)尤重。牽涉痛較顯著，深吸氣時(shí)尤重。X-RAY可見(jiàn)膈下液氣面可見(jiàn)膈下液氣面。u 肝癌：肝癌：病程較長(zhǎng)，肝呈進(jìn)行性腫大，堅(jiān)硬，表面高低不平，病程較長(zhǎng)，肝呈進(jìn)行性腫大，堅(jiān)硬，表面高低不平，AFP（+）、）、BUS、CT實(shí)質(zhì)性占位。實(shí)質(zhì)性占位。u 阿米巴性肝膿腫：阿米巴性肝膿腫：治療治療u 全身

5、支持治療：全身支持治療：給予充分營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失給予充分營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，保肝治療。保肝治療。u 全身使用抗菌藥物。全身使用抗菌藥物。u 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個(gè)膿腫。在適用于單個(gè)膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺。超引導(dǎo)下穿刺。u 切口引流術(shù)：切口引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無(wú)效的膿適用于較大或經(jīng)抗感染治療無(wú)效的膿腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。u 肝肝葉葉切除術(shù)：切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不慢

6、性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。失去正常功能者。 抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)u 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)）執(zhí)行。號(hào)）執(zhí)行。u 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用

7、藥的依據(jù)。藥的依據(jù)。u 盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。菌等厭氧菌的藥物。1. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。教學(xué)病歷講解教學(xué)病歷講解u 患者朱小冬，女，患者朱小冬，女，53歲，廚房打工人員，因歲，廚房打工人員，因“反復(fù)反復(fù)畏寒、發(fā)熱畏寒、發(fā)熱20余天余天”于于2015年年6月月2日收入我日收入我科科?；颊摺；颊?0余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)余天

8、前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)體溫最高達(dá)39.5，伴有納差，伴有納差，進(jìn)食量較前減少，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛進(jìn)食量較前減少，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯高于、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯高于正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳）正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳），體溫較前下降，但仍波動(dòng)于，體溫較前下降，但仍波動(dòng)于38左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，收住我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治，期間查上腹部寒、寒

9、戰(zhàn)，收住我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治，期間查上腹部CT平掃：肝臟右平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)，考慮為肝膿腫，予葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)，考慮為肝膿腫，予“哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h”抗感染一周，并于抗感染一周，并于2015-05-19日行日行B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)并放置引流管，引流液培養(yǎng)均見(jiàn)肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林鈉他刺引流術(shù)并放置引流管，引流液培養(yǎng)均見(jiàn)肺炎克雷伯菌，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦（特治星）敏感，術(shù)后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體唑巴坦（特治星）敏感，術(shù)后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體溫逐漸降至正常；溫逐漸降至

10、正常；05-26因引流不暢行肝膿腫造影因引流不暢行肝膿腫造影+引流管位置調(diào)整，引流管位置調(diào)整，05-31患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡）抗感染，效患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡）抗感染，效果不佳，體溫最高達(dá)果不佳，體溫最高達(dá)40.0，今為進(jìn)一步診療收入我科。，今為進(jìn)一步診療收入我科。u 患者在內(nèi)分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白患者在內(nèi)分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白14.8%，診，診斷為斷為2型糖尿病，予門(mén)冬胰島素型糖尿病，予門(mén)冬胰島素30早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖控制在空腹控制在空腹8-10mm

11、ol/L，餐后，餐后2小時(shí)小時(shí)14-18mmol/L。u 入院查體：入院查體：體溫：體溫：38.5，脈搏：，脈搏：76次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血壓：分，血壓：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見(jiàn)異常，全身淺表淋巴。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見(jiàn)異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率結(jié)未及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率76次次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有壓痛，無(wú)反右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，跳痛，肝區(qū)

12、叩擊痛陽(yáng)性，肝脾未觸及，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性。氏征陰性。腸鳴音未見(jiàn)異常。腸鳴音未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。u 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：l （2015-05-14）肝膽胰脾彩超：右肝見(jiàn)一個(gè)類圓形混合回聲區(qū)，范圍約）肝膽胰脾彩超：右肝見(jiàn)一個(gè)類圓形混合回聲區(qū)，范圍約75*55mm，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)較多強(qiáng)回聲氣體反射。膽囊長(zhǎng)徑，邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)較多強(qiáng)回聲氣體反射。膽囊長(zhǎng)徑68mm，前后，前后徑徑23mm；膽囊壁毛糙，膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑約；膽囊壁毛糙，膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑約19mm，后，后

13、伴聲影，結(jié)論：伴聲影，結(jié)論：右肝混合回聲光團(tuán)，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結(jié)石右肝混合回聲光團(tuán)，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結(jié)石。l （2015-05-19）上腹部）上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng)l （2015-05-22）引流液培養(yǎng)均見(jiàn)）引流液培養(yǎng)均見(jiàn)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，對(duì)氨芐西林，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、特治舒巴坦、特治星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對(duì)呋喃妥因中介。星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對(duì)呋喃妥因中介。該患者治療方案：該患者治療方案：經(jīng)驗(yàn)性予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)經(jīng)驗(yàn)性予哌拉西

14、林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染，后患者反復(fù)高熱，根據(jù)藥敏合環(huán)丙沙星抗感染，后患者反復(fù)高熱，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果抗生素升級(jí)為碳青霉烯類如泰能。同時(shí)試驗(yàn)結(jié)果抗生素升級(jí)為碳青霉烯類如泰能。同時(shí)予在予在B超引導(dǎo)下超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。布置作業(yè)：布置作業(yè)：查找并閱讀近幾年關(guān)于肝膿腫診療的現(xiàn)在和進(jìn)展研究文獻(xiàn)。如查找并閱讀近幾年關(guān)于肝膿腫診療的現(xiàn)在和進(jìn)展研究文獻(xiàn)。如：1 黃精黃精(綜述綜述),王洪林王洪林(審校審校).化膿性肝膿腫的病因及診治進(jìn)展化膿性肝膿腫的病因及診治進(jìn)展J.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,(9):1264-1266.DOI:10.3969/j.is

15、sn.1672-9455.2014.09.055.2 鐘華鐘華,馮華國(guó)馮華國(guó),馮毅等馮毅等.肺炎克雷伯菌肝膿腫診治肺炎克雷伯菌肝膿腫診治J.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(10):815-818.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.10.019. 3 馮巖馮巖.分析細(xì)菌性肝膿腫內(nèi)科診療現(xiàn)狀與進(jìn)展分析細(xì)菌性肝膿腫內(nèi)科診療現(xiàn)狀與進(jìn)展J.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2013,(11):189-189,231.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2013.11.127. 4 張倓張倓,吳鋼吳鋼,蔡端等蔡端等.穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的現(xiàn)狀和進(jìn)展穿刺引流治療細(xì)菌性肝膿腫的現(xiàn)狀和進(jìn)展J.肝膽胰外科雜志肝膽胰外科雜志,2008,20(6):451-453.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2008.06.031. 5 馬杰馬杰,彭心宇彭心宇,吳向未等吳向未等.2型糖尿病合并細(xì)菌