復旦內(nèi)科新理論新技術(shù)糖尿病

1、復旦大學附屬華山醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院復旦大學內(nèi)分泌糖尿病研究所復旦大學內(nèi)分泌糖尿病研究所李益明李益明糖尿病診治進展糖尿病診治進展我國糖尿病流行特點以2型糖尿病為主2我國糖尿病流行特點男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在20072008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后男性患病風險比女性增加26%而文化程度大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加57%3胰島素抵抗肝糖輸出過多胰島素分泌不足高血糖2型糖尿病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)胰島素分泌減少脂解作用增強葡萄糖攝取減少神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙腸促胰素作用減弱胰島細胞胰高血糖素分泌增加高血糖高血糖Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):77

2、3-95 2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)新認識糖尿病的診斷l(xiāng)依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖l診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關(guān)系確定l我國采用WHO（1999）標準l理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT 后2hPGl無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查6糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖

3、尿病前期）7糖尿病診斷標準（WHO 1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注： 1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L8Hb

4、A1c診斷糖尿??？lADA、WHO：HbA1C 6.5%作為診斷切點l我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定方法的標準化程度不夠lHbA1c診斷糖尿??？ 中國人中國人HbA1c大約在大約在6.4%左右左右目前不推薦在我國將目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標準作為診斷標準9l孕前糖尿?。╬regestationaldiabetes mellitus, PGDM） 妊娠前已確診 妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者(肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬T2DM、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等)。首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖

5、尿病，妊娠期血糖升高達到糖尿病的標準，應將其診斷為PGDMl妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellites, GDM） 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，不包括孕前糖尿病10妊娠糖尿病診斷標準妊娠合并糖尿病診治指南妊娠合并糖尿病診治指南。2014妊娠糖尿病診斷標準11妊娠合并糖尿病診治指南妊娠合并糖尿病診治指南。2014三級預防的概念122型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風

6、險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境13高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)l主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）l條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查l如果篩查結(jié)果正常，3年后應重復檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群l每年約有1.5%10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病141.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡45歲3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史7. 高血壓（血壓140/90mmHg）或正接受降壓治療8. 血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及

7、TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9. 心腦血管疾病患者10. 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12. 嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13. 靜坐生活方式高危人群的定義15強化生活方式干預預防2型糖尿病高危人群生活方式干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對危險度降低（%）DPS522IGT, BMI255558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大慶大慶577IGT454116藥物干預預防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對危險度降低（%）DPP2151IG

8、T, BMI24FPG5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奧利司他360mg37DREAM5269年齡30, IGT和/或IFG羅格列酮8mg6017l尚無充分的藥物干預長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學的證據(jù)l藥物干預尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國的經(jīng)濟水平和與預防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病18糖尿病治療目的19糖尿病初診評估內(nèi)容20糖尿病初診評估內(nèi)容21糖尿病初診評估內(nèi)容22制定初診治療方案l確定個體化的血糖控制的最初目標l幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減

9、輕體重的目標l建議患者戒煙、限酒l處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用l教育患者進行自我血糖監(jiān)測l告訴患者下次隨診的時間及注意事項23糖尿病治療需要綜合控制策略l2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)高血壓、血脂異常、肥胖癥l并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加24252型糖尿病綜合控制目標檢測指標檢測指標目標值目標值血糖血糖*(mmol/L) 空腹空腹4.4-7.0非空腹非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男男 性性1.0女女 性性1.

10、3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.8體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性2.5 (22.0mg/g)女女 性性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動主動有氧運動(分鐘分鐘/周周)150l首要原則是個體化首要原則是個體化l空腹血糖控制目標由空腹血糖控制目標由3.9-7.2mmol/L 改為改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風，以避免增加低血糖發(fā)生的風險險l循證醫(yī)學

11、研究中把收縮壓控制循證醫(yī)學研究中把收縮壓控制到到130mmHg 時，沒有看到顯時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風險，故將收縮壓的控制死亡風險，故將收縮壓的控制目標修訂為目標修訂為140mmHgl二級預防中二級預防中LDL-C 目標定為目標定為 1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南，與國際多數(shù)指南一致一致中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）GLU/2014/SLXX Valid until Oct.2015 HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險的關(guān)系 HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風險的影響要大于從7%降低到6%27

12、控制達標率低血糖控制達標率不足50%血糖、血壓、血脂三項指標均控制達標的比例不足6%Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22GLU/2014/SLXX 特征特征ACCORDADVANCEVADT患者數(shù)患者數(shù)10,25111,1401,791平均年齡平均年齡626660.4T2DM病程病程10 yr8 yr11.5 yrCVD病史病史35%32%40%BMI322831基線基線 A1C8.3%7.5%9.4%終點終點A1C6.4% vs. 7.5%6.5% vs. 7.3%6.9% vs. 8.4%心血管事件的相心血管事件的相對風險對

13、風險0.90 (0.78 1.04)0.94 (0.84 1.06)0.88 (0.74 1.05)死亡率的相對風死亡率的相對風險險1.22 (1.01 1.46)*0.93 (0.83 1.06)1.07 (0.80 1.42)近期臨床研究的比較近期臨床研究的比較ACCORD, ADVANCE 和和 VADTACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72.Duckworth W et al. N Engl J Med 200

14、9;360:129-39.低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均

15、血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病史全部患者低血糖風險更高的動機性,知識，更強的自我照顧能力，視野，支持動機性較差，無依從性, 有限的自我照顧能力，視野，支持已有的并發(fā)癥無早期微血管并發(fā)癥后期微血管并發(fā)癥CV8.0%7.0%6.0%糖尿病管理-血糖目標值的個體化HbA1c 目標Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014個體化的治療目標l老年患者老年患者 感知低血糖的能力下降，易發(fā)生嚴重低血糖感知低血糖的能力下降，易發(fā)生嚴重低血糖 老年人對低血糖的承受能力差

16、，后果較嚴重老年人對低血糖的承受能力差，后果較嚴重 老年人隨著年齡增長，預期壽命在縮短老年人隨著年齡增長，預期壽命在縮短 老年人的血糖控制目標應相對寬松老年人的血糖控制目標應相對寬松對體質(zhì)較差或預期壽命小于對體質(zhì)較差或預期壽命小于5年的老年患者，控制目標在年的老年患者，控制目標在8.0%即可。即可。l兒童患者兒童患者 低血糖對兒童腦組織的危害很大低血糖對兒童腦組織的危害很大 患兒對低血糖的感知能力又差，父母對患兒超過一半的低血糖發(fā)生也不患兒對低血糖的感知能力又差，父母對患兒超過一半的低血糖發(fā)生也不能覺察能覺察0 6歲：歲：7.8%8.5%6 12歲：歲：8.0%13 19歲：歲：7.5%。l妊

17、娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者為了保證胎兒的正常發(fā)育，孕婦的血糖控制應十分嚴格為了保證胎兒的正常發(fā)育，孕婦的血糖控制應十分嚴格餐前血糖餐前血糖5.3mmol/L餐后餐后1小時血糖小時血糖7.8mmol/L餐后餐后2小時血糖小時血糖6.7mmol/Ll重癥監(jiān)護患者重癥監(jiān)護患者嚴格控制血糖對危重患者不僅無益，反而還會增加死亡嚴格控制血糖對危重患者不僅無益，反而還會增加死亡風險風險血糖控制在血糖控制在7.810.0mmol/L即可，不可低于即可，不可低于6.1mmol/L個體化的治療目標 血糖控制目標： 危重患者： 血糖持續(xù)高于10mmol/L的患者，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危

18、重患者將血糖控制在7.810.0mmol/L之間 更嚴格的目標，如6.17.8mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到這一目標。特定情況下的糖尿病管理q糖尿病患者的住院管理Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 血糖控制目標： 非危重患者： 血糖控制目標尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般應7.8mmol/L，隨機血糖1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率80% )活性GLP-1進餐DPP-4腸道分泌GLP-1 GLP-1 t=12 分鐘DPP-4抑制劑Rothenberg P

19、, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 11261131.DPP-4抑制劑藥代動力學比較西格列汀西格列汀利格列汀利格列汀沙格列汀沙格列汀維格列汀維格列汀劑量劑量100 mg QD5 mg QD 5 mg QD50 mg BD半衰期半衰期(t1/2), 小時小時12.412.521.1 2.4消除消除腎腎(大部分未改變大部分未改變)膽汁而不經(jīng)腎膽汁而不經(jīng)腎(大部分未改變大部分未改變)肝和腎肝和腎活性代謝物活性代謝物腎腎肝肝失

20、活代謝物失活代謝物需根據(jù)腎臟調(diào)整劑需根據(jù)腎臟調(diào)整劑量量是是否否是是輕度腎功能不全不需輕度腎功能不全不需要要; 不推薦用于中至不推薦用于中至重度腎功能不全患者重度腎功能不全患者DPP-4的選擇性的選擇性 2600倍倍 vs DPP-8 10,000倍倍 vs DPP-910,000-倍倍 vs DPP-8/9400倍倍vs DPP-8100倍倍 vs DPP-9 90倍倍 vs DPP-8潛在的藥物相互作潛在的藥物相互作用用低低低低強強 CYP3A4/5 抑制劑抑制劑低低食物影響食物影響無無無無無無無無腸促胰素類藥物-GLP-1類似物與DPP-4抑制劑的比較Gallwitz. Eur Endoc

21、r Dis. 2006；Drucker, D. J. (2006) Cell Metab. 3, 153-165 胃排空和胃酸分泌飽腹感攝食GLP-1的作用 葡萄糖攝取 激活抗細胞凋亡酶 內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌 64GLP-1受受體體胰島素顆粒胰島素顆粒胰腺胰腺細胞細胞 ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白蛋白K/ATP通道通道電壓依賴性電壓依賴性Ca2+ 通道通道cAMPATPCa2+葡萄糖葡萄糖Ca2+胰島素釋放胰島素釋放Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacD

22、onald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.葡萄糖依賴的降糖機制Eng J, et al. J Biol Chem 1992,267: 7402-7405 1992年，約翰.恩利用一種新的化學標記方法分析希拉毒蜥唾液樣本，發(fā)現(xiàn)兩個“峰值”，其中一個峰值含有一種新的肽類激素，他稱這種激素為exendin-4。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，它的結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)的GLP-1有很大的相似度，而且可以與人的GLP-1受體相結(jié)合，并有調(diào)節(jié)血糖的能力，但是有別于GLP-1的部分結(jié)構(gòu)，卻讓它沒那么容易被DPP-IV切斷，可以在12個小時甚至更長的時間里繼續(xù)發(fā)揮作用。GLP-1受體

23、激動劑：Exendin-4Semaglution皮下注射GLP-1 受體激動劑GLP-1為基礎(chǔ)的化合物AlbiglutideDulaglutide*每周1次 (QW)每天1次 (QD)每周1次 (QW)QD 或 BID艾塞那肽 QW艾塞那肽 QMITCA 650艾塞那肽 BID利司那肽利拉魯肽Exendin-4為基礎(chǔ)的化合物每月1次 (QM)持續(xù)給藥GLP-1類似物/受體激動劑分類*, LY218965, GLP-1 FC; *, 3期臨床因較多的嚴重胃腸道不良反應和過敏反應而終止.Source: Madsbad S, et at al. Diabetes Obesity Metabolism

24、 2011; 13: 394-407; Fineman FS, et al Diabetes. Obesity Metabolism 2012; 14:675-88; Sivertsen J, et al. Nat Rev Cordial 2012; 9:202-22; MacConell L, et al. ADA 2011, 46-LB; Rosenstock J, et al. EASD 2011; 只有艾塞那肽BID(百泌達）和利拉魯肽在中國批準上市GLP-1類似物/受體激動劑的結(jié)構(gòu)Werner U, et al. Regul Pept. 2

25、010; 164(2-3): 58-64.橘色圓點表示與天然橘色圓點表示與天然GLP-1GLP-1有差異的位點有差異的位點只有艾塞那肽BID(百泌達）和利拉魯肽在中國批準上市GLP-1類似物/受體激動劑藥代動力學比較Exenatide BID（Byetta）Liralutide QD（Victoza）Exenatide QW（Bydureon）Lixisenatide QD（Lyxumia）Albiglutide QW（Syncria）劑量10g 每天2次1.2、1.8mg 每天1次2mg 每周1次20g每天1次30mg 每周1次藥代動力學短效長效長效短效長效Cmax200pg/ml (-53

26、pM)4500pM (單劑)50pg/ml (單劑)84pg/ml (單劑)87pg/ml (重復)877ng/ml (單劑；32mg)Tmax120min9-12小時2.1-5.1小時 (單劑)2小時3-5天T1/22.4小時11-13小時-1.5-3小時6-8天清除腎小球濾過/重吸收/蛋白質(zhì)降解全部在體內(nèi)降解（不經(jīng)過腎清除）腎小球濾過腎小球濾過/重吸收/蛋白質(zhì)降解不經(jīng)過腎清除CNS激活+Garber AJ. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21(1): 45-57. Sivertsen J, et al. Nat Rev Cardiol 2012; Cl

27、 (accessed 19 August 2012); Ratner RE, et al. Diabet Med 2010; Fineman MS, et al. DOM 2012; Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2009; Madsbad S, et al. DOM 2011; Christensen M, et al. Exp Opin InvestigDrugs 2011.只有艾塞那肽BID(百泌達）和利拉魯肽在中國批準上市70腎臟是葡萄糖重吸收、排泄最重要的一環(huán)SGLT2葡萄糖近端小管其余葡萄糖是由SGLT1 重吸

28、收(10%)葡萄糖過濾EM Wright. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F1018; YJ Lee, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S2735; CS Hummel, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C1421. 減少至沒有葡萄糖排出90%的葡萄糖是由SGLT2重吸收10% 的葡萄糖是從S3段重吸收SGLT2特定葡萄糖轉(zhuǎn)運體(SGLT2) 負責腎臟的重吸收腎臟為糖尿病治療提供新的途徑：SGLT2抑制劑非依賴細胞功能的降糖途徑高血糖的藥物治療（胰島素）1. 概述2.

29、 胰島素起始治療3. 胰島素強化治療4. 特殊情況下胰島素的應用5. 胰島素注射裝置和技術(shù)72基礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時間胰島素水平73各種胰島素的作用持續(xù)時間Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素 ）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）24681012141618202274胰島素的種類ProThrglyTyrPhePhe GlyArgGluGl

30、yValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp門冬胰島素更快解離常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素胰島素類似物胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時間峰值時間=80120 分分峰值時間峰值時間=4050 分分毛細血管壁毛細血管壁皮下組織皮下組織起始作用時間起始作用時間:0.5小時小時最大作用時間最大作用時間:1至至3小時小時作用維持時間作用維持時間:8小時小時

31、0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈諾和靈R R諾和銳諾和銳起始作用時間：起始作用時間：10-20分分最大作用時間：最大作用時間：1-3小時小時作用維持時間：作用維持時間：3-5小時小時門冬胰島素和人胰島素的藥效學長效胰島素類似物-地特胰島素ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLe

32、uHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸鏈脂肪酸鏈(Myristic acid)Thr甘精胰島素分子結(jié)構(gòu)來得時來得時 是一個人胰島素類似物是一個人胰島素類似物在人胰島素在人胰島素B31-B32-B31-B32-增加了增加了2 2個精氨酸，個精氨酸，A21A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸位由甘氨酸替代天門冬氨酸 基礎(chǔ)胰島素作用曲線平穩(wěn)無峰平穩(wěn)無峰作用作用24小時小時= = 觀察期終點觀察期終點 Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148Adapted from Lantus (insulin glargine)

33、 EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.mg/kg/min各種胰島素藥效學胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）1560min24h58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min1.01.5h45h中效胰島素（NPH）2.53h57h1316h長效胰島素（PZI）34h810h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)23h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）34h314h長達24h82各種胰島素藥效學胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間預混胰島素（HI

34、30R, HI 70/30）0.5h212h1424h預混胰島素（50R）0.5h23h1024h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素 30)1020min14h1424h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素 25)15min3070min1624h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素 50)15min3070min1624h83胰島素起始治療8485預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日23次注射86每日2次預混胰島素l起始的胰島素劑量一般為0.20.4U

35、/(kgd)按1:的比例分配到早餐前和晚餐前l(fā)劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每35天調(diào)整1次每次調(diào)整14U直至血糖達標87胰島素強化治療882型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1892012ADA-EASD立場聲明Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預混胰島素每日2-3次注射新診斷糖尿病患者短期強化治療中國

36、中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）短期胰島素強化治療的臨床獲益緩解高糖毒性 一項發(fā)表于lancet的多中心隨機對照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機分組接受胰島素強化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點為經(jīng)短期強化治療后1年的血糖緩解率。Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760緩解天數(shù)緩解天數(shù)緩解病人百分比%P=0.0012糖尿病患者個體化治療基礎(chǔ)情況基礎(chǔ)情況年齡年齡病程病程胖瘦胖瘦血糖高低血糖

37、高低病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)胰島素抵抗？胰島素抵抗？胰島素缺乏？胰島素缺乏？慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥伴隨疾病伴隨疾病糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10 mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實驗室檢查血糖明顯升高（16.733.3 mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高（4.8 mmol/L）94酮癥酸中毒的誘因l1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾

38、向，2型糖尿病亦可發(fā)生l常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等95酮癥酸中毒的治療方案對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失補液：a) 補液速度應先快后慢b) 根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度c) 患者清醒后鼓勵飲水96輸液方法l輸什么：以血糖輸什么：以血糖14mmol/L為界為界l如何輸：如何輸：雙通道雙通道l 參考指標：參考指標：-年齡年齡-生命體征生命體征-心腎功能心腎功能-有無休克有無休克-每小時尿量每小時尿量-CVP胰島素的使用l小劑量胰島素靜脈滴注小劑量胰島素靜

39、脈滴注l0.1U/(kgh)起始，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不起始，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍l每每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量用量l當血糖降至當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至時，胰島素劑量減至0.050.10U/(kgh)98 胰島素的具體使用方法小劑量胰島素是簡便、有效、安全的小劑量胰島素是簡便、有效、安全的治療方案治療方案0.1u/kg/h NS 250ml+RI 25U/ iv, 15滴滴/分，血糖下降分，血糖下降 5-6mmol/L/hr 點火？：點火？： RI 20U/ ivl 途徑：途徑：持續(xù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注(另立途徑另立途徑)間歇靜脈推注間歇靜脈推注間歇肌注間歇肌注低鉀原因l擴容擴容l酸中毒糾正酸中毒糾正l排尿增多排尿增多l(xiāng)葡萄糖向糖原轉(zhuǎn)化葡萄糖向糖原轉(zhuǎn)化根據(jù)尿量、腎功能情況和血鉀濃度等，適當補鉀根據(jù)尿量、腎功能情況和血鉀濃度等，適當補鉀開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量40 ml/h時，在胰島素及補液治療同時必