骨關(guān)節(jié)炎的診治

1、ARTHRITIS關(guān)節(jié)炎復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科姚振均您是否有下列情況？這些都是骨關(guān)節(jié)炎的癥狀！疼痛活動(dòng)受限晨僵關(guān)節(jié)畸形骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重威脅中老年人的健康u以中老年患者多見，女性多于男性，我國骨關(guān)節(jié)炎患者超過1.51.5億！億！u發(fā)病率隨年齡增大而顯著增加！u老年人致殘的頭號(hào)殺手，致殘率高達(dá)53%53%！u被WHO稱為“不死的癌癥不死的癌癥”！40歲人群60歲以上75歲以上致殘率1017%80%53%50%發(fā)病率高，致殘率高！uWHO將2000-2010年定為“骨與關(guān)節(jié)十年骨與關(guān)節(jié)十年”u每年的1010月月1212日日為“世界關(guān)節(jié)炎日世界關(guān)節(jié)炎日”WHO:世界關(guān)節(jié)炎日（10月12日）骨關(guān)節(jié)炎退行性

2、病變，無人能免退行性病變，無人能免u骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)u關(guān)節(jié)軟骨表面光滑富有彈性，有減少摩擦、利于活動(dòng)、緩沖運(yùn)動(dòng)時(shí)的沖擊和震動(dòng)的作用；u 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有關(guān)節(jié)滑液，有營養(yǎng)及潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨的作用。骨關(guān)節(jié)炎的分類指原因不明的骨關(guān)節(jié)炎，與遺傳和體質(zhì)因素有一定關(guān)系，多見于中老年人。指繼發(fā)于關(guān)節(jié)外傷、先天性或遺傳性疾病、內(nèi)分泌及代謝病、炎性關(guān)節(jié)病、地方性關(guān)節(jié)病、其他骨關(guān)節(jié)病等。骨關(guān)節(jié)炎高發(fā)的“殺手”此外，還有u 遺傳及性別u 運(yùn)動(dòng)不當(dāng)u 某些先天性疾病幾乎是0約34倍約4倍約6倍約8倍約12倍膝關(guān)節(jié)的負(fù)重知多少？u膝關(guān)節(jié)是人體最大的承重關(guān)節(jié)，正常人的

3、膝關(guān)節(jié)平均可承重35公斤骨關(guān)節(jié)炎常見部位n骨性關(guān)節(jié)炎 osteoarthritis (most common)ARTHRITIS 關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Rheumatoid Arthritis RA血清陰性關(guān)節(jié)炎n 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 Gout Arthritis ARTHRITIS 關(guān)節(jié)炎不同關(guān)節(jié)炎的患病率比較患病患病率率% Arthritis Res Ther 2008, 10: R17.骨關(guān)節(jié)炎定義骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎軟骨退行性病變軟骨退行性病變正正 常常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué) 關(guān)節(jié)炎致殘率關(guān)節(jié)炎致殘率高。嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)力和生活自理高。嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)力和生活自理能力能力。世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織

4、（WHO）稱關(guān)節(jié)炎為）稱關(guān)節(jié)炎為“ 不死的癌不死的癌癥癥 ”關(guān)節(jié)炎會(huì)影響中關(guān)節(jié)炎會(huì)影響中老年人的活動(dòng)量，久坐成病老年人的活動(dòng)量，久坐成病，更易誘發(fā)心腦血管疾病與糖尿病等發(fā)生更易誘發(fā)心腦血管疾病與糖尿病等發(fā)生。危危 害害骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎- - 不死的癌癥不死的癌癥 骨關(guān)節(jié)炎的病因是什么？骨關(guān)節(jié)炎病因(遺傳因素）性別：女性男性種族：西方人 髖部OA高 東方人 膝部OA高 白種人黑種人II型膠原基因遺傳失調(diào)其他骨關(guān)節(jié)炎遺傳失調(diào)骨關(guān)節(jié)炎病因(非遺傳因素）n年齡增長(zhǎng)n體重超標(biāo)n婦女雌激素的減少（絕經(jīng)后）n發(fā)展性或獲得性骨關(guān)節(jié)疾病n運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷n既往史：關(guān)節(jié)手術(shù)病因體重超標(biāo)n增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力n代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié)

5、病因雌激素水平的變化n50 歲以前 男性 OA 女性n 50 歲以后 女性手 髖和膝 OA 男性 雌激素替代雌激素替代n能降低OA的發(fā)生和發(fā)展n改善臨床癥狀雌激素水平的變化可能與雌激素水平的變化可能與OA相關(guān)相關(guān)病理特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制（IL1、IL6、TNFa a）發(fā)病機(jī)制骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)010203040506070809010040歲60歲75歲發(fā)病率（%）我國骨關(guān)節(jié)炎患者總數(shù)已超過1 1億億! !中華醫(yī)學(xué)雜志2003,14,1206-9OA全身性疾病全身性疾病 OSTEOARTHRITISSEVERITYISASSOCIATEDWITHINCREASEDRISKFORDIABETESANDH

6、EARTDISEASEOA的嚴(yán)重程度與糖尿病和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)G.A.Hawker,A.Warner,T.Simms.WomensColl.Hosp.,Toronto,ON,Canada臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)手部的骨關(guān)節(jié)炎手指關(guān)節(jié)變形，骨性膨大膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎、令膝關(guān)節(jié)變形、導(dǎo)致膝內(nèi)翻和膝外翻膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎足部的骨關(guān)節(jié)炎腰椎的骨關(guān)節(jié)炎晚期的骨關(guān)節(jié)炎，腰椎間隙變窄，骨刺形成骨關(guān)節(jié)炎常受累的五大部位 骨關(guān)節(jié)炎可能影響到全身各個(gè)關(guān)節(jié)， 其中最常見的有髖、膝、手、足、和脊椎等 髖關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，您可以會(huì)感覺到腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)或髖的外側(cè)出現(xiàn)疼痛。嚴(yán)重的

7、疼痛將會(huì)導(dǎo)致走路出現(xiàn)跛行 膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)：當(dāng)您移動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)，會(huì)感覺疼痛，有時(shí)還會(huì)發(fā)出摩擦音或是絆住的感覺。當(dāng)上下樓梯或從椅子上站起時(shí)，也會(huì)感到疼痛，這也是骨關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn) 手關(guān)節(jié)：手關(guān)節(jié)：手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性膨大，疼痛，彎曲受限，偶有紅腫 足部關(guān)節(jié)：足部關(guān)節(jié)：患者可能會(huì)感覺到大腳趾掌面的大關(guān)節(jié)疼痛。穿較緊的鞋或是高跟鞋時(shí)疼痛感會(huì)加強(qiáng) 脊柱關(guān)節(jié)：脊柱關(guān)節(jié)：會(huì)導(dǎo)致頸、腰部疼痛，僵直。同時(shí)疼痛會(huì)放射到肩、臂、下肢。有的會(huì)引起麻木感、無力 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍 伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高 繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)

8、驗(yàn)室檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查 非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化和（或）囊性變 關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液 部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形X線檢查定義不是診斷標(biāo)準(zhǔn)定義不是診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3、關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個(gè)ml4、年齡40歲5、晨僵30min6、活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音滿足1+2條，或1+3+5+6條,或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎2007年OA診斷指南膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2、血沉(ESR)20mm/1h3、X線片示骨贅形成，髖臼緣

9、增生4、X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條，或1+2+4條，或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎2007年OA診斷指南髖膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷迄今為止還沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)：1957年Kellgren&Lawrence分級(jí)沿用至今K-L分級(jí) 關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，膝關(guān)節(jié)髁間棘處 關(guān)節(jié)周圍小骨片，主要見于指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴有軟骨下骨硬化 伴有硬化壁的假囊性區(qū)，常位于軟骨下骨 骨端形狀變化，常見于股骨頭K-L分級(jí)：較粗略遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)拇掌關(guān)節(jié)拇掌關(guān)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)Kellgren&Lawrence分級(jí) 沒有具體文字描述每個(gè)關(guān)節(jié)不同分級(jí)：很難 只有這幾個(gè)原圖 不同

10、讀片者主觀區(qū)別很大 沿用至今：無耐OA放射學(xué)診斷依據(jù) X片最重要CT不是診斷依據(jù)最早期的病人：50% X片陰性MRI僅在這些病人有意義主要用于臨床研究膝關(guān)節(jié)的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)2012.32011.8膝關(guān)節(jié)的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合兩條A級(jí)證據(jù) 或：一條A級(jí)+兩條以上B級(jí)證據(jù)僅用于僅用于X片陰性的最早期病人、臨床研究片陰性的最早期病人、臨床研究明確的骨贅形成全層軟骨缺損軟骨下骨髓損傷或骨囊腫（與半月板及韌帶起止點(diǎn)無關(guān)）半月板半脫位、浸漬或退行性撕裂（水平裂）軟骨非全層缺損骨質(zhì)磨損 必要時(shí)手術(shù)治療 治療個(gè)體化，結(jié)合患者自身情況選擇合適的治療方案骨關(guān)節(jié)炎的治療原則骨關(guān)節(jié)炎非藥物治療藥物治療治療目的減輕/消

11、除疼痛矯正畸形改善/恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量骨關(guān)節(jié)炎的治療目的患者教育：自我行為療法，減肥，有氧鍛煉，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等物理治療：熱療、水療、超聲波、針灸、按摩等行動(dòng)支持：減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，用手杖、拐杖、助行器等改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具非藥物治療 局部藥物治療：乳膠劑、膏劑、貼劑、非NSAIDs擦劑 非特異性藥物（改善癥狀藥物）解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥:洛索洛芬，雙氯酚酸，消炎痛等甾體（激素類）抗炎藥 特異性藥物（改善結(jié)構(gòu)藥物）氨基葡萄糖軟骨素透明質(zhì)酸（粘液補(bǔ)充療法）藥物治療 用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化 盡

12、量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用 用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇檢查血，大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能2007年OA診治指南藥物治療的原則NSAIDs治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估 OA患者選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg 對(duì)乙酰氨基酚治療不佳的患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況NSAIDs，如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃粘膜保護(hù)劑或選擇性COX2抑制劑 其他鎮(zhèn)痛藥（曲馬多，阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)乙酰氨基酚與阿片類的復(fù)方制劑等）2007年OA診療指南藥物治療的方法常用于

13、OA治療的NSAIDs常用于OA治療的NSAIDs 透明質(zhì)酸鈉：注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液 糖皮質(zhì)激素：不主張隨意選用，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次關(guān)節(jié)腔注射 此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀雙醋瑞因氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑補(bǔ)腰腎，強(qiáng)筋骨，活血止痛中藥進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分目的游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等）方法外科治療外科治療 ESCEO是一個(gè)非盈利性組織 旨在

14、向醫(yī)師提供骨、關(guān)節(jié)和肌肉病癥領(lǐng)域的最新病癥領(lǐng)域的最新臨床證據(jù) 目的是使?？漆t(yī)師和非?？漆t(yī)師能夠以循證醫(yī)學(xué)方法組織日常臨床活動(dòng)，并使其具有成本意識(shí)歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（ESCEO） ESCEO認(rèn)為需要確立治療指南的通用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范各方發(fā)表的指南和推薦性文件，并發(fā)表了膝骨關(guān)節(jié)炎的分步處置策略 是第一個(gè)分步驟的骨關(guān)節(jié)炎處置程序指南 基本原則為開展藥物和非藥物綜合治療（強(qiáng)力推薦） 治療包含： 一套核心的初始治療措施 4個(gè)后續(xù)的多模式的治療步驟膝骨關(guān)節(jié)炎的分步處置策略 核心措施：每名患者均應(yīng)采取的初始干預(yù)措施 向患者提供疾病執(zhí)行和治療目的相關(guān)必要知識(shí)。若必要，醫(yī)師應(yīng)促使患者改變生活方式

15、若超重則減輕體重。在六個(gè)月內(nèi)體重減少至少5%才具有緩解癥狀的作用 加強(qiáng)鍛煉。推薦肌肉力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)以及柔韌性和延展性鍛煉核心措施 隨著疾病進(jìn)展，核心措施通常無法控制癥狀，此時(shí)應(yīng)平行添加非藥物治療和藥物治療方法綜合治療步驟1：基礎(chǔ)治療藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療若癥狀明顯若癥狀明顯若需糾正力線若需糾正力線-常規(guī)服用撲熱息痛，或-護(hù)膝-長(zhǎng)期服用SYSADOA：硫酸氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素處方藥按需撲熱息痛-減震鞋墊如使用上述措施癥狀仍較明顯，則分別增加如使用上述措施癥狀仍較明顯，則分別增加-外用NSAIDs助行器、熱療、按摩、髕骨貼扎、中醫(yī)針灸、經(jīng)皮電刺激（TENS）-外用辣椒堿 如

16、果經(jīng)步驟1治療后患者癥狀持續(xù)或加重： 間歇或連續(xù)（更長(zhǎng)的療程）口服NSAID步驟2：癥狀嚴(yán)重患者的強(qiáng)化藥物治療aGI風(fēng)險(xiǎn)正常者風(fēng)險(xiǎn)正常者GI風(fēng)險(xiǎn)升高者風(fēng)險(xiǎn)升高者*CV分先高者分先高者腎病風(fēng)險(xiǎn)高者腎病風(fēng)險(xiǎn)高者-非選擇性NSAID+PPI-Cox-2選擇性NSAID（考慮PPI）-Cox-2選擇性NSAID+PPI-避免非選擇性NSAID-首選萘普生-避免高劑量雙氯芬酸和布洛芬（若同時(shí)服用低劑量阿司匹林）-謹(jǐn)慎使用其他非選擇性NSAID-避免Cox-2選擇性NSAID-避免NSAIDs#*包括使用低劑量阿司匹林#如果腎小球率過濾30cc/min：在其他情況下謹(jǐn)慎使用 如果經(jīng)上述間歇或連續(xù)（更長(zhǎng)的療程）口服NSAIDs治療后患者癥狀仍然持續(xù)： 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸 關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素步驟2：癥狀嚴(yán)重患者的強(qiáng)化藥物治療b 如果患者經(jīng)所有治療均未獲得成功，則應(yīng)考慮手術(shù)。嚴(yán)重癥狀性患者在手術(shù)前可采取的最后一種藥物治療包括： 短期弱阿片類藥物（如曲馬多） 口服度洛西?。挂钟羲幬铮┎襟E3：最后的藥物治療嘗試 如果經(jīng)上述綜合治療手段治療后療效不佳，患者癥狀嚴(yán)重，生活質(zhì)量顯著降低時(shí)：步驟4：終末期疾病處置和手術(shù)無手術(shù)禁忌無手術(shù)禁忌存在手術(shù)禁忌存在手術(shù)禁忌-全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)-單髁置換術(shù)-阿片類鎮(zhèn)痛藥物骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療u 對(duì)輕、中度骨