急 性 胸 痛

1、急性胸痛的診治急性胸痛的診治 急診科急診科 楊小亮楊小亮 概述概述 胸痛是急診常見的癥狀。任何炎癥、外傷、腫瘤、缺血、血管痙攣及其它理化因素造成的組織損傷，刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)支配的氣管、支氣管、心臟及主動脈的神經(jīng)末梢，均可引起胸痛。胸痛的程度和病情的嚴(yán)重性不一定有確切關(guān)系。因此對患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。 胸痛疾病分類胸痛疾病分類 一、 胸壁病變 （一） 皮膚及皮下組織病變 、胸壁外傷 、急性皮炎、皮下蜂窩組織炎 、帶狀皰疹 （二）肌肉病變 、外傷 、肌炎及皮肌炎 、流行性胸痛 （三）骨骼及關(guān)節(jié)病變 、外傷 、非化膿性肋軟骨炎 、化膿性骨髓炎 、結(jié)核性胸

2、椎炎 、骨腫瘤 、急性白血病 、嗜酸性肉芽腫 、類風(fēng)濕性脊椎炎 、肥大性胸椎炎 （四）神經(jīng)系統(tǒng)病變 、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛二、 胸腔臟器疾病（一）心血管系統(tǒng)疾病、急性心包炎、冠狀動脈與心肌疾?。ǎ┬慕g痛（）急性心肌梗死（）心肌梗死后綜合征（）綜合征（）肥厚性心肌病 、心瓣膜?。ǎ┒獍昴げ。ǎ┲鲃用}瓣膜病、先天性心血管病、胸主動脈疾病（）主動脈夾層分離（）胸主動脈瘤（）主動脈竇動脈瘤 、肺動脈疾?。ǎ┓嗡ㄈc肺梗塞（）肺動脈瘤（）肺動脈高壓癥（二）呼吸系統(tǒng)疾病 、胸膜疾?。ǎ庑兀ǎ┬啬ぱ祝ǎ┬啬つ[瘤、氣管及支氣管疾?。ǎ┲夤苎祝ǎ┲夤芊伟?、肺部疾?。ǎ┓尾垦装Y（）肺結(jié)核（三）食管疾病、急

3、性食管炎、食管裂孔疝、噴門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、食管癌（四）縱隔疾病、縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤三、 腹部臟器疾?。ㄒ唬┫詽儯ǘ┠懙兰膊。ㄈ┘毙砸认傺祝ㄋ模└渭膊。ㄎ澹┢⒐Ｈ╇跸履撃[四、其它原因（一）過度換氣綜合征（二）心臟神經(jīng)官能癥診斷思路診斷思路 胸痛的鑒別診斷必須詳細(xì)詢問病史和體格檢查，作必要的特殊器械和實(shí)驗(yàn)室檢查。一、 心血管疾病引起胸痛特點(diǎn)：、多有高血壓，心臟疾病史；、疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并可向左肩放射；、常因體力活動而誘發(fā)或加劇，休息 后可好轉(zhuǎn)或終止； 、血壓常有改變（降低或升高）；、血壓常有改變（降低或升高）；、心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率、

4、心律、心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率、心律 有異常改變，部分可聞及心臟雜音；有異常改變，部分可聞及心臟雜音；、心電圖多有異常。、心電圖多有異常。 二、 呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛特點(diǎn)：、胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇；、多伴有咳嗽或咳痰；、多伴有發(fā)熱；、胸部體檢與線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變 性質(zhì)及部位。三、 胸壁疾病引起胸痛特點(diǎn)：、胸痛常固定于病變所在的部位， 其范圍較局限，很少位于胸骨后；、胸廓活動時（如深呼吸、咳嗽、 舉臂等）可使胸痛加??；、胸壁可有局限性體征（如肋骨隆 起、皮膚紅腫等），病變部位有壓 痛。 四、 胸外疾病引起胸痛特點(diǎn)：、疼痛程度相對較輕；、疼痛程度相對較輕；、有胸部以外原發(fā)疾病的癥狀和體征；、有

5、胸部以外原發(fā)疾病的癥狀和體征；、消化系統(tǒng)病變所致胸痛常呈放射性，、消化系統(tǒng)病變所致胸痛常呈放射性， 疼痛部位因腹部病變不同而異。疼痛部位因腹部病變不同而異。常見疾病識別常見疾病識別一、 胸壁疾病引起胸痛：、帶狀皰疹。驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，?nèi)容物水樣澄清，周圍繞以炎癥性紅暈，小水皰簇集成群，很少融合，常發(fā)生在胸部一側(cè)不超過中線。患部皮膚有感覺過敏，疼痛劇烈呈刀割樣或灼痛，病程周。、非化膿性肋軟骨炎。好發(fā)于肋軟骨，局部增粗、隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，周逐漸消失。 二、心血管疾病引起胸痛： 、急性心包炎。常見癥狀為心前區(qū)痛和呼吸困難。疼痛程度和性質(zhì)不一，輕者僅

6、為胸悶，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重。心包滲液時呼吸困難突出。心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎特異性征象。大量心包滲液可引起心臟壓塞Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、心電圖、心超檢查，可做出急性心包炎的診斷。病因需結(jié)合病變特征以及心包穿刺、心包活檢等進(jìn)行診斷。 、心絞痛。發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。常因勞累或情緒激動誘發(fā)，疼痛在分鐘內(nèi)消失，舌下含硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或

7、第三心音奔馬律。根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般可建立診斷。發(fā)作時心電圖可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異性心絞痛者有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。 WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：段抬高對診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的

8、標(biāo)準(zhǔn)2004 ACC/AHA實(shí)用指南（急性心肌梗死治療委員會）滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。1)新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項(xiàng)：a.缺血癥狀b.心電圖病理性Q波c.心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或d.冠狀動脈介入治療2)AMI的病理學(xué)證據(jù)。心肌壞死的生化標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間 ()12 24246346

9、12100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間 ()0.51510514342435注 ： 應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶主動脈夾層臨床表現(xiàn)1、突發(fā)劇烈疼痛 2、高血壓3、夾層破裂或壓迫癥狀輔助檢查 胸片： 主動脈增寬，確診有賴于其它影像學(xué)診斷技術(shù) 。經(jīng)胸超聲心動圖及多普勒檢查 升主動脈夾層撕裂的鑒出十分可靠 ，但不能看到降主動脈段 。 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 篩選主動脈夾層撕裂的極好方法 ， 可以迅速完成. 磁共振成像（MRI） 急性病

10、人不合適，顯影所需的時間長 。 有金屬物的病人 不能檢查。 主動脈造影 有一定危險(xiǎn)性 。DeBakey的解剖分型 、肺栓塞。突然起病，劇烈胸痛，與肺部體征不相稱的呼吸困難、紫紺和休克，結(jié)合肺動脈高壓體征、心電圖和線檢查可擬診。二聚體篩選肺栓塞，敏感性高，無特異性。可行肺通氣灌注掃描、螺旋CT斷層掃描、MRI、肺動脈造影。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)多高危因素 X線胸片 超聲心動圖癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動脈造影提示肺栓 血?dú)夥治?增強(qiáng)CT 塞 D-二聚體 MRID二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如500g/L，可排除診斷二、 呼吸系

11、統(tǒng)疾病所致胸痛：、氣胸。常見自發(fā)性和創(chuàng)傷性兩種。突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，可初步診斷。線顯示氣胸征可確診。抽氣測壓以判斷氣胸類型。、急性胸膜炎。胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽加劇。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲液增加而漸不明顯，出現(xiàn)胸腔積液體征。 、肺部炎癥。大葉性肺炎常累及胸膜，引起刺痛，隨呼吸和咳嗽加劇。典型癥狀、體征，再行胸部線檢查可診斷。三、食管疾病所致胸痛： 1、反流性食管炎。有胸骨后燒灼樣不適、疼痛或伴有反胃等癥狀，常因仰臥、俯拾而加重。行食管吞鋇線檢查、食管鏡與活組織檢查、食管

12、滴酸試驗(yàn)確定有無食管炎；食管下段PH測定、食管測壓監(jiān)測是否有胃食管反流。近50%被疑為心絞痛的胸痛病人是食管源性胸痛。 2、食管裂孔疝發(fā)病率：女性高于男性，約3 : 12。 隨年齡增加，40歲以下9%， 70歲以上可達(dá)70%。 確診需X線、內(nèi)鏡檢查。 四、 縱隔疾患： 縱隔腫瘤。表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛，此外可伴聲音嘶啞、咳嗽、氣急、吞咽困難及上腔靜脈綜合征。線、CT和MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)。 五、 腹腔臟器疾病所致胸痛。部位不同有不同表現(xiàn)。六、其它原因。 1、過度換氣綜合征?？梢娪诙嘁伞n慮、精神不穩(wěn)定年輕女性，突然發(fā)生呼吸深快，有窒息感，手足麻木、抽搐，PCO2明顯低于正常。 、心臟神經(jīng)官能癥。

13、多見于女性，尤其是更年期婦女。癥狀多樣，可有心前區(qū)痛，部位不固定，體征較少且無特異性，不能找到器質(zhì)性心臟病證據(jù)。處理處理胸痛醫(yī)治應(yīng)以病因治療為主。重點(diǎn)介紹危重者處理。急診室的鎮(zhèn)痛 疼痛治療宜盡早進(jìn)行 ；阿片類藥物：治療中、重度急性疼痛的首選； 嗎啡和芬太尼，靜脈給藥更有效，也是急診 條件下最常使用的給藥途徑。 急性冠脈綜合征臨床分類:(一) ST段抬高的心肌梗死(二) 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型 心絞痛(UA) 血清酶等檢查可區(qū)分NSTEMI與UA臨床意義: ST段抬高的心梗需緊急再灌注治療 NSTEMI與UA溶栓治療則無益,然而抗缺血治療是相似的.但新近TACTICS(

14、TIMI18)試驗(yàn)提示高?；颊哂袆?chuàng)治療有益.常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）1.UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層中，把ST段壓低與心肌肌鈣蛋白增高作為高危人群進(jìn)行干預(yù)2.對UA/NSTEMI的高?；颊呷鐭o禁忌證,則可盡早實(shí)施早期有創(chuàng)治療策略,對低危患者早期保守和有創(chuàng)治療均可采用3.在阿司匹林的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)所有UA/NSTEMI患者同時使用血小板膜ADP受體拮抗劑氯吡格雷的重要性4.無論采用保守治療還是介入治療，低分子肝素（依諾肝素）是ACS患者的一線治療藥物2002年美國和歐洲制定的ST段抬高的AMI的再灌注指南以下情況優(yōu)選介入治療：1.能在入院90分鐘內(nèi)將梗死相關(guān)血管開通2.AMI合并心源性休

15、克3.發(fā)病到入院超過4小時4.有溶栓禁忌證以下情況優(yōu)選溶栓治療：1.沒有溶栓治療禁忌證2.沒有條件做介入或者有條件做介入但不能在90分鐘內(nèi)血管開通主動脈夾層主動脈夾層1. DeBakey的解剖分型 型起自主動脈近端,延伸到頭臂血管以下 ；型起自同一點(diǎn)但限于升主動脈 ；型起自降主動脈在左鎖骨下動脈開口以下 。2. 解剖學(xué)類型 “近端”主動脈夾層（DeBakey型和型 )“遠(yuǎn)端”主動脈夾層 （DeBakey型 )3. 病程 急性 : 病程2周 慢性 : 病程 2周 治療方案1 急性近端夾層 升主動脈或（和）主動脈弓的替換。 2 慢性近端主動脈夾層 主張盡快手術(shù)治療。 3 急性遠(yuǎn)端主動脈夾層 首選覆

16、膜支架治療或內(nèi)科治療， 失敗或有并發(fā)癥 ，考慮手術(shù)治療 。 4 慢性遠(yuǎn)端夾層 根據(jù)癥狀、破裂危險(xiǎn)衡量有無必要手術(shù)治療。 主動脈夾層早期急癥治療主動脈夾層早期急癥治療 1、ICU監(jiān)護(hù) 2、止痛 3、控制血壓 收縮壓降至100110mmHg ， 心率控制在6075次/分 ，降低左室射血速度（dp/dt） 。烏拉地爾（壓寧定） 12.525mg加入生理鹽水或510葡萄糖注射液20ml，510分鐘靜脈注射； 維持療效 ，100400ug/min速度靜脈滴注 。 尼卡地平（佩爾） 0.56ug/kg. min靜滴。 硝酸甘油 510ug/min開始靜滴，可至2050ug/min?？诜衡}通道阻滯劑 ,腎

17、素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 等。肺栓塞治療要點(diǎn)1. 重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復(fù)發(fā)重癥監(jiān)護(hù)和急救措施監(jiān)測指標(biāo)： 心率、心律、呼吸、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動脈血?dú)庖话闾幚恚?止痛、緩解肺血管痙攣循環(huán)支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持： 氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通氣急性肺栓塞溶栓治療（1）指征： 肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞休克或動脈低灌注右心功能不全（2）禁忌癥 絕對禁忌癥 活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性

18、中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)10010 9/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等(3)藥物的選擇 尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分 鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時 鏈激酶：負(fù)荷量25 萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時,持續(xù)靜滴24小時 r-t PA: 50-100mg持續(xù)靜滴2小時藥學(xué)監(jiān)護(hù) 不良反應(yīng)：出血；停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療抗凝治療（1）指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)（2）禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓（3）藥物： 普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素開始應(yīng)用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少45天，最后單用華法令不良反應(yīng)不良反應(yīng) 出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K（4）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 肝素：最初24小時每隔46小時測定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第35天、710天和14天復(fù)查血小板。必要時血漿肝素濃