公路工程質量和安全檢查約談表格

1、交通建設工程質量監(jiān)督抽查意見通知書7 / 11編號工程名稱:施工單位:監(jiān)理單位:質量情況及處理意見:監(jiān)督人:處理結果:施工負責人:監(jiān)理負責人:本通知書發(fā)送施工單位2份，1份作為回執(zhí)，發(fā)監(jiān)理單位1份。附表公路水運工程施工安全生產條件及措施檢查表編號:工程名稱施工標段施工單位監(jiān)理單位序號檢查內容檢查情況主要問題1施工單位三類人員、特種作業(yè)人員持證上崗情況2施工特種設備檢驗、驗收情況3員工的安全培訓教育情況4水上水下作業(yè)許可、航行通告等辦理情況5施工單位安全生產管理制度的建立與落實情況6施工單位安全生產管理機構或專職安全員的設 置和履行職責情況7施工組織設計中的安全技術措施、危險性較大工 程專項施工

2、方案8臨時用電方案9危險源識別評估、監(jiān)控情況10應急預案制定與演練情況11消防和危險品管理情況12安全生產費用使用及意外傷害保險辦理情況13施工駐地建設情況14安全監(jiān)理責任制落實情況15安全監(jiān)理計劃的制定與落實情況16施工組織設計和專項方案審查情況17督促隱患整改情況18安全監(jiān)理臺賬和安全監(jiān)理日志建設單位意見：（公章）年 月 日注：1、本表由建設單位組織檢查填寫后，連同與檢查內容相關的資料一并報送公路水運 工程安全生產監(jiān)督管理部門存檔。2、檢查情況以“好、中、差”評價，“好、中、差”分別對應符合安全生產條件；盡管尚有少量不完善的地方，但不影響施工現(xiàn)場安全生產；不符合安全生產條件。3、本表一式二

3、份，建設單位、公路水運工程安全生產監(jiān)督管理部門各存一份。附表二公路水運工程建設、勘察設計、監(jiān)理、試驗檢測單位安全生產責任人匯總表工程名稱：編號:工程規(guī)模批準概算安全專項 經費批準文號建設單位單位責任人項目責任人勘察單位承攬工程 范圍單位責任人項目責任人設計單位承攬工程 范圍單位責任人項目責任人監(jiān)理單位承攬工程 范圍單位責任人項目責任人試驗檢測 單位承攬工程 范圍單位責任人項目責任人填報單位（公章）：填報人：年 月 日注：本表由建設單位統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。如從業(yè)單位不止一家，可加行填寫附表三公路水運工程施工單位（施工總承包）安全生產責任人匯總表工程名稱：編號:標段單位名稱施工內容合同價

4、（萬元）單位 責任人項目 責任人專職安全 管理人員填報單位（公章）：填報人：年 月 日注：1.本表由建設單位統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。如施工單位較多，可加行填寫。2.單位責任人包括企業(yè)法定代表人、企業(yè)安全生產工作的負責人，項目責任人包括項 目經理、項目副經理和項目總工，專職安全生產管理人員指施工現(xiàn)場專職安全員。附表四公路水運工程安全生產責任承諾書單位性質:單位名稱:工程項目標段建設規(guī)模（承攬內容）合同價 （萬元）單位責任人（法人代表）項目責任人（項目經理）單位責任人承諾本人鄭重承諾：認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接 受責任追究和處罰。單位：（公章）姓名

5、：（簽字）聯(lián)系電話：年 月日項目責任人承諾本人鄭重承諾：認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接 受責任追究和處罰。單位：（公章）姓名：（簽字）聯(lián)系電話：年 月日注：本表由建設單位組織填報，建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、試驗檢測單位分別進行填寫；單位 性質欄是指建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。附表五公路水運工程安全生產監(jiān)督檢查意見書檢查時間： 年 月 日工程 名稱建設 單位單位監(jiān)理 單位檢查 內容主要 問題整改 要求責任 單位上述問題由建設單位負責組織整改，并于年月日前，將整改情況書面報督查單位。建設單位項目負責 人簽字：年 月日施工單位項目負責 人簽字：年 月日監(jiān)理單位項目負責人 簽字：年 月日檢查組負責人簽字：年 月日注：本意見書一式四份，建設、施工、監(jiān)理單位及檢查單位各1份附件1:工程質量約談通知書編號：（20） 號約談人被約談單位參加約談單位約談地點約談時間約 談 事 項約談單位：（蓋章）9 / 11工程質量約談記錄約談人參加約談單位被約談單位被約談人約談地點約談時間約談事項記錄人約談記錄：附件1:安全生產約談通知書編號：（20） 號約談人被約