肺功能在慢阻肺中的應用

1、肺功能檢查在慢性阻塞性肺疾病中的應用內容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特點臨床意義注意事項2肺功能檢查u醫(yī)學計量測試技術 (計量儀+計算機) 其原理是通過對呼吸容量、流速、壓力等的測定和呼吸氣體成分的分析，了解呼吸系統(tǒng)器官、組織的功能狀態(tài)。u臨床常用的肺功能檢查項目肺容量測定肺通氣功能測定（肺量計檢查）肺換氣功能測定氣道阻力測定支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗氣體分布測定運動心肺功能測定呼吸肌肉功能 3肺通氣功能的決定因素u胸肺順應性n胸廓的骨性結構n呼吸肌肉的力量n胸腔容積的大小n肺臟組織的彈性u氣道通暢性n上氣道（咽喉部-氣管分叉）n中心氣道（直徑大于2mm）n小氣道（直徑小于2mm） 吸氣 呼

2、氣4肺通氣功能障礙的類型正常正常限制性障礙限制性障礙阻塞性障礙阻塞性障礙混合性障礙混合性障礙5FVC(用力肺活量)： 最大吸氣至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼氣肺活量達RV位的容量。FEV1 (第一秒量)：最大吸氣至TLC位后1秒內的快速呼出量 FEV1/FVC (一秒率)MMEF、MEF、FEF2575% (最大呼氣中段流量)： 在F-V曲線上計算獲得用力呼出肺活量25%75%的平均流量aMMEF = bc / abbcFEV1 FVCFEV1/FVC時間（秒）時間（秒）0 1 2 3 4 5 6容量（升）容量（升）RVTLC肺量計檢查常用指標（1）6PEF ：呼氣峰值流速FEF50

3、%（V50）、FEF75%（V25）：用力呼氣50%(或75%)時的瞬間流速FIVC：用力吸氣肺活量其他肺功能檢查常用指標TLC(肺總量)：盡最大可能吸入肺部的氣體總量RV(殘氣量)：盡可能呼氣后肺部剩余的氣體量RV/TLC: 殘總比DLco(CO彌散量)：經肺泡間隔進入肺毛細血管的CO量PEFFEF25%FEF50%FEF75%肺量計檢查常用指標（2）7阻塞性通氣障礙的機制n上氣道阻塞：氣管腫瘤、甲狀腺腫、氣管結核n中心氣道阻塞：支氣管擴張癥n小氣道阻塞：慢支炎、慢阻肺、支氣管哮喘氣道通暢性下降n流量曲線變化：F-V曲線呼氣相降支向橫軸凹陷 V-T曲線顯示呼氣時間延長n流量指標下降：FEV1

4、/FVC下降氣道阻塞，呼吸流量的下降8阻塞性通氣功能障礙的特征n呼吸流量減少的表現(xiàn)：lF-V曲線呼氣相降支向橫軸凹陷lV-T曲線顯示呼氣時間延長l流量指標FEV1/FVC下降lFEV1正?；蛳陆?9氣道陷閉不同嚴重程度的阻塞曲線10限制性通氣障礙的機制n胸廓的骨性結構異常：雞胸、漏斗胸、脊柱畸形n呼吸肌肉的力量：重癥肌無力、膈肌癱瘓n胸腔容積的大?。盒厍环e液、氣胸、腹水、妊娠n肺臟組織的彈性：間質性肺疾病胸肺順應性下降n容量曲線變化:F-V曲線縮窄，V-T曲線平臺提前出現(xiàn) n容量指標下降:FVC(VC)下降，F(xiàn)EV1/FVC正常或增高胸肺擴張或回縮受限，呼吸容量的減少11 限制性通氣障礙的特征

5、呼吸容量減少的表現(xiàn)：F-V曲線橫軸縮窄，曲線呈狹長型V-T曲線縱軸下降，呼氣平臺提前出現(xiàn)容量指標VC（FVC）下降FEV1正?；蛳陆?2混合性通氣功能障礙n同時兼有呼吸容量和呼吸流量減少的表現(xiàn)：lF-V曲線橫軸縮窄，呼氣相降支向橫軸凹陷lV-T曲線顯示縱軸下降，呼氣時間延長l容量指標和流量指標FVC、FEV1和FEV1/FVC均下降 13肺量計結果診斷思路FVC（VC）FEV1FEV1/FVC正常下降正常下降正常下降大氣道阻塞小氣道阻塞支氣管舒張試驗14肺通氣功能損害的程度分度FEV1占預計值百分比輕度70中度69-60中重度59-50重度49-35極重度35中華結核和呼吸雜志 2014,37

6、(7):481-6.15肺功能測試質控標準與評級1. 單次操作標準2. 重復測定標準3. 報告評級標準l可接受的操作：圖形符合要求呼吸迅速，起始無猶豫（外推容積0.15L或5%FVC）有效的FEV6（呼氣時間6s，如呼氣時間6s，則要求其時間容量曲線須顯示呼氣相平臺出現(xiàn)且超過2秒）l測試質量分級標準： A：獲得至少3次可接受的操作，且 FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.1L FEV6最佳值與次佳值間差異少于0.1L B：獲得至少2次可接受的操作，且 FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.15L C：獲得至少2次可接受的測試，且 FEV1最佳值與次佳值間差異少于0.2L D：僅獲得1次可接受的操

7、作 F：未獲得可接受的操作2. 重復性測定標準： a) 測定過程中要求受試者至少測定3次（一般最多不超過8次）； b) 可接受的操作中，F(xiàn)EV1和FVC最佳值與次佳值兩者間差異少于0.2L； c) 可接受的操作中，PEF最佳值與次佳值兩者間差異少于0.67L/s。3) 結果報告：報告各次FVC和FEV1和FEV6中的最大值，F(xiàn)EF25-75以FVCFEV1最大且曲線平滑的該次測量值為最佳值。1. 單次操作標準： a) 流速容量曲線顯示受試者呼氣達到最大努力，PEF尖峰迅速出現(xiàn)，外推容量5FVC或0.15L； b) 呼氣相降支曲線平滑，至少呼氣6秒，若受試者呼氣時間6秒，其時間容量曲線須顯示呼氣

8、相平臺出現(xiàn)且超過2秒； c) 呼氣過程無中斷，無咳嗽，無舌頭阻塞口器、無漏氣、無影響測試的聲門閉合等情況。1617內容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特點臨床意義注意事項18192011版以后對COPD 定義COPD, 是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限。氣流受限常呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。2006版 對COPD 定義COPD是一種可以預防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應，這些肺外效應與患者疾病的嚴重性相關。肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與肺部對有害顆

9、?；驓怏w的異常炎癥反應有關。氣流受限是慢阻肺的關鍵特征COPD是一種常見的以氣流受限為特征的不完全可逆的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關。2001年 GOLD 指南COPD 定義2018版對COPD 定義COPD, 是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是由氣道及肺泡異常所致的持續(xù)的呼吸道癥狀及氣流受限。這種異常通常由于暴露于有害顆?；驓怏w而引起。19慢阻肺通氣功能改變的特征阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、呼氣時間延長呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷FVC正?；?、FEV1、FEV1/FVC （0.7)FlowVolume NormalRVTLC吸入支氣

10、管擴張劑后20Images courtesy of Denis ODonnell, Queens University, Kingston, Canada氣體陷閉 (Air Trapping) p發(fā)生于各個程度的COPD患者p因氣流受限而發(fā)生p導致呼吸功增加，呼吸肌疲勞p加重呼吸困難的感覺21慢阻肺的運動肺容積反應IRV = 補吸氣量；IC=深吸氣量EELV=呼氣末肺容積；EILV：吸氣末肺容積EELVTLCRV慢阻肺患者ICICTLCICICEELVRV健康人IRV安靜EELVEELVEILVTLCEILVTLCVTVT運動ICIC22支氣管舒張試驗 常用藥物： 2 激動劑 萬托林 0.2m

11、g0.4mg M拮抗劑 異丙托溴銨 40160ug基礎肺功能測定（基礎值）支氣管舒張劑吸入吸入后1530分鐘復查肺功能比較吸藥前后肺功能指標的變化23陽性判斷標準：FEV1和(或)FVC改善率12%,且絕對值增加200mlFEV1改善率 x 100 用藥后FEV1 - 用藥前FEV1用藥前FEV1FEV1變化值用藥后FEV1 - 用藥前FEV1支氣管舒張試驗結果評價24 用藥后FEV1用藥前FEV1改變率 = 100% 用藥前FEV1支氣管舒張劑吸入試驗吸入藥物：2激動劑 萬托林 200400ug 特布他林 250500ug M 拮抗劑 異丙托溴銨 4080ug方法： 1. 基礎肺功能測定(M

12、EFV) 2. 舒張劑吸入 3. 吸入后1530分（beta激動劑） 或3060分（M拮抗劑）測定肺功能 4. 比較吸藥前后肺功能指標值及改變率 正 常舒張前舒張后RVTLC流速-容量曲線 時間-容量曲線 改變值 =用藥后FEV1用藥前FEV1舒張試驗陽性：FEV1或/和FVC較舒張前增加12%，且200ml25不同嚴重程度慢阻肺患者舒張試驗前后肺功能參數(shù)測量值變化情況 不同嚴重程度慢阻肺患者吸入支氣管舒張劑后不同嚴重程度慢阻肺患者吸入支氣管舒張劑后FEV1和和FVC改善的程度不同。嚴重程度越重者其改善的程度不同。嚴重程度越重者其FEV1增增加越少，與之相反，加越少，與之相反，F(xiàn)VC卻增加越多

13、卻增加越多 張富強、鄭勁平，等。中華結核和呼吸雜志張富強、鄭勁平，等。中華結核和呼吸雜志 2010ml26支氣管舒張試驗陰性結果分析n 輕度氣道縮窄者，氣道可逆性低n 分泌物堵塞n 舒張藥物的吸入方法不當n 對吸入藥物不敏感n 臨床用藥的停藥時間不足，檢查前已用舒張劑n 氣道炎癥嚴重n 狹窄的氣道無可舒張性27變量哮喘COPDACOSBD使用前或后 FEV1/FVC正?？纱嬖诓淮嬖诓淮嬖?除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD 使用后FEV1/FVC 80% 預計值可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度氣流受限- GOLD分類中A & B類)輕度ACOS中可存在FEV1 12% &

14、amp; 200 ml常在某些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1 低時更常見BD使用后 FEV1較基線增量 12% & 400 ml更高幾率為哮喘通常為COPD但也要考慮ACOS可存在ACOS=重疊綜合征，BD=支氣管舒張劑舒張試驗在慢性氣道疾病診斷和鑒別診斷中的應用28慢阻肺的肺功能特點歸納l氣流阻塞 FEV1 、FEV1/FVC 、PEF l氣道阻力增加 Raw 、sGaw 、R5-R20 、X5 l不可逆或部分可逆性改變 擴張試驗后 FEV1/FVC 2.5 l運動心肺功能下降 VO2max 、6MWT29

15、內容提要肺功能概述慢阻肺的肺功能特點臨床意義診斷金標準嚴重度分級療效評估依據(jù)隨訪及預后判斷注意事項30Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD慢阻肺的診斷金標準 GOLD 20112016l具有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和/或伴有相關高危因素的患者都應考慮COPD的臨床診斷l(xiāng)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時需要進行肺量計檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC 0.70 ，則可進一步確認持續(xù)氣流受限的存在，繼而明確COPD的診斷Global Strategy for the Diagnosis, Management,

16、and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011Volume, litersTime, seconds54321123456FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56Normal Obstructive癥狀 慢性咳嗽 呼吸困難暴露在危險因素吸煙職業(yè)室內/室外污染必須進行肺功能檢查確診 咳痰 31020406080100120FEV1/FVC 70%氣流受限嚴重度分級基于FEV1重度中度限制性障礙正常或高危輕度FEV1 % 預計值極重度32GOLD指南慢阻肺嚴重程度評估ACDB

17、風險（GOLD氣流受限分類）4321210 mMRC 2 mMRC 2 CAT 10 CAT 10風險（急性加重史）癥狀（mMRC或CAT評分）Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.33 Fletcher C and Peto R. BMJ 1977;1:164慢阻肺的肺功能變化34Vestbo J, et al. NEJM 2011肺功能衰減率平均約40ml/年，最快可達180ml/年Lange P, et al. N Engl J Med 2015;373:111-22.輕癥慢阻肺的肺功能衰減率高于肺功能已明顯減退者基線FEV180%預計值，最終診斷：非慢阻肺基線FEV180%預計值，最終診斷：非慢阻肺基線FEV180%預計值，最終診斷：慢阻肺基線FEV110包年）長期接觸有害氣體生物燃料、工礦粉塵、空氣污染（PM2.5？）40歲以上自幼有反復呼吸道癥狀或反復呼吸道感染曾經做肺功能檢查顯示異常體檢 / 疾病篩查40肺功能檢查隨訪同一時間段（2hrs)注意藥物等影響因素嚴格的質量控制穩(wěn)定期的隨訪建議每年至少一次，但也不建議半年內重復檢查41基層醫(yī)