COPD預(yù)防醫(yī)學(xué)

1、q慢性支氣管炎（慢性支氣管炎（chronic bronchitischronic bronchitis, ,簡稱慢支）是指簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息咳嗽、咳痰或伴有喘息及及反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作的的慢性慢性過程過程為特征。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫為特征。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病。甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病。 這樣的場景我們這樣的場景我們 應(yīng)該并不陌生應(yīng)該并不陌生 有害氣體及顆粒有害氣體及顆粒感染因素感染因素免疫、年齡、氣候等其他因免

2、疫、年齡、氣候等其他因素素職業(yè)性物質(zhì)職業(yè)性物質(zhì)機體抵抗力機體抵抗力氣道易感性氣道易感性HealthyH. Influenzae杯狀細胞增多、杯狀細胞增多、鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生腺體呈粘液化腺體呈粘液化l咳嗽咳嗽：晨間為主晨間為主l咳痰咳痰：白色粘液和漿液泡沫性，晨間排痰較白色粘液和漿液泡沫性，晨間排痰較多多l(xiāng)喘息或氣急喘息或氣急：部分合并支氣管哮喘部分合并支氣管哮喘 合并肺氣腫為活動后氣喘合并肺氣腫為活動后氣喘 特點特點 ： 緩慢起病、病情遷延、反復(fù)發(fā)作、逐年加重緩慢起病、病情遷延、反復(fù)發(fā)作、逐年加重體征：早期無異常體征：早期無異常 急性發(fā)作：干濕羅音急性發(fā)作：干濕羅音lX線檢查：線檢查：早

3、期無異常早期無異常 肺紋理增粗、紊亂，網(wǎng)格或條肺紋理增粗、紊亂，網(wǎng)格或條 索、斑點影，雙下肺為主索、斑點影，雙下肺為主15早期：正常早期：正常小氣道阻塞小氣道阻塞阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙q根據(jù)根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病，每年發(fā)病持續(xù)三個持續(xù)三個月月，連續(xù)兩年或以上，連續(xù)兩年或以上，并排除并排除其他心、肺疾患其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。q如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查

4、依據(jù)（如檢查依據(jù)（如X X線、呼吸功能等）亦可診斷。線、呼吸功能等）亦可診斷?？人宰儺愋韵人宰儺愋韵?誘因誘因 刺激性咳嗽刺激性咳嗽 常有過敏史常有過敏史 抗生素?zé)o效抗生素?zé)o效 支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎 臨床表現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)相似 支氣管激發(fā)試驗陰性支氣管激發(fā)試驗陰性 誘導(dǎo)痰檢查：嗜酸粒細胞比例（誘導(dǎo)痰檢查：嗜酸粒細胞比例（3%）可診）可診斷斷肺結(jié)核肺結(jié)核 伴有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等中毒癥狀伴有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等中毒癥狀 X線檢查可見空洞、肺浸潤、不張、胸腔積線檢查可見空洞、肺浸潤、不張、胸腔積 液、縱膈淋巴結(jié)腫大液、縱膈淋巴結(jié)腫大

5、痰中查見抗酸桿菌可以鑒別痰中查見抗酸桿菌可以鑒別支氣管肺癌支氣管肺癌 吸煙指數(shù)吸煙指數(shù)400年支年支 刺激性咳嗽或性狀改變刺激性咳嗽或性狀改變 痰中帶血痰中帶血 反復(fù)同一部位肺炎反復(fù)同一部位肺炎 抗感染無效抗感染無效 痰脫落細胞、纖維支氣管鏡、肺活檢可確診痰脫落細胞、纖維支氣管鏡、肺活檢可確診肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 肺部可聞及肺部可聞及爆裂音（爆裂音（Velcro羅音）羅音） 胸部薄層胸部薄層CT見網(wǎng)格、磨玻璃、蜂窩樣改變見網(wǎng)格、磨玻璃、蜂窩樣改變 血氣分析提示血氣分析提示低氧血癥低氧血癥 肺功能示肺功能示限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙支氣管擴張支氣管擴張 反復(fù)咳嗽、反復(fù)咳嗽、間斷咯血

6、、間斷咯血、伴有伴有大量痰液大量痰液、常有分層現(xiàn)象常有分層現(xiàn)象 胸部高分辨胸部高分辨CT見雙軌征及印戒征見雙軌征及印戒征l急性加重期急性加重期： 控制感染控制感染：經(jīng)驗性抗感染、痰細菌培養(yǎng)給予：經(jīng)驗性抗感染、痰細菌培養(yǎng)給予目標性抗感染目標性抗感染 祛痰鎮(zhèn)咳祛痰鎮(zhèn)咳 平喘平喘l緩解期緩解期 戒煙戒煙 增強體質(zhì)，預(yù)防感冒增強體質(zhì)，預(yù)防感冒Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19

7、981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses 20202020年將位居世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第年將位居世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5 5位位 近期對我國近期對我國7 7個地區(qū)個地區(qū)20 24520 245成年人群進行調(diào)查成年人群進行調(diào)查COPDCOPD患病率占患病率占4040歲以上人群的歲以上人群的8 82 2慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議( (Global lnitiative for Chronic

8、 Obstructive Lung Disease，GOLD) 是指一種具有是指一種具有氣流受限氣流受限特征為特征，特征為特征，可防可治可防可治的疾病。的疾病。 氣流受限氣流受限不完全可逆不完全可逆，呈，呈進行性發(fā)展進行性發(fā)展。 與肺部對有害氣體或有害顆粒主要與肺部對有害氣體或有害顆粒主要是煙草是煙草的的異異常炎癥常炎癥有關(guān)。有關(guān)。 主要累及肺部，但也致主要累及肺部，但也致肺外各器官肺外各器官的損害的損害Definition of COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventible and treatable di

9、seases state, characterized by airflow limitation, that is not fully reversibleThe airflow limitation is usually progressiveIt is associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smokingAlthough COPD affects the lungs , it al

10、so produces significant systemic consequencesGOLD 2011粘液分泌過多粘液分泌過多（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑CD8+ T細胞1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1 TIMPS氣道壁破壞氣道壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）肺泡巨嗜細胞肺泡巨嗜細胞嗜中性細胞趨化因子、細胞因子嗜中性細胞趨化因子、細胞因子中性粒細胞中性粒細胞Loss of alveolar attachmentsInflammatory obstruction of the airwayLuminal Obstruction with mucus A va

11、riable mixture of : 粘液纖毛粘液纖毛功能紊亂功能紊亂氣道炎癥氣道炎癥氣流受限氣流受限系統(tǒng)性損害系統(tǒng)性損害氣道組織氣道組織結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變氣道氣道炎癥炎癥粘膜纖毛粘膜纖毛功能障礙功能障礙氣道氣道阻塞阻塞氣道氣道結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)改變改變增加炎癥細胞數(shù)量增加炎癥細胞數(shù)量/ /活性活性: :- - 中性粒細胞中性粒細胞, ,- - 巨噬細胞巨噬細胞, ,- - CD8+ CD8+ 淋巴細胞淋巴細胞提高提高 IL-8, TNFIL-8, TNF , LTB4, LTB4蛋白酶蛋白酶/ /抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡粘膜水腫粘膜水腫肺泡破壞肺泡破壞上皮增生上皮增生 腺體過度增大腺體過度增大杯狀細胞

12、變形杯狀細胞變形氣道氣道 纖維化纖維化粘液過度分泌粘液過度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷粘膜損傷 平滑肌收縮平滑肌收縮增加膽堿能釋放增加膽堿能釋放 支氣管支氣管高反應(yīng)性高反應(yīng)性? ?彈性收縮降低彈性收縮降低 氣流受限氣流受限COPD病人正常人氣道炎癥l咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)l肺功能： FEV1 / FVC 、 FEV1 DLCO VD/VT l通氣/血流比例失調(diào)：通氣換氣異常l肺動脈高壓：肺血管解剖因素、功能因素（體液、組織、神經(jīng)）l肺源性心臟?。河倚乃ソ?、呼吸衰竭。氣道阻塞氣道阻塞粘液纖毛粘液纖毛功能紊亂功能紊亂氣流受限氣流受限肺功能下降肺功能下降臨床

13、癥狀惡化臨床癥狀惡化健康狀況逐漸惡化健康狀況逐漸惡化運動耐力減退運動耐力減退系統(tǒng)性損害系統(tǒng)性損害 肺組織肺組織破壞破壞氣道炎癥氣道炎癥氣體交換異常肺動脈高壓癥狀癥狀： 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 喘息和胸悶喘息和胸悶 其他全身表現(xiàn)其他全身表現(xiàn)慢性咳嗽慢性咳嗽：咳嗽多為清晨明顯，夜間陣咳：咳嗽多為清晨明顯，夜間陣咳咳痰咳痰：白色粘液或漿液性泡沫，清晨多，：白色粘液或漿液性泡沫，清晨多， 有時為膿性有時為膿性氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難：早期勞力性，逐年加重早期勞力性，逐年加重 為特點為特點喘息或胸悶喘息或胸悶：重度患者或急性加重時出現(xiàn)：重度患者或急性加重時出現(xiàn)其他癥

14、狀：其他癥狀：體重下降、食欲減退等體重下降、食欲減退等COPD 患者中患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。正常人的吸氣和呼氣循環(huán)正常人的吸氣和呼氣循環(huán)COPD 患者呼吸時氣流受限，患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉導(dǎo)致氣體陷閉視診：視診：桶狀胸、呼吸淺快、縮唇呼吸桶狀胸、呼吸淺快、縮唇呼吸觸診：觸診：語顫減弱語顫減弱叩診：叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界及肝下界下過清音，心濁音界縮小，肺下界及肝下界下 降降聽診：聽診：呼吸音減弱，有時可聞及干、濕性羅音呼吸音減弱，有時可聞及干、濕性羅音 Cal

15、verley判斷判斷氣流受限氣流受限的的客觀指標客觀指標 診斷診斷COPD 病情嚴重程度病情嚴重程度 疾病進展疾病進展 預(yù)后及治療反應(yīng)預(yù)后及治療反應(yīng)4951lFEV1 / FVC 、 FEV1 lFVC 、 VC FVClIC 、FRVlDLCO 用用支氣管舒張劑后支氣管舒張劑后 FEV1/ FVC70% FEV180%預(yù)計值預(yù)計值 可確定為可確定為不完全可逆性氣流受限不完全可逆性氣流受限NormalNormalCOPDCOPDRVRVRVRVTLCTLCFRCFRCICICTLCTLCFRCFRCVOLUME53 功能殘氣量功能殘氣量(FRC)(FRC) FEV1/FVC是COPD的一項敏感

16、指標。 FEV1.預(yù)計值百分比嚴重程度分級指標qX X線檢查線檢查q胸廓擴張，肋間隙增寬，胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透降低且變平，兩肺野的透亮度增加。透亮度增高、亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管紋理外帶肺大泡。肺血管紋理外帶纖細、稀疏和變直；而內(nèi)纖細、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。影狹長。肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成2胸部胸部X X線檢查線檢查：COPD晚期并發(fā)肺動脈高晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。簤汉头卧孕呐K?。河倚脑龃蟮挠倚脑龃蟮腦

17、線征線征:肺動脈圓錐膨隆肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大肺門血管影擴大,右下肺動右下肺動脈增寬等。脈增寬等。2胸部胸部X線檢查線檢查：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計肺大皰切除或外 科減容 效果有一定價值。 胸部CT對晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。61癥癥 狀狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難接觸危險因素接觸危險因素?zé)煵轃煵萋殬I(yè)性職業(yè)性室內(nèi)室內(nèi)/室外污染室外污染肺功能肺功能測定測定診斷診斷 COPD沒有肺功能沒有肺功能就沒有就沒有COPD！lUnderdiagnosedlUndertreatedlUn

18、derperceived B.R. Celli 咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有危 險因素的接觸史。 確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑 FEV1FVC70% FEVI70% 80急性加重期急性加重期穩(wěn)定期穩(wěn)定期患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。 咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微支氣管哮喘支氣管擴張癥彌漫性泛細支氣管炎肺結(jié)核肺癌其他原因?qū)е潞粑鼩馇粩U大哮喘哮喘致敏因素致敏因素COPD有害物質(zhì)有害物質(zhì)哮喘氣道炎癥反應(yīng)哮喘氣道炎癥反應(yīng)CD4+ TCD4+ T淋巴細胞淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞COPDCOPD氣道炎癥反應(yīng)氣道

19、炎癥反應(yīng)CD8+ TCD8+ T淋巴細胞淋巴細胞中性粒細胞中性粒細胞巨嗜粒細胞巨嗜粒細胞完全可逆完全可逆氣流受限氣流受限完全不可逆完全不可逆臨床方面臨床方面COPD哮喘哮喘起病起病逐漸逐漸常突發(fā)常突發(fā)病程病程進行性加重進行性加重多變多變吸煙史吸煙史明顯相關(guān)明顯相關(guān)無明顯相關(guān)無明顯相關(guān)呼吸困難與喘息呼吸困難與喘息活動時活動時發(fā)作時發(fā)作時氣道阻塞氣道阻塞恒定恒定多變多變肺氣腫肺氣腫明顯明顯無或輕，慢性者明顯無或輕，慢性者明顯低氧血癥低氧血癥+-+，慢性者，慢性者+痰嗜酸性粒細胞痰嗜酸性粒細胞-+吸入吸入2激動劑氣道可塑性激動劑氣道可塑性無或輕無或輕常常15吸入皮質(zhì)激素反應(yīng)性吸入皮質(zhì)激素反應(yīng)性無或輕

20、無或輕明顯明顯反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血，常合并膿性痰反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血，常合并膿性痰肺部固定性濕羅音肺部固定性濕羅音胸片：肺紋理紊亂、呈卷發(fā)絲胸片：肺紋理紊亂、呈卷發(fā)絲高分辨胸高分辨胸CT：可確診：可確診結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀痰檢查見結(jié)核分支桿菌痰檢查見結(jié)核分支桿菌胸片：好發(fā)于肺尖及下葉背段胸片：好發(fā)于肺尖及下葉背段慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血肺部影像檢查：直接征象、間接征象肺部影像檢查：直接征象、間接征象確診依賴確診依賴組織學(xué)或細胞學(xué)組織學(xué)或細胞學(xué)檢查檢查男性，不吸煙男性，不吸煙患有鼻竇炎患有鼻竇炎胸部高分辨胸部高分辨CT：彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度

21、充氣征過度充氣征如老年肺氣腫、代償性肺氣腫如老年肺氣腫、代償性肺氣腫臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難和肺氣腫體征臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難和肺氣腫體征肺功能無氣流受限肺功能無氣流受限慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病治療Assess and monitor disease Reduce risk factorsManage stable COPDlEducationlPharmacologiclNon-pharmacologicManage exacerbations治療COPD面臨的挑戰(zhàn)：影響世界健康的的主要因素1）高患病率和死亡率2）高治療費用戒煙困難目前無

22、減緩疾病進展的有效藥物 COPD病程序存在著炎癥和肺功能損傷1治療目的1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重；2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?）改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4）降低死亡率2主要治療方法1）停止吸煙：2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。明確診斷分析癥狀治療氣道阻塞分析低氧血癥情況肺功能康復(fù)治療戒煙健康的生活方式免疫接種抗膽堿能藥物2受體激動劑類固醇激素茶堿類藥物長期氧療l支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制

23、制COPDCOPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施（A A類證據(jù)）類證據(jù)）l但支氣管舒張劑不能使所有患者的但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，不會改得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（變疾病的預(yù)后（B B類證據(jù)）類證據(jù)）l短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量狀，增加運動耐量22激動劑激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少, ,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？oror短效短效長效長

24、效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高而且效果更好，但費用高（A A類證據(jù)）類證據(jù)）單獨用藥單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？l藥理作用機制藥理作用機制 通過激動氣道的通過激動氣道的2 2受體，激活受體，激活腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（環(huán)磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加）含量增加，游離，游離鈣離子減少鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌，從而松弛支氣管平滑肌名名 稱稱在在COPDCOPD

25、中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作為常作為“救急救急”藥物，按需使用藥物，按需使用數(shù)分鐘，數(shù)分鐘，1530min1530min達高峰達高峰4646小時小時1212噴噴(100g/(100g/噴噴),),不超過不超過812812噴噴/24h/24h肌肉震顫、心動過速肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑氣霧劑、片劑名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 現(xiàn)有的劑型現(xiàn)有的劑型福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，規(guī)律使用，藥效不會

26、減低（藥效不會減低（A A類證據(jù)）類證據(jù)）3535分鐘分鐘1212小時以上小時以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑l高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意l不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等頭痛等lCOPDCOPD患者使用可有一過性患者使用可有一過性PaOPaO2 2下降下降l可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時 ）注意事項注意事項作用機制：作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮使氣道

27、輕微收縮 在在COPDCOPD，氣道狹窄，同樣程度，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M M受受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常正常 COPD乙酰膽堿乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高 PoiseuillePoiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律: R=8 L : R=8 L r4r4 R R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L L指管理長度（在某一人體

28、應(yīng)視為不變量）指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機制作用機制起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于十余分鐘，慢于22激動劑激動劑30309090分鐘達高峰分鐘達高峰6 68 8小時，長于小時，長于22激動劑激動劑2 24 4噴噴(20g/(20g/噴噴) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，

29、青光眼發(fā)作（少見）青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-RM-R拮抗劑拮抗劑名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機制作用機制藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 噻托溴銨噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥2424小時以上小時以上18g18g，每天，每天1 1次次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPDCOPD急性加重頻率急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al.

30、Chest 2005;127(3):809-17. M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗劑拮抗劑藥理作用機制藥理作用機制l減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣苷的分解，降低支氣管平滑肌張力管平滑肌張力l抑制炎性介質(zhì)和細胞抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放因子的釋放l興奮呼吸中樞興奮呼吸中樞l(wèi)增強膈肌收縮力增強膈肌收縮力l改善心搏血量，擴張改善心搏血量，擴張全身和肺血管全身和肺血管口服：氨茶堿口服：氨茶堿 茶堿緩釋片茶堿緩釋片每日不超過每日不超過1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dl較常見副作用：頭痛、失眠、燒心

31、、惡心、腹痛較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛l較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作l茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素很多因素影響影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml6-15ug/ml注意事項注意事項5g/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加老年人老年人持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱心功能不全心功能不全肝功能損害肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥

32、物咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度血藥濃度 吸煙、飲酒吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等抗驚厥藥、利福平等血藥濃度血藥濃度 l聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機制和不同作用時間聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機制和不同作用時間l增加支氣管舒張的程度增加支氣管舒張的程度l減少藥物副作用減少藥物副作用l與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效22激動劑和激動劑和抗膽堿藥可使抗膽堿藥可使FEVFEV1 1獲得更大、更持久的改善獲得更大、更持久的改善 ( A( A類證據(jù)）類證據(jù)）氣道炎癥氣道炎癥COPD哮喘哮喘糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一線用藥一線用藥療效肯定療效肯定療效不甚理想療效不甚理想抗炎抗炎藥物藥物l穩(wěn)定期穩(wěn)定期CO

33、PDCOPD患者吸入激素的適應(yīng)證患者吸入激素的適應(yīng)證 僅適合于僅適合于FEVFEV1 150%50%預(yù)計值（預(yù)計值（IIIIII級和級和IVIV級）級） 并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A A類證據(jù)）類證據(jù)）評價評價l對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A A類證據(jù)）類證據(jù)） ，降低，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重療在一些患者會導(dǎo)致急性加重l長期規(guī)律吸入激素不能改善長期規(guī)律吸入激素

34、不能改善COPDCOPD患者肺功能的進患者肺功能的進行性下降行性下降l有關(guān)吸入激素的劑量有關(guān)吸入激素的劑量- -反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中中- -大劑量吸入激素大劑量吸入激素常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療l聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和22激動劑比各自單用效果更好激動劑比各自單用效果更好 （A A類證據(jù)類證據(jù)）l目前已經(jīng)有目前已經(jīng)有布地奈德布地奈德/ /福莫特羅、氟替卡松福莫特羅、氟替卡松/

35、/沙美特羅沙美特羅兩種聯(lián)合劑型兩種聯(lián)合劑型2 2- -受體受體 激素激素促進促進2 2- -受體合成及表達受體合成及表達激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2- -激動劑增強激素受體核移位激動劑增強激素受體核移位（預(yù)激活）（預(yù)激活）2 2- -受體激動劑受體激動劑支氣管擴張作用支氣管擴張作用Barnes Nice 2001局部副作用：l聲音嘶啞l咽喉部不適全身副作用l骨骼 骨密度減低 骨折l眼 白內(nèi)障 青光眼l皮膚 變薄 瘀斑l腎上腺抑制COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染粘液溶解劑：可使粘蛋白破壞痰液調(diào)節(jié)劑：通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度。

36、?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或機械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）嚴重低氧血癥、CO2潴留不很嚴重者，可逐步增大吸氧濃度1）PaOPaO2 255mmHg55mmHg，SaO288%,SaO288%,不論是否有高碳酸血癥不論是否有高碳酸血癥。2 )2 ) P a OP a O2 2 5 5 - 6 0 m m H g5 5 - 6 0 m m H g ，SaO289%, SaO255-60% ）血流阻力血流阻力q缺氧缺氧醛固酮醛固酮 水、鈉潴留水、鈉潴留血容量血容量肺動脈高壓肺動脈高壓q顯性肺動脈高壓顯性肺動脈高壓q靜息時肺動脈平均壓靜息時肺動脈平均

37、壓20mmHgq隱性肺動脈高壓隱性肺動脈高壓q肺動脈平均壓，靜息肺動脈平均壓，靜息20mmHg，而運動后，而運動后30mmHgq肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力右心室肥厚右心室肥厚右心失代償右心失代償右心室擴大右心室擴大和右心室功能衰竭。和右心室功能衰竭。q心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心功能受損；反復(fù)肺部感染、細菌毒素對心肌的毒性功能受損；反復(fù)肺部感染、細菌毒素對心肌的毒性作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進心力衰竭。等，均可影響心肌，促進心力衰竭。q少數(shù)左心室肥厚少數(shù)左心室

38、肥厚q腦腦肺性腦病肺性腦病q肝肝肝功損害肝功損害q腎腎腎功能下降腎功能下降q內(nèi)分泌內(nèi)分泌紊亂紊亂q消化道消化道出血出血q代償期代償期q主要是慢阻肺的表現(xiàn)主要是慢阻肺的表現(xiàn)q慢性咳嗽、咳痰、氣慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動后心悸、呼急，活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動吸困難、乏力和勞動耐力下降。耐力下降。q體征體征q失代償期失代償期q呼吸衰竭呼吸衰竭誘因誘因肺部感染肺部感染表現(xiàn)表現(xiàn)呼吸困難、紫呼吸困難、紫紺，肺腦紺，肺腦q心力衰竭心力衰竭右心功能衰竭為主右心功能衰竭為主q肺性腦病肺性腦病 q酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 q心律失常心律失常 q休克休克 q消化道出血消化道出血 q彌散性血管

39、內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）肺性腦病肺性腦病: : 慢性肺胸疾患伴呼吸功能衰竭,出現(xiàn)缺氧,二氧化碳儲留而引起一系列精神,神經(jīng)癥狀的綜合癥。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂： 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒： 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 三重酸堿失衡三重酸堿失衡 低鉀、低鈉、低鎂血癥低鉀、低鈉、低鎂血癥心律失常心律失常 房性紊亂性心律失常為特征 休克休克 感染性、低血容量性、心源性休克感染性、低血容量性、心源性休克上消化道出血上消化道出血 機制：低氧血征使胃腸粘膜缺氧、糜爛機制：低氧血征使胃腸

40、粘膜缺氧、糜爛 高碳酸血征刺激胃酸分泌增多高碳酸血征刺激胃酸分泌增多 右心衰竭造成胃腸道淤血、粘膜水腫右心衰竭造成胃腸道淤血、粘膜水腫 DIC的表現(xiàn)的表現(xiàn) 藥物刺激藥物刺激彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 機制：紅細胞壓積增高機制：紅細胞壓積增高 感染感染 缺氧缺氧 低血壓、休克低血壓、休克qX線檢查線檢查 q肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征部感染的特征q右下肺動脈干擴張，其橫右下肺動脈干擴張，其橫徑徑15mm；其橫徑與氣管；其橫徑與氣管橫徑之比值橫徑之比值1.07；q肺動脈段明顯突出或其高肺動脈段明顯突出或其高度度3mm；q右心室增大征右心室增大征q額面平

41、均電軸額面平均電軸90q電軸右偏電軸右偏q重度順鐘向轉(zhuǎn)位重度順鐘向轉(zhuǎn)位qRv1+Sv51.05mVq肺型肺型P波波qV1V3呈呈QS波波q右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)低電壓低電壓 1 1右心室流出道內(nèi)徑右心室流出道內(nèi)徑30mm30mm。2 2右心室內(nèi)徑右心室內(nèi)徑20mm20mm。3 3右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5.0mm5.0mm，或有前壁搏動幅，或有前壁搏動幅 度增強者。度增強者。4 4左左/ /右心室內(nèi)徑比值右心室內(nèi)徑比值2 2。5 5右肺動脈內(nèi)徑右肺動脈內(nèi)徑18mm18mm，或肺動脈干，或肺動脈干20mm20mm。6 6右心室流出右心室流出/ /左心房內(nèi)徑比值左心房內(nèi)徑

42、比值1.41.4。7 7肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者(a(a波低平波低平或或2mm2mm，有收縮中期關(guān)閉征等，有收縮中期關(guān)閉征等) )。q心電向量圖檢查心電向量圖檢查q超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查q血氣分析血氣分析q血液檢查血液檢查 q肺功能檢查肺功能檢查q痰細菌學(xué)檢查痰細菌學(xué)檢查右室及右室流出道顯著增大右室及右室流出道顯著增大q患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表因而引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽性現(xiàn)，

43、如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽性 、下肢浮腫及靜脈高壓等，并有前述的心電圖、下肢浮腫及靜脈高壓等，并有前述的心電圖、X線表線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。肺功能或其他檢查，可以作出診斷。q冠心病冠心病q風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病q原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 q原則原則q積極控制感染；積極控制感染；q通暢呼吸道，改善呼吸功能；通暢呼吸道，改善呼吸功能；q糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正缺氧和二氧化碳潴留；q控制呼吸和心力衰竭?？刂坪粑托牧λソ摺積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥q第一步經(jīng)驗性治療

44、第一步經(jīng)驗性治療。根據(jù)痰涂片。根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗染色、采用廣譜抗生素，院外感染（生素，院外感染（G），院內(nèi)感染（），院內(nèi)感染（G）。）。q第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素q院內(nèi)感染增多（院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢）菌有增多趨勢）q常用抗生素常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類、青霉素、頭孢菌素類 ；2、氨基甙類；、氨基甙類；3、大環(huán)內(nèi)脂類；、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；、磺胺類；5、喹諾酮類、喹諾酮類q12，23協(xié)同；協(xié)同；34；14累加；累加；13拮抗拮抗q糾正缺氧、二氧化碳潴留。糾正缺氧、二氧化碳潴留。q給氧、平喘去痰，氣管插管或氣管切開；給氧、平喘去痰，氣管插管或氣管切開；q原則原則q肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭治療原則肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭治療原則不同。肺心病經(jīng)抗感染、通暢氣道治療后，多數(shù)不同。肺心病經(jīng)抗感染、通暢氣道治療后，多數(shù)患者肺動高壓顯著減輕，心功能改善，尿量增多，患者肺動高壓顯著減輕，