神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)切口和入路

1、神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)切口和入路 正確地選擇手術(shù)入路，合理地設(shè)計(jì)皮膚正確地選擇手術(shù)入路，合理地設(shè)計(jì)皮膚切口是實(shí)施成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。切口是實(shí)施成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。手術(shù)入路的最優(yōu)化原則手術(shù)入路的最優(yōu)化原則 在手術(shù)入路的選擇過(guò)程中，應(yīng)該把各種入路的特點(diǎn)和病在手術(shù)入路的選擇過(guò)程中，應(yīng)該把各種入路的特點(diǎn)和病變的大小、血供來(lái)源、周?chē)Y(jié)構(gòu)受累情況、術(shù)前神經(jīng)功能缺變的大小、血供來(lái)源、周?chē)Y(jié)構(gòu)受累情況、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等因素結(jié)合起來(lái)，加以分析比較，損程度及術(shù)者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等因素結(jié)合起來(lái)，加以分析比較，選擇一種對(duì)病人來(lái)說(shuō)最可行、最有效的手術(shù)入路，使之能很選擇一種對(duì)病人來(lái)說(shuō)最可行、最有

2、效的手術(shù)入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。 神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過(guò)程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚，骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚，骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。為參照。切口和入路的關(guān)系同一切口可有不同的入路同一切口可有不同的入路 冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術(shù)切口相同的入路可采取不同的手術(shù)切口 額下入路中的冠狀切口，額顳切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口 顳下入路中的顳部切口，擴(kuò)大額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴(kuò)大額顳切口入路設(shè)計(jì)原則以最小的損

3、傷達(dá)到目標(biāo)區(qū)域以最小的損傷達(dá)到目標(biāo)區(qū)域以最短的路徑到達(dá)目標(biāo)區(qū)域以最短的路徑到達(dá)目標(biāo)區(qū)域充分考慮到重要的結(jié)構(gòu)對(duì)入路的影響充分考慮到重要的結(jié)構(gòu)對(duì)入路的影響為擴(kuò)大暴露留有余地為擴(kuò)大暴露留有余地 皮膚切口設(shè)計(jì)原則避免切口損害容貌避免切口損害容貌有利于病變的顯露有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管支配充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管支配頭皮瓣的長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)基底寬度的頭皮瓣的長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)基底寬度的1.52倍倍 早期的神經(jīng)外科注重手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，而較少關(guān)心手術(shù)早期的神經(jīng)外科注重手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，而較少關(guān)心手術(shù)過(guò)程中的入路問(wèn)題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)解過(guò)程中的入路問(wèn)題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)解剖的發(fā)

4、展以及神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對(duì)手術(shù)入剖的發(fā)展以及神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對(duì)手術(shù)入路的描述逐漸精細(xì)，手術(shù)切口更加靈活。路的描述逐漸精細(xì)，手術(shù)切口更加靈活。早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種：早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種： 瓣?duì)睿R蹄形）切口：多用于幕上手術(shù)瓣?duì)睿R蹄形）切口：多用于幕上手術(shù) 直切口：多用于幕下手術(shù)直切口：多用于幕下手術(shù)切口切口入路入路冠狀切口冠狀切口 右（左）額開(kāi)顱額下入路右（左）額開(kāi)顱額下入路 額部經(jīng)縱裂入路額部經(jīng)縱裂入路 雙額開(kāi)顱額下入路雙額開(kāi)顱額下入路 擴(kuò)大經(jīng)額入路擴(kuò)大經(jīng)額入路額部馬蹄形切口額部馬蹄形切口 經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室（室間孔）入路側(cè)腦室

5、（室間孔）入路 經(jīng)胼胝體經(jīng)胼胝體-室間孔入路室間孔入路 經(jīng)胼胝體經(jīng)胼胝體-穹隆間入路穹隆間入路 額顳切口額顳切口 （標(biāo)準(zhǔn)）翼點(diǎn)入路（標(biāo)準(zhǔn)）翼點(diǎn)入路 改良或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路改良或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路 經(jīng)翼點(diǎn)經(jīng)翼點(diǎn)-顳前入路顳前入路 經(jīng)翼點(diǎn)經(jīng)翼點(diǎn)-胼胝體聯(lián)合入路胼胝體聯(lián)合入路 眶顴入路眶顴入路 顴弓翼點(diǎn)人路顴弓翼點(diǎn)人路額顳頂切口額顳頂切口 外傷大骨瓣開(kāi)顱外傷大骨瓣開(kāi)顱額、顳、頂、枕額、顳、頂、枕 切口切口 馬蹄形切口馬蹄形切口直切口直切口 “ “S”S”形切口形切口切口切口入路入路顳頂枕切口顳頂枕切口 顳下入路顳下入路 三角區(qū)入路三角區(qū)入路 Poppen入路入路 乙狀竇前入路乙狀竇前入路幕下切口幕下切口 枕下

6、后正中入路枕下后正中入路 枕下乙狀竇后入路枕下乙狀竇后入路 枕下正中勾形枕下正中勾形(拐杖形拐杖形)切口入路切口入路 Krause入路入路 枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路 枕下旁正中入路枕下旁正中入路前方切口前方切口 經(jīng)蝶竇入路經(jīng)蝶竇入路 經(jīng)口入路經(jīng)口入路幕上下聯(lián)合切口幕上下聯(lián)合切口冠狀切口Souttar切口切口體位體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高仰臥位，頭后仰，上半身抬高 皮膚切口皮膚切口雙額切口起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前雙額切口起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至），至另側(cè)耳屏前方的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，中間弧形向前另側(cè)耳屏前方的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，中間弧形向前 冠狀切口特點(diǎn)特點(diǎn)切

7、口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀(guān)切口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀(guān)切口兩端連線(xiàn)可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）切口兩端連線(xiàn)可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側(cè)病變可兼顧兩側(cè)病變切口兩側(cè)可不對(duì)稱(chēng)切口兩側(cè)可不對(duì)稱(chēng)切口可相對(duì)于發(fā)跡后移切口可相對(duì)于發(fā)跡后移 冠狀切口皮瓣游離皮瓣游離帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管骨膜下分離：操作相對(duì)簡(jiǎn)單；可避免神經(jīng)的損傷骨膜下分離：操作相對(duì)簡(jiǎn)單；可避免神經(jīng)的損傷骨瓣形成骨瓣形成帶蒂骨瓣帶蒂骨瓣游離骨瓣游離骨瓣 冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路適應(yīng)證適應(yīng)證單側(cè)前顱底病變單側(cè)前顱底病變鞍區(qū)病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動(dòng)脈瘤前循環(huán)動(dòng)

8、脈瘤 操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)仰臥位，上半身抬高仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時(shí)，應(yīng)終止分離，因明顯自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時(shí)，應(yīng)終止分離，因明顯的界面結(jié)構(gòu)已經(jīng)消失。的界面結(jié)構(gòu)已經(jīng)消失。冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉(zhuǎn)，以修補(bǔ)前顱底的骨質(zhì)缺損，若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉(zhuǎn)，以修補(bǔ)前顱底的骨質(zhì)缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴(kuò)大修補(bǔ)瓣面積，并使腱膜下組常使冠狀切口位置高一些，擴(kuò)大修補(bǔ)瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地

9、保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車(chē)上動(dòng)織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車(chē)上動(dòng)脈保留于骨膜上。脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應(yīng)位于眶骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應(yīng)位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會(huì)損傷眶上孔結(jié)構(gòu)。頂相平，一般不會(huì)損傷眶上孔結(jié)構(gòu)。冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)當(dāng)額竇較大時(shí)，術(shù)中鉆孔可能會(huì)將額竇鉆破，因此，應(yīng)先鉆當(dāng)額竇較大時(shí)，術(shù)中鉆孔可能會(huì)將額竇鉆破，因此，應(yīng)先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細(xì)其余

10、骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細(xì)菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開(kāi)和保護(hù)，菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開(kāi)和保護(hù)，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除(防止將來(lái)防止將來(lái)發(fā)生額竇粘液囊腫發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術(shù)畢硬腦膜縫，最后以骨蠟封閉額竇。術(shù)畢硬腦膜縫合后，再翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的合后，再翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應(yīng)繼續(xù)在術(shù)中使用。器械不應(yīng)繼續(xù)在術(shù)中使用。冠狀切口右（左）額開(kāi)顱額下入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)在中線(xiàn)側(cè)，通常偏離中線(xiàn)在中線(xiàn)側(cè)，通常偏離中線(xiàn)1

11、cm鋸顱；亦可接近中線(xiàn)，上矢狀鋸顱；亦可接近中線(xiàn)，上矢狀竇前竇前1/3段兩側(cè)的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對(duì)額部中段兩側(cè)的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對(duì)額部中線(xiàn)旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著線(xiàn)旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著緊密，阻礙線(xiàn)鋸的通過(guò)，強(qiáng)行操作可能導(dǎo)致較大量的出血。緊密，阻礙線(xiàn)鋸的通過(guò)，強(qiáng)行操作可能導(dǎo)致較大量的出血。硬膜打開(kāi)后首先探查側(cè)裂池，放出硬膜打開(kāi)后首先探查側(cè)裂池，放出CSF，使腦壓下降，使腦壓下降額下入路示意圖額下入路示意圖冠狀切口右額下入路切口及骨瓣冠狀切口右額下入路切口及骨瓣冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路適應(yīng)證適應(yīng)證中線(xiàn)部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤

12、、顱咽管瘤中線(xiàn)部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動(dòng)脈瘤、胼周動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤、胼周動(dòng)脈瘤 操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)雙側(cè)切口可不對(duì)稱(chēng)，術(shù)側(cè)較大雙側(cè)切口可不對(duì)稱(chēng)，術(shù)側(cè)較大可單額或雙額開(kāi)顱，一般單額開(kāi)顱可單額或雙額開(kāi)顱，一般單額開(kāi)顱內(nèi)側(cè)鉆孔位于中線(xiàn)內(nèi)側(cè)鉆孔位于中線(xiàn)操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)額部縱裂的顯露應(yīng)充分額部縱裂的顯露應(yīng)充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時(shí)可切開(kāi)終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部必要時(shí)可切開(kāi)終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經(jīng)此入路可避免損傷嗅神經(jīng)冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路額部經(jīng)縱裂入路示意

13、圖額部經(jīng)縱裂入路示意圖冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路切口及骨瓣冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路切口及骨瓣冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路適應(yīng)證適應(yīng)證雙側(cè)前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤雙側(cè)前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)前顱窩底骨折腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)仰臥位，上半身抬高仰臥位，上半身抬高515度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護(hù)好額部骨膜，留作修補(bǔ)前帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護(hù)好額部骨膜，留作修補(bǔ)前顱底或顱底或(和和)覆蓋額竇用。覆蓋額竇用。操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)至距眶

14、上切跡或眶上孔約至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側(cè)顳上線(xiàn)切開(kāi)骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，側(cè)顳上線(xiàn)切開(kāi)骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔暴露眶上孔(切跡切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開(kāi)眶上扎，將眶上，用微型磨鉆或骨鑿打開(kāi)眶上扎，將眶上神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方兩側(cè)暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆兩側(cè)暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這孔，再在這3孔后孔后方方46cm處各鉆處各鉆1孔，其中眉間后方孔，其中眉間后方鉆鉆孔應(yīng)注意避免損傷上孔應(yīng)注意避免損傷上矢狀竇。矢狀竇。冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入

15、路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)雙額跨中線(xiàn)骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）雙額跨中線(xiàn)骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線(xiàn)鉆孔的安全性較高。段，因此額部中線(xiàn)鉆孔的安全性較高?？捎材ね饣蛴材は氯肼房捎材ね饣蛴材は氯肼菲叫杏诳艟壊⒕嗫艟壠叫杏诳艟壊⒕嗫艟?cm切開(kāi)雙側(cè)額部硬腦膜，兩側(cè)靠近矢切開(kāi)雙側(cè)額部硬腦膜，兩側(cè)靠近矢狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線(xiàn)之間切斷狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線(xiàn)之間切斷上矢狀竇和大腦鐮上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露可聯(lián)合縱裂入路以

16、獲得更廣泛的顯露冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路雙額開(kāi)顱額下入路體位雙額開(kāi)顱額下入路體位冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路切口及骨瓣冠狀切口雙額開(kāi)顱額下入路切口及骨瓣擴(kuò)大經(jīng)額人路所謂所謂“擴(kuò)大擴(kuò)大”，就是在雙側(cè)或單側(cè)常規(guī)額下入路基礎(chǔ)上，再切除，就是在雙側(cè)或單側(cè)常規(guī)額下入路基礎(chǔ)上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質(zhì)，使入路向下擴(kuò)展，擴(kuò)大部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質(zhì)，使入路向下擴(kuò)展，擴(kuò)大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對(duì)前顱底的暴露；硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對(duì)前顱底的暴露；適用于顱前窩硬腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；適用于顱前窩硬腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫

17、瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無(wú)需重建骨可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無(wú)需重建骨性前顱底性前顱底擴(kuò)大經(jīng)額人路骨窗擴(kuò)大經(jīng)額人路骨窗（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）額部馬蹄形切口體位體位仰臥位，頭頂部抬高仰臥位，頭頂部抬高1530經(jīng)額葉皮質(zhì)-側(cè)腦室（室間孔）入路適應(yīng)證適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤

18、側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤第三腦室腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)切口位于單側(cè)額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)至中線(xiàn)，外側(cè)至顳上線(xiàn)，后切口位于單側(cè)額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)至中線(xiàn)，外側(cè)至顳上線(xiàn)，后緣位于冠狀縫附近緣位于冠狀縫附近骨窗內(nèi)側(cè)最好能顯露出縱裂骨窗內(nèi)側(cè)最好能顯露出縱裂皮質(zhì)切口位于額中回中后部，一般切開(kāi)皮質(zhì)切口位于額中回中后部，一般切開(kāi)34cm；優(yōu)勢(shì)半球；優(yōu)勢(shì)半球可沿額上溝進(jìn)入可沿額上溝進(jìn)入經(jīng)胼胝體-室間孔入路適應(yīng)證適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤第三腦室腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)額頂部過(guò)中線(xiàn)馬蹄形切口，切口額頂部過(guò)中線(xiàn)馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時(shí)注意避免損傷上矢狀竇；

19、可在上矢狀竇旁鉆孔及取下骨瓣時(shí)注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁?xún)蓚?cè)分別鉆孔兩側(cè)分別鉆孔剪開(kāi)硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一剪開(kāi)硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮充分顯露縱裂和大腦鐮經(jīng)胼胝體-室間孔入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)選擇無(wú)引流靜脈處的縱裂進(jìn)入，切開(kāi)胼胝體約選擇無(wú)引流靜脈處的縱裂進(jìn)入，切開(kāi)胼胝體約2cm，切開(kāi)時(shí)，切開(kāi)時(shí)保證沿中線(xiàn)進(jìn)行，并注意勿損傷胼周動(dòng)脈保證沿中線(xiàn)進(jìn)行，并注意勿損傷胼周動(dòng)脈進(jìn)入右側(cè)腦室后，再由室間孔進(jìn)入進(jìn)入右側(cè)腦室后，再由室間孔進(jìn)入若要顯露第若要顯露第腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開(kāi)，腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆

20、柱切開(kāi)，以擴(kuò)大室間孔。以擴(kuò)大室間孔。經(jīng)胼胝體經(jīng)胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣室間孔入路切口和骨瓣經(jīng)胼胝體-穹隆間入路適應(yīng)證適應(yīng)證第三腦室內(nèi)腫瘤第三腦室內(nèi)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)仰臥位，頭頂部抬高仰臥位，頭頂部抬高1530額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線(xiàn)，后方在冠狀縫后額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線(xiàn)，后方在冠狀縫后1cm，外側(cè)至顳上線(xiàn)；骨瓣后界達(dá)冠狀縫外側(cè)至顳上線(xiàn)；骨瓣后界達(dá)冠狀縫經(jīng)胼胝體-穹隆間入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)骨窗內(nèi)側(cè)盡量顯露出矢狀竇骨窗內(nèi)側(cè)盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開(kāi)硬膜以矢

21、狀竇為基底弧形切開(kāi)以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達(dá)到胼胝體體部，或者以以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達(dá)到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線(xiàn)方向沿中線(xiàn)分離，胼胝體切開(kāi)一冠狀縫向雙外耳道假想連線(xiàn)方向沿中線(xiàn)分離，胼胝體切開(kāi)一般在般在 2cm之內(nèi)之內(nèi)嚴(yán)格按中線(xiàn)分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見(jiàn)到穹隆，嚴(yán)格按中線(xiàn)分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見(jiàn)到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開(kāi)穹隆間，即進(jìn)入三腦室在室間孔上方縱行鈍性切開(kāi)穹隆間，即進(jìn)入三腦室注意保護(hù)胼周動(dòng)脈，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈注意保護(hù)胼周動(dòng)脈，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈經(jīng)胼胝體經(jīng)胼胝體-穹隆穹隆間入路示意圖間入路示意圖經(jīng)胼胝體經(jīng)胼胝體-穹隆間穹隆間入路切口及骨瓣

22、入路切口及骨瓣額 顳 切 口翼點(diǎn)入路 翼點(diǎn)入路通過(guò)解剖外側(cè)裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通翼點(diǎn)入路通過(guò)解剖外側(cè)裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術(shù)通道往鞍區(qū)的手術(shù)通道適應(yīng)證適應(yīng)證鞍區(qū)腫瘤鞍區(qū)腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈及分支動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈分叉及其上部分支動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈及分支動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈分叉及其上部分支動(dòng)脈瘤前、中顱窩底腫瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實(shí)質(zhì)病變額、顳葉腦實(shí)質(zhì)病變翼點(diǎn)入路達(dá)到的解剖區(qū)域達(dá)到的解剖區(qū)域同側(cè)和對(duì)側(cè)的前顱窩；同側(cè)和對(duì)側(cè)的前顱窩；同側(cè)的眶區(qū)；同側(cè)的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)；同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)；整個(gè)整個(gè)W

23、illis環(huán)環(huán)體位體位仰臥位，頭后仰仰臥位，頭后仰20，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30 60，最好用，最好用頭頭架固定；若無(wú)頭架，同側(cè)肩部需墊高架固定；若無(wú)頭架，同側(cè)肩部需墊高翼點(diǎn)入路體位體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點(diǎn)頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點(diǎn)身體上半身抬高身體上半身抬高面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)角度越大，越利于前顱窩的暴露面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳葉離開(kāi)顱底，有利于顱底的顯露頭部后仰可使額顳葉離開(kāi)顱底，有利于顱底的顯露切口切口發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，向上達(dá)顳上的顴弓上緣，向上達(dá)顳上線(xiàn)附近，再弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)

24、方，止于矢狀線(xiàn)外側(cè)線(xiàn)附近，再弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，止于矢狀線(xiàn)外側(cè)2-3cm的發(fā)跡前的發(fā)跡前緣，切口兩端連線(xiàn)滿(mǎn)足眶外側(cè)緣的顯露緣，切口兩端連線(xiàn)滿(mǎn)足眶外側(cè)緣的顯露翼點(diǎn)入路切口切口切口下端一般不超過(guò)顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴切口下端一般不超過(guò)顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴弓下方弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支可根據(jù)實(shí)際情況掌握切口結(jié)束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、可根據(jù)實(shí)際情況掌握切口結(jié)束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。翼點(diǎn)入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)皮瓣沿帽狀腱膜翻開(kāi)，至

25、顳部脂肪墊時(shí)深入其下分離，以保護(hù)皮瓣沿帽狀腱膜翻開(kāi)，至顳部脂肪墊時(shí)深入其下分離，以保護(hù)面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術(shù)刀面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術(shù)刀向前分離）向前分離）顳肌分離時(shí)遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳顳肌分離時(shí)遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）肌筋膜的完整（可減少出血）內(nèi)側(cè)前緣應(yīng)盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣內(nèi)側(cè)前緣應(yīng)盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣翼點(diǎn)入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)鉆孔鉆孔關(guān)鍵孔：顳上線(xiàn)前端外側(cè)緣，額顴縫上方關(guān)鍵孔：顳上線(xiàn)前端外側(cè)緣，額顴縫上方第二孔：額骨眶上緣第二孔：額骨

26、眶上緣第三孔：頂骨的顳上線(xiàn)上第三孔：頂骨的顳上線(xiàn)上第四孔：顳骨鱗部第四孔：顳骨鱗部根據(jù)手術(shù)的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變根據(jù)手術(shù)的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變?cè)诘轻丈铣Ｓ幸还枪芑蚬菧?，其中走行有眶腦膜功脈，它是在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中動(dòng)脈伸向前顱底的重要分支，有時(shí)出血洶涌，手術(shù)時(shí)應(yīng)腦膜中動(dòng)脈伸向前顱底的重要分支，有時(shí)出血洶涌，手術(shù)時(shí)應(yīng)可靠電灼后切斷?？煽侩娮坪笄袛?。翼點(diǎn)入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)切除蝶骨嵴要達(dá)到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任切除蝶骨嵴要達(dá)到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達(dá)到顱底視線(xiàn)的骨質(zhì)屏障，并充分顯露外側(cè)裂何阻擋達(dá)到顱底視線(xiàn)的骨質(zhì)

27、屏障，并充分顯露外側(cè)裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)，向骨孔方向附加放射狀切口硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)，向骨孔方向附加放射狀切口改良或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路 隨著翼點(diǎn)入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及額顳部解剖研隨著翼點(diǎn)入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與與Yasargil的標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路不同的手術(shù)方法，它們?cè)诘臉?biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路不同的手術(shù)方法，它們?cè)谄つw切口的設(shè)計(jì)、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面皮膚切口的設(shè)計(jì)、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進(jìn)行了不同程度修訂，稱(chēng)之為改良進(jìn)行了不同程度修訂，稱(chēng)之為改良（modified）或或擴(kuò)大擴(kuò)大（extend

28、ed）的翼點(diǎn)入路。的翼點(diǎn)入路。開(kāi)顱過(guò)程中的改良額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線(xiàn)上留一窄條筋膜以備顳肌復(fù)位時(shí)用于顳上線(xiàn)上留一窄條筋膜以備顳肌復(fù)位時(shí)用采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對(duì)于顳肌發(fā)達(dá)者有采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對(duì)于顳肌發(fā)達(dá)者有時(shí)可能影響蝶骨嵴的顯露時(shí)可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術(shù)孔可根據(jù)不同手術(shù)的需要而改變，如須對(duì)額頂葉做較多的顯露，則第的需要而改變，如須對(duì)額頂葉做較多的顯露，則第3

29、孔向頂后孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第縱裂，則第3孔移至中線(xiàn)上?？滓浦林芯€(xiàn)上。 經(jīng)翼點(diǎn)-顳前入路適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對(duì)間隙適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對(duì)間隙3、腳間池和中腦周、腳間池和中腦周?chē)鷧^(qū)的暴露要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路；圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第骨孔中第3孔略后移、第孔略后移、第4孔更靠近后外側(cè)；孔更靠近后外側(cè)；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質(zhì)要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質(zhì)要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳

30、葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周?chē)鷧^(qū)。、腳間池和中腦周?chē)鷧^(qū)。經(jīng)翼點(diǎn)-胼胝體聯(lián)合入路適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術(shù)可從鞍區(qū)和第三腦室兩個(gè)方向相起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術(shù)可從鞍區(qū)和第三腦室兩個(gè)方向相繼進(jìn)行。繼進(jìn)行。翼點(diǎn)翼點(diǎn)-矢狀竇旁聯(lián)合開(kāi)顱分成了兩個(gè)部分，對(duì)鞍區(qū)腫瘤突入第矢狀竇旁聯(lián)合開(kāi)顱分成了兩個(gè)部分，對(duì)鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進(jìn)行翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難三腦室者，首先進(jìn)行翼

31、點(diǎn)入路開(kāi)顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個(gè)三角形皮瓣（與原皮瓣以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個(gè)三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤。相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤?？麸E入路 眶顴入路是在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上進(jìn)一步切除眶頂、眶顴入路是在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上進(jìn)一步切除眶頂、眶外側(cè)壁、額骨顴突及顴弓，將翼點(diǎn)入路向顱底方向進(jìn)眶外側(cè)壁、額骨顴突及顴弓，將翼點(diǎn)入路向顱底方向進(jìn)一步擴(kuò)大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦一步擴(kuò)大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點(diǎn)人路相比，它具有腦牽拉損的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點(diǎn)人路相比，它具有腦牽拉損

32、傷輕微、術(shù)野寬闊、手術(shù)距離短和操作方便以及便于清傷輕微、術(shù)野寬闊、手術(shù)距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)。除顱底病變骨質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)。（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Tec

33、hnical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）顴弓翼點(diǎn)人路在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長(zhǎng)的腫瘤；中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長(zhǎng)的腫瘤；皮膚切口起自顴弓下方皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線(xiàn)發(fā)際內(nèi)；水平，向上向前弧形彎至中線(xiàn)發(fā)際內(nèi)；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；用線(xiàn)鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；用線(xiàn)鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴

34、骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質(zhì)，使骨窗達(dá)中顱底；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質(zhì)，使骨窗達(dá)中顱底；經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。額 顳 頂 切 口 外傷大骨瓣開(kāi)顱適應(yīng)證適應(yīng)證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；一側(cè)彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；一側(cè)彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)仰臥位，仰臥位，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30，同側(cè)肩部墊高同側(cè)肩部墊高切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至頂，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線(xiàn)，然后沿正中線(xiàn)向前至前額部發(fā)際骨正中線(xiàn)

35、，然后沿正中線(xiàn)向前至前額部發(fā)際外傷大骨瓣開(kāi)顱操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線(xiàn)矢骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開(kāi)正中線(xiàn)矢狀竇狀竇2 3cm手術(shù)完畢后應(yīng)嚴(yán)密縫合或減張縫合硬腦膜手術(shù)完畢后應(yīng)嚴(yán)密縫合或減張縫合硬腦膜顳 頂 枕 切 口顳枕開(kāi)顱顳下入路適應(yīng)證適應(yīng)證巖斜區(qū)腫瘤巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變顳葉病變小腦半球上份前內(nèi)側(cè)腫瘤小腦半球上份前內(nèi)側(cè)腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)側(cè)臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點(diǎn)，圍繞耳廓，后側(cè)臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點(diǎn)，圍繞耳廓，后端至橫竇中外端至橫竇中外1/3交界處交界處顳枕開(kāi)顱顳下入路操作要

36、點(diǎn)操作要點(diǎn)顳肌切開(kāi)后與皮瓣一同翻開(kāi)顳肌切開(kāi)后與皮瓣一同翻開(kāi)除常規(guī)鉆除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應(yīng)達(dá)中顱窩底骨窗下緣應(yīng)達(dá)中顱窩底小腦幕切開(kāi)平行于巖上竇，幕緣切開(kāi)避免滑車(chē)神經(jīng)損傷小腦幕切開(kāi)平行于巖上竇，幕緣切開(kāi)避免滑車(chē)神經(jīng)損傷（引自Ammerman JM, Lonser RR, Oldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cer

37、ebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8）頂枕開(kāi)顱三角區(qū)入路適應(yīng)證適應(yīng)證側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質(zhì)瘤丘腦膠質(zhì)瘤三腦室后部腫瘤三腦室后部腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)側(cè)俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外側(cè)俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達(dá)處上方，向上達(dá)頂結(jié)節(jié)，皮瓣翻向枕部頂結(jié)節(jié)，皮瓣翻向枕部頂枕開(kāi)顱三角區(qū)入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)左側(cè)者切口可偏后以免影響語(yǔ)言中樞；右側(cè)者切口可適當(dāng)偏前左側(cè)者切口可偏后以免影響語(yǔ)言中樞；右側(cè)者切口可適當(dāng)偏前以利于三角區(qū)顯露以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔顱

38、骨鉆孔4個(gè)，游離骨瓣個(gè)，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū)由腦溝分離皮層到三角區(qū)枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入路)適應(yīng)證適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側(cè)膠質(zhì)瘤中腦背側(cè)膠質(zhì)瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位體位側(cè)俯臥位，頭架固定；同側(cè)臥位同側(cè)開(kāi)顱，一般為右側(cè)臥位，側(cè)俯臥位，頭架固定；同側(cè)臥位同側(cè)開(kāi)顱，一般為右側(cè)臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護(hù)腦組織，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護(hù)腦組織，增加顯露。（有人左側(cè)臥位右側(cè)開(kāi)顱）增加顯露。（有人左側(cè)臥位右側(cè)開(kāi)顱）枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppe

39、n入路)操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線(xiàn)，外側(cè)至橫竇中外頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線(xiàn)，外側(cè)至橫竇中外1/3交界交界處，下處，下方至橫竇水平，上方達(dá)頂結(jié)節(jié)方至橫竇水平，上方達(dá)頂結(jié)節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側(cè)面交界處腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側(cè)面交界處靠近并平行于直竇（距離約靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開(kāi)小腦幕）切開(kāi)小腦幕保護(hù)好大腦大靜脈等深部靜脈保護(hù)好大腦大靜脈等深部靜脈乙狀竇前入路適應(yīng)證適應(yīng)證上中斜坡腫瘤上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤腦干前方腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)

40、旋轉(zhuǎn)4060度，頭頂下垂，度，頭頂下垂，使乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)，頭架固定。使乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)，頭架固定。切口起自耳前切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達(dá)乳突后顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達(dá)乳突后1cm乙狀竇前入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達(dá)外耳道周?chē)@露顴弓、顳將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達(dá)外耳道周?chē)@露顴弓、顳骨和乳突；骨和乳突；做幕上下過(guò)橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；做幕上下過(guò)橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開(kāi)幕上下骨瓣；或者先做顳橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開(kāi)幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩

41、骨質(zhì)并顯露靜脈竇枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質(zhì)并顯露靜脈竇幕 下 切 口枕下后正中入路適應(yīng)證適應(yīng)證小腦半球或蚓部病變小腦半球或蚓部病變第四腦室病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈瘤椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈瘤體位體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱橫指），使顱頸區(qū)增大頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線(xiàn)頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線(xiàn)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下后正中入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上

42、2cm，下至，下至C4棘突水平棘突水平（根據(jù)病人頸部長(zhǎng)短，胖瘦調(diào)整）（根據(jù)病人頸部長(zhǎng)短，胖瘦調(diào)整）皮膚切開(kāi)后沿項(xiàng)韌帶切開(kāi)至顱骨皮膚切開(kāi)后沿項(xiàng)韌帶切開(kāi)至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時(shí)用枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時(shí)用枕下后正中入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)骨窗或游離骨瓣開(kāi)顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開(kāi)枕骨大孔骨窗或游離骨瓣開(kāi)顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開(kāi)枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開(kāi)寰椎后弓，每側(cè)不超過(guò)后緣，根據(jù)需要打開(kāi)寰椎后弓，每側(cè)不超過(guò)1.5cm骨瓣開(kāi)顱時(shí)，電鉆鉆四孔，上方兩

43、孔距中線(xiàn)旁各骨瓣開(kāi)顱時(shí)，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線(xiàn)旁各3.5cm，橫竇，橫竇下下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上；下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬向枕。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線(xiàn)鋸沿其他骨孔鋸開(kāi)，注意導(dǎo)板通過(guò)中線(xiàn)時(shí)大孔，再用銑刀或線(xiàn)鋸沿其他骨孔鋸開(kāi)，注意導(dǎo)板通過(guò)中線(xiàn)時(shí)會(huì)有枕內(nèi)嵴的阻礙，強(qiáng)行通過(guò)可能會(huì)穿破硬膜損傷腦組織會(huì)有枕內(nèi)嵴的阻礙，強(qiáng)行通過(guò)可能會(huì)穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開(kāi)硬膜，注意枕竇形剪開(kāi)硬膜，注意枕竇枕下乙狀竇后入路適應(yīng)證適應(yīng)證CPA區(qū)病變（聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）區(qū)病變（聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管

44、減壓術(shù)三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)體位體位一般側(cè)俯臥位，頭架固定一般側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線(xiàn)垂直進(jìn)入線(xiàn)垂直進(jìn)入CPA區(qū)區(qū)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下乙狀竇后入路切口切口直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)際內(nèi)垂直向發(fā)際內(nèi)垂直向下至乳突尖后方下至乳突尖后方“S”切口：切口：倒勾形切口：起自上項(xiàng)線(xiàn)中內(nèi)倒勾形切口：起自上項(xiàng)線(xiàn)中內(nèi)1/3交界，向外上達(dá)耳廓上緣后方交界，向外上達(dá)耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形

45、向下沿耳后發(fā)際達(dá)下頜角水平左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達(dá)下頜角水平橫切口：橫切口：枕下乙狀竇后入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)皮膚肌肉逐層切開(kāi)，骨膜下分離皮膚肌肉逐層切開(kāi)，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開(kāi)顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，主要骨窗或游離骨瓣開(kāi)顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角是橫竇和乙狀竇之間的夾角乳突氣房開(kāi)放須用骨臘封好，以免術(shù)后腦脊液漏乳突氣房開(kāi)放須用骨臘封好，以免術(shù)后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側(cè)緣與寰椎后弓之間的椎動(dòng)脈避免損傷枕骨大孔外側(cè)緣與寰椎后弓之間的椎動(dòng)脈可根據(jù)需要打開(kāi)或不打開(kāi)枕骨大孔可根據(jù)需要打開(kāi)或不打開(kāi)枕骨大孔以竇為基底以竇為基底“Y”形剪開(kāi)硬膜形剪開(kāi)

46、硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢枕下正中勾形(拐杖形)切口入路適應(yīng)證適應(yīng)證小腦半球病變小腦半球病變CPA區(qū)巨大腫瘤區(qū)巨大腫瘤顱頸交界區(qū)病變（畸形）顱頸交界區(qū)病變（畸形）體位體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線(xiàn)頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線(xiàn)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下正中勾形(拐杖形)切口入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)枕下后正中直切口，下至枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后

47、平行于上項(xiàng)線(xiàn)向外止于乳突后緣然后平行于上項(xiàng)線(xiàn)向外止于乳突后緣皮膚切開(kāi)后沿項(xiàng)韌帶切開(kāi)至顱骨皮膚切開(kāi)后沿項(xiàng)韌帶切開(kāi)至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開(kāi)枕骨大孔后緣，根據(jù)骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開(kāi)枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時(shí)打開(kāi)寰椎后弓需要可同時(shí)打開(kāi)寰椎后弓幕下小腦上入路(Krause入路)適應(yīng)證適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤松果體區(qū)腫瘤操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)坐位或左側(cè)臥位坐位或左側(cè)臥位枕下正中直切口枕下正中直切口骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔向下?tīng)坷∧X，可切斷引流到小腦幕的靜脈向下?tīng)坷∧X，可切斷引流到小腦幕的靜脈枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路適應(yīng)證適應(yīng)證枕骨大孔外側(cè)

48、或腹外側(cè)病變枕骨大孔外側(cè)或腹外側(cè)病變頸靜脈孔區(qū)病變頸靜脈孔區(qū)病變體位體位側(cè)俯臥位，頭架固定側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，使頸肩角加大頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，使頸肩角加大手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路切口切口枕下馬蹄形切口：起自枕下馬蹄形切口：起自C4水平，沿中線(xiàn)向上達(dá)枕外粗隆，拐向水平，沿中線(xiàn)向上達(dá)枕外粗隆，拐向外平行于上項(xiàng)線(xiàn)至乳突內(nèi)側(cè)緣向下，至乳突尖部外平行于上項(xiàng)線(xiàn)至乳突內(nèi)側(cè)緣向下，至乳突尖部枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)切開(kāi)皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側(cè)枕鱗和寰椎后弓切開(kāi)皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側(cè)枕鱗和寰椎后弓

49、注意枕骨導(dǎo)靜脈、乳突導(dǎo)靜脈和椎靜脈叢注意枕骨導(dǎo)靜脈、乳突導(dǎo)靜脈和椎靜脈叢避免損傷椎動(dòng)脈水平段避免損傷椎動(dòng)脈水平段枕骨形成骨瓣，咬除同側(cè)寰椎后弓，并打開(kāi)枕骨大孔外側(cè)緣枕骨形成骨瓣，咬除同側(cè)寰椎后弓，并打開(kāi)枕骨大孔外側(cè)緣骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔圍繞枕髁弧形切開(kāi)硬腦膜圍繞枕髁弧形切開(kāi)硬腦膜（引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Keller JT, Daspit CP, Spetzler RF. The far lateral/combined supra- and infratentorial approach. A human cadaveric prosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg. 1994 Jul;81(1):6