腹腔鏡在小兒外科中的應用

1、腹腔鏡膽囊切除術在小兒腹腔鏡膽囊切除術在小兒腔鏡外科中的應用腔鏡外科中的應用南陽南石醫(yī)院普外科南陽南石醫(yī)院普外科概概 述述v 腹腔鏡手術是指應用電子、電熱、光學腹腔鏡手術是指應用電子、電熱、光學等設備和技術，以電子鏡像代替肉眼直視、等設備和技術，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應下，完成對體內病灶的觀察、診斷、切除及下，完成對體內病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。其他治療。v 腹腔鏡外科手術已是當今外科領域中發(fā)腹腔鏡外科手術已是當今外科領域中發(fā)展最快的手

2、術種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)展最快的手術種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認并受到患者的歡迎。師的承認并受到患者的歡迎。腹腔鏡腹腔鏡小兒腔鏡外科的發(fā)展小兒腔鏡外科的發(fā)展v 腹腔鏡技術起源相對較早，腹腔鏡技術起源相對較早，1901年，俄年，俄羅斯婦科醫(yī)師羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內，對窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內，對患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術的患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術的雛形。雛形。v 20世紀世紀70年代，該技術得到大范圍推廣，年代，該技術得到大范圍推廣，尤其是尤其是1973年年Gans等成功使用腹

3、腔鏡對新等成功使用腹腔鏡對新生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標志著生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標志著小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡外科的發(fā)展小兒腔鏡外科的發(fā)展v 19901990年，年，GotzGotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術進首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術進行小兒闌尾切除術，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術行小兒闌尾切除術，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術不斷被應用到小兒外科治療中。不斷被應用到小兒外科治療中。v 近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術種近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術種類越來越多，患兒年齡越來越小。有關研究類越來越多，患兒年齡越來越小。有關研究顯示，目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術在小兒普外科顯示，目前，腹腔鏡

4、微創(chuàng)技術在小兒普外科具有極高的應用前景，約具有極高的應用前景，約70%70%的腹部外科手術的腹部外科手術均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術得以實施。均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術得以實施。v 以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術（LCLC）在小兒腔鏡外科中的應用。）在小兒腔鏡外科中的應用。小兒小兒LCLC的應用背景的應用背景v 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已越來越受到膽囊結石患者的青睞，腹腔鏡手已越來越受到膽囊結石患者的青睞，腹腔鏡手術對患者損傷小，對患者內環(huán)境平衡的影響、術對患者損傷小，對患者內環(huán)境平衡的影響、對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術

5、后臟器粘連對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術式。的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術式。v 小兒膽囊結石患病率近年來有增高趨勢，小兒膽囊結石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內科、兒與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結石的發(fā)現(xiàn)率。石的發(fā)現(xiàn)率。膽囊的解剖膽囊的解剖v膽囊，是位于右方肋膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊儲存膽汁作

6、用。膽囊分底、體、頸、管四分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。外膜三層組成。膽囊結石的病因膽囊結石的病因v膽囊結石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下膽囊結石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下學說：學說：v1.1.胎兒期發(fā)病學說：在胎兒期膽囊形成結石；胎兒期發(fā)病學說：在胎兒期膽囊形成結石；v2.2.膽囊、膽道畸形學說：膽囊畸形，膽囊管膽囊、膽道畸形學說：膽囊畸形，膽囊管冗長，膽汁排泄障礙，膽固醇沉積形成結石；冗長，膽汁排泄

7、障礙，膽固醇沉積形成結石；v3.3.繼發(fā)于溶血性貧血；繼發(fā)于溶血性貧血；膽囊結石的病因膽囊結石的病因v4.4.膽道感染，膽道蛔蟲癥；膽道感染，膽道蛔蟲癥；v5.5.膽汁瘀滯濃縮學說：有人認為發(fā)熱、脫水膽汁瘀滯濃縮學說：有人認為發(fā)熱、脫水可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結石；可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結石；v6.6.激素平衡失調，引起膽固醇代謝失調激素平衡失調，引起膽固醇代謝失調, ,導致導致結石形成。結石形成。v此外，飲食也可能是小兒膽結石原因之一。此外，飲食也可能是小兒膽結石原因之一。小兒小兒LCLC手術適應癥手術適應癥v 膽結石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科膽結石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科手術治療。

8、研究認為，無癥狀的膽結石，不手術治療。研究認為，無癥狀的膽結石，不合并膽總管結石，可保守治療，每半年復查合并膽總管結石，可保守治療，每半年復查B B超，一旦有癥狀應及時手術，但由于膽結石超，一旦有癥狀應及時手術，但由于膽結石常引起潛在的嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結石，常引起潛在的嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結石，膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此我們認為，只要無手術禁忌癥，均應采取手我們認為，只要無手術禁忌癥，均應采取手術治療。術治療。手術方法手術方法v 均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設備，系統(tǒng)設備，3-43-4孔技術，

9、腹壁孔技術，腹壁3 3個操作孔的位個操作孔的位置選擇均較成人低置選擇均較成人低2cm2cm，人工氣腹，人工氣腹COCO2 2流量流量2.02.0 L/UL/U，氣腹壓力為，氣腹壓力為10mmHg10mmHg。銳、鈍性。銳、鈍性游離解剖游離解剖CalotCalot三角。膽囊管和膽囊動脈用三角。膽囊管和膽囊動脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時腹腔放置引流管。凝止血，必要時腹腔放置引流管。小兒小兒LCLC優(yōu)點優(yōu)點損傷小，對膽囊周圍的損傷小，對膽囊周圍的腹內臟器干擾也小，術腹內臟器干擾也小，術后病人疼痛輕，胃腸道后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復快

10、。功能恢復快。愈合好，腹部切口小愈合好，腹部切口小（最大約（最大約1cm1cm），不易），不易感染、裂開，拆線早，感染、裂開，拆線早， 切口疤痕小。切口疤痕小。 膽囊各結構和周圍臟器，通過膽囊各結構和周圍臟器，通過 腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 術中良好的麻醉、監(jiān)護是手術成功的保障。術中良好的麻醉、監(jiān)護是手術成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術后腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術后盡早拔除氣管插管

11、。盡早拔除氣管插管。v 小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導管針切小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導管針切口前應了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可口前應了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側孔位置相對較成人低，因太靠近肋弓左移，側孔位置相對較成人低，因太靠近肋弓術后會引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹術后會引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳空位置。壁確定戳空位置。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 建立氣腹時，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚建立氣腹時，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉入腹，度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉入腹，緩慢進氣，做到既能有效顯露術野，又使緩慢

12、進氣，做到既能有效顯露術野，又使COCO2 2氣氣腹對患兒生理影響降到最低程度。腹對患兒生理影響降到最低程度。v 小兒腹腔容積小，而且腹膜吸收能力強，小兒腹腔容積小，而且腹膜吸收能力強，CO2CO2易彌散入血，加上術中灌注易彌散入血，加上術中灌注CO2CO2時腹內壓升時腹內壓升高，導致潮氣量減少，容易導致高碳酸血癥及高，導致潮氣量減少，容易導致高碳酸血癥及酸中毒。酸中毒。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 因此因此COCO2 2人工氣腹對小兒呼吸循環(huán)功能的人工氣腹對小兒呼吸循環(huán)功能的影響較成人明顯。在建立人工氣腹時注入影響較成人明顯。在建立人工氣腹時注入COCO2 2的速度不可太快，的速度不可

13、太快，COCO2 2流量控制在流量控制在2.0L/min2.0L/min，氣腹壓力控制在氣腹壓力控制在10mmHg10mmHg以下，以能完成手術最以下，以能完成手術最低壓力為準。低壓力為準。v 術中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促術中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促進進COCO2 2排出，術畢盡量放盡排出，術畢盡量放盡COCO2 2。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 腹腔內過量腹腔內過量COCO2 2置換可造成患兒體溫下降，置換可造成患兒體溫下降，對小兒腹腔鏡手術要在術中嚴密觀察患兒體溫對小兒腹腔鏡手術要在術中嚴密觀察患兒體溫變化，注意保暖。變化，注意保暖。 v 進鏡后及術畢撤鏡前均仔細檢查

14、，避免腹進鏡后及術畢撤鏡前均仔細檢查，避免腹腔內臟器損傷。腔內臟器損傷。v 人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動力學改變，從而影響患兒的心功能，因此術中力學改變，從而影響患兒的心功能，因此術中術后應持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)術后應持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)情況。情況。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 小兒膽囊結石病程短，小兒膽囊結石病程短，CalotCalot三角脂肪組織三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關系三管關系”較易顯露，行腹腔鏡手術更加方便、快捷，但較易顯露，行腹腔鏡手術更加方便、快捷，但變異

15、仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術的變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術的原則同樣適于小兒。原則同樣適于小兒。v 手術中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、手術中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，以防撕裂肝臟。以防撕裂肝臟。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 要適當降低電凝輸出率，以防深度燒傷。要適當降低電凝輸出率，以防深度燒傷。v 術者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅術者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅實的膽道外科基礎，熟知膽道系統(tǒng)解剖特

16、點和實的膽道外科基礎，熟知膽道系統(tǒng)解剖特點和變異，有困難及時中轉開腹，以免發(fā)生嚴重并變異，有困難及時中轉開腹，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。發(fā)癥。v 對于急性炎癥反應明顯者，可以在電凝勾對于急性炎癥反應明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，并可反復沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保并可反復沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保持術野清晰。持術野清晰。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 小兒胸腔的總順應性低，膈肌在呼吸過程小兒胸腔的總順應性低，膈肌在呼吸過程中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系統(tǒng)造成較成人更為

17、不利的影響。統(tǒng)造成較成人更為不利的影響。v 術中大量吸收術中大量吸收COCO2 2造成的高碳酸血癥，術后造成的高碳酸血癥，術后會有一定時間的延續(xù)，患兒需通過呼吸加深加會有一定時間的延續(xù)，患兒需通過呼吸加深加快等自身調節(jié)功能排出積聚的快等自身調節(jié)功能排出積聚的COCO2 2，因此術后需，因此術后需觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側，以免全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側，以免口腔及呼吸道分泌物誤吸。床旁備吸引器，及口腔及呼吸道分泌物誤吸。床旁備吸引器，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。時清除呼吸道分泌物，防止窒息。v 持續(xù)低流量吸氧，可促進肺換氣，加大持續(xù)低流量吸氧，可促進肺換氣，加大COCO2 2彌散過程，減輕氣腹所致酸中毒。彌散過程，減輕氣腹所致酸中毒。v 早期下床活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復，早期下床活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復，促進腸蠕動，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同促進腸蠕動，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同時還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。時還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。應用優(yōu)勢及前景應用優(yōu)勢及前景v 1 1、具有微創(chuàng)性，能夠提高患兒術后切口、具有微創(chuàng)性，能夠提高患兒術后切口愈合質量，顯著降低