呼吸機撤離和氣管

1、呼吸機撤離和拔管中呼吸機撤離和拔管中應(yīng)注意的問題應(yīng)注意的問題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 錢素云錢素云兒童網(wǎng) 兒科門戶網(wǎng)站撤機撤機l上機上機是為了是為了撤機撤機l機械通氣一旦開始，機械通氣一旦開始， 就應(yīng)創(chuàng)造條件撤機就應(yīng)創(chuàng)造條件撤機撤機的新概念撤機的新概念l一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、盡早、安全、迅速安全、迅速的撤離機械通氣的撤離機械通氣l目前將目前將從降低呼吸機支持條件到完全脫機從降低呼吸機支持條件到完全脫機拔管拔管的全過程理解為撤機的全過程理解為撤機l提倡用提倡用客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)衡量并指導(dǎo)撤機過程衡量并指導(dǎo)撤機過程l無創(chuàng)通氣

2、無創(chuàng)通氣序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通氣時間創(chuàng)造了條件氣時間創(chuàng)造了條件撤機中常見問題撤機中常見問題l僅根據(jù)臨床經(jīng)驗撤機往往不及時，導(dǎo)致僅根據(jù)臨床經(jīng)驗撤機往往不及時，導(dǎo)致機械通氣時間不必要的延長機械通氣時間不必要的延長并發(fā)癥增多并發(fā)癥增多住院費用增加住院費用增加成功撤機取決于成功撤機取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度臨床治療是否有效臨床治療是否有效正確的撤機技術(shù)正確的撤機技術(shù)為撤機創(chuàng)造條件為撤機創(chuàng)造條件 l有效治療引起呼吸衰竭的直接原因有效治療引起呼吸衰竭的直接原因l促進患者呼吸泵功能恢復(fù)：促進患者呼吸泵功能恢復(fù)：撤機前患者有良好睡眠撤機前患者有良好睡眠避免使用鎮(zhèn)靜

3、、肌松劑避免使用鎮(zhèn)靜、肌松劑糾正代堿和電解質(zhì)紊亂糾正代堿和電解質(zhì)紊亂 為撤機創(chuàng)造條件為撤機創(chuàng)造條件l糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良防呼吸肌廢用性萎縮防呼吸肌廢用性萎縮肺氣腫和肺過度充氣將壓迫膈肌下移，需擴張肺氣腫和肺過度充氣將壓迫膈肌下移，需擴張支氣管，減小支氣管，減小PEEPPEEP神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉病變者，需病情顯著恢復(fù)后再考慮肌肉病變者，需病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機撤機為撤機創(chuàng)造條件為撤機創(chuàng)造條件l減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗l減小氣道阻力：減小氣道阻力：清除分泌物，支擴劑解除痙攣清除分泌物，支擴劑解除痙攣l減小人工氣道及呼吸機

4、氣路阻力：減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：避免氣管導(dǎo)避免氣管導(dǎo)管太細、呼吸機管道過細或過長增加氣流阻力；管太細、呼吸機管道過細或過長增加氣流阻力；觸發(fā)敏感設(shè)置不當(dāng)增加呼吸功耗觸發(fā)敏感設(shè)置不當(dāng)增加呼吸功耗l改善肺和胸廓順應(yīng)性：改善肺和胸廓順應(yīng)性：治療肺炎和肺水腫，引治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液、積氣流大量胸腔積液、積氣為撤機創(chuàng)造條件為撤機創(chuàng)造條件l減少呼吸前負(fù)荷減少呼吸前負(fù)荷發(fā)熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和發(fā)熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和CO2CO2產(chǎn)生產(chǎn)生糾正引起死腔通氣增加的原因糾正引起死腔通氣增加的原因l幫助患者做好撤機的心理準(zhǔn)備幫助患者做好撤機的心理準(zhǔn)備長期長期MVMV患者習(xí)慣于被動

5、輔助通氣，對呼吸機存患者習(xí)慣于被動輔助通氣，對呼吸機存在心理依賴感在心理依賴感脫機前告知意識清楚的年長兒脫機的必要性、脫機前告知意識清楚的年長兒脫機的必要性、可行性可行性脫機時，醫(yī)護人員在場嚴(yán)密觀察脫機時，醫(yī)護人員在場嚴(yán)密觀察撤機時機的把握撤機時機的把握l是臨床醫(yī)生面臨的難題是臨床醫(yī)生面臨的難題l脫機乃至拔管更多的是一門藝術(shù)脫機乃至拔管更多的是一門藝術(shù) l撤機后再插管率為撤機后再插管率為3%-193%-19（成人可達（成人可達40%40%）l而究竟有多少上機患者已經(jīng)具備撤機條件而又而究竟有多少上機患者已經(jīng)具備撤機條件而又沒有及時撤機尚無從確定沒有及時撤機尚無從確定l但但5050以上意外拔管患者

6、不需再插管以上意外拔管患者不需再插管撤機過程撤機過程l快速撤機：快速撤機：MVMV數(shù)數(shù)h h到數(shù)到數(shù)d d，常可迅速撤機，方法，?？裳杆俪窓C，方法簡單，易成功簡單，易成功l慢速撤機：慢速撤機：MV1MV1周以上，需在治療原發(fā)病過程周以上，需在治療原發(fā)病過程中采用一些技術(shù)方法，逐漸過度到自主呼吸中采用一些技術(shù)方法，逐漸過度到自主呼吸l困難撤機：困難撤機：3 3個月撤機失敗，呼吸機依賴或腦個月撤機失敗，呼吸機依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變損傷或者神經(jīng)肌肉病變評估患者是否具備撤機條件評估患者是否具備撤機條件l導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病好轉(zhuǎn)導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病好轉(zhuǎn)l氧合充分氧合充分P/F 200P/F 200

7、；PEEP4-5cmHPEEP4-5cmH2 2O OFiOFiO2 20.40.4且且pH7.25pH7.25l血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定l患者有自主呼吸患者有自主呼吸l咳痰有力咳痰有力l應(yīng)注重個體化應(yīng)注重個體化自主呼吸能力測試自主呼吸能力測試(SBT)l最大吸氣負(fù)壓（最大吸氣負(fù)壓（MIPMIP）：）：20-30cmH2O20-30cmH2O（成人）（成人）l潮氣量（潮氣量（VtVt）：）：3.5-5ml/kg3.5-5ml/kgl呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR）：）：25-3025-30次次/ /分分l淺快呼吸指數(shù)：淺快呼吸指數(shù)：RR/VTRR/VT80105105：需延緩撤機：需延緩撤機

8、 注意：注意： l呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)切觀察的指標(biāo)lRRRR具有撤機耐受性的綜合評價意義具有撤機耐受性的綜合評價意義l出現(xiàn)矛盾呼吸或呼吸困難不能撤機出現(xiàn)矛盾呼吸或呼吸困難不能撤機氣體交換能力判定氣體交換能力判定l在呼吸機支持條件不高的前提下：在呼吸機支持條件不高的前提下：FiOFiO2 20.40.4，PEEP4-5PEEP4-5，PIP15-20PIP15-20l動脈血氣指標(biāo)應(yīng)在可接受的范圍內(nèi)動脈血氣指標(biāo)應(yīng)在可接受的范圍內(nèi)l血乳酸等可用來判斷組織氣體交換能力血乳酸等可用來判斷組織氣體交換能力熱卡的判斷熱卡的判斷l(xiāng)新生兒和

9、小嬰兒尤其重要新生兒和小嬰兒尤其重要l最好在最好在40-50卡卡/kg以上以上撤機的技術(shù)方法撤機的技術(shù)方法l間斷脫機間斷脫機l持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)(CPAP)l同步間歇強制通氣（同步間歇強制通氣（SIMVSIMV）l壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）間斷脫機l交替交替MVMV和完全自主呼吸的撤機手段，和完全自主呼吸的撤機手段，逐漸增加自主呼吸時間逐漸增加自主呼吸時間l對器械要求低，病人缺乏過渡對器械要求低，病人缺乏過渡l兒科可接人工鼻間斷脫機兒科可接人工鼻間斷脫機持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)l屬自主通氣方式屬自主通氣方式l撤機中可交替使用撤機中可交替使用CPAP

10、CPAP和控制和控制/ /輔助通氣方輔助通氣方式，逐漸增加式，逐漸增加CPAPCPAP時間時間l當(dāng)當(dāng)CPAPCPAP減到減到5cmH5cmH2O O以下，以下，2 2小時以上時提示撤小時以上時提示撤機基本成功機基本成功同步間歇強制通氣（SIMV）l最常用最常用l不限制患者自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量不限制患者自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者兼有的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者兼有自主呼吸和機械通氣成分自主呼吸和機械通氣成分l逐漸減少逐漸減少IMVIMV頻率，達頻率，達5-105-10次次/ /分，維持分，維持2 2小小時平穩(wěn)可撤機時平穩(wěn)可撤機l新生兒和小嬰兒呼吸

11、快，新生兒和小嬰兒呼吸快，SIMV SIMV 時同步效果時同步效果差，若脫機過程長，易造成呼吸肌疲勞，撤差，若脫機過程長，易造成呼吸肌疲勞，撤機失敗機失敗撤機的注意事項撤機的注意事項l上午上午l合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫l醫(yī)生在場觀察、評價、處理醫(yī)生在場觀察、評價、處理l出現(xiàn)以下情況應(yīng)暫停：出現(xiàn)以下情況應(yīng)暫停：HRHR增快增快2020次次/ /分以上分以上或心律失常；或心律失常；收縮壓升高或下降收縮壓升高或下降20mmHg20mmHg以上；以上；RRRR增快增快1010次以上，伴呼吸困難、費力；次以上，伴呼吸困難、費力；血血氣惡化；氣惡化；患者表情痛苦，意識狀

12、態(tài)下降，大患者表情痛苦，意識狀態(tài)下降，大汗汗l有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療 鎮(zhèn)靜對撤機的影響鎮(zhèn)靜對撤機的影響l在持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的過程中有目的間斷停藥，在持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的過程中有目的間斷停藥，使患者神志恢復(fù)并判斷能否撤機，在一定程度使患者神志恢復(fù)并判斷能否撤機，在一定程度上使撤機更及時上使撤機更及時l選擇蘇醒快的藥物可能會使撤機更及時選擇蘇醒快的藥物可能會使撤機更及時l咪唑安定是目前兒科臨床常用的鎮(zhèn)靜劑咪唑安定是目前兒科臨床常用的鎮(zhèn)靜劑ICU人員的組成及醫(yī)療支持強度人員的組成及醫(yī)療支持強度l高質(zhì)量高質(zhì)量ICUICU人員組成可降低患者住人員組成可降低患者住ICUICU時間及住時間及

13、住院病死率。由此推知，在高質(zhì)量人員組成的院病死率。由此推知，在高質(zhì)量人員組成的ICUICU中撤機可能更及時中撤機可能更及時l護理質(zhì)量也會對撤機產(chǎn)生一定影響，提高護理護理質(zhì)量也會對撤機產(chǎn)生一定影響，提高護理質(zhì)量可能使機械通氣時間縮短質(zhì)量可能使機械通氣時間縮短氣管插管的拔除氣管插管的拔除l脫離呼吸機并不等于具備拔管條件脫離呼吸機并不等于具備拔管條件l氣管內(nèi)導(dǎo)管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清氣管內(nèi)導(dǎo)管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清除氣道分泌物的作用除氣道分泌物的作用l拔管前應(yīng)確認(rèn)：拔管前應(yīng)確認(rèn)：咳嗽、吞咽反射正?？人浴⑼萄史瓷湔０喂芮凹爸蟀喂芮凹爸? 2小時禁食小時禁食拔管前拔管前1-21-2

14、小時注射地塞米松小時注射地塞米松0.5mg/kg0.5mg/kg長期氣管切開者先做纖維喉鏡長期氣管切開者先做纖維喉鏡拔管前的判斷（一）拔管前的判斷（一）l喉部梗阻是否解除喉部梗阻是否解除l自主呼吸是否有力自主呼吸是否有力l上呼吸道的氣管保護機制是否已經(jīng)恢復(fù)上呼吸道的氣管保護機制是否已經(jīng)恢復(fù)l氣管內(nèi)吸痰是否不再必要氣管內(nèi)吸痰是否不再必要拔管前的判斷（二）拔管前的判斷（二）l若插管的原因是喉部梗阻：若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判斷更大程度只是臨床經(jīng)驗，必須作好再插管的準(zhǔn)備拔管前的判斷（三）拔管前的判斷（三）l若因咽、喉及氣管的保護性反射障礙：若因咽、喉及氣管的保護性反射障礙： 重點判斷反射的

15、恢復(fù)。因咽部反射最先重點判斷反射的恢復(fù)。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢復(fù)，常將受到抑制而最后得到恢復(fù)，常將吞咽動作吞咽動作所代所代表的咽部反射作為整個保護機制恢復(fù)的指標(biāo)。表的咽部反射作為整個保護機制恢復(fù)的指標(biāo)。拔管前的準(zhǔn)備拔管前的準(zhǔn)備l所有氣管插管的器械所有氣管插管的器械l清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內(nèi)開始清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內(nèi)開始l適當(dāng)給高氧適當(dāng)給高氧l排空氣囊內(nèi)氣體排空氣囊內(nèi)氣體拔管注意拔管注意l導(dǎo)管的抽出須輕柔而快速導(dǎo)管的抽出須輕柔而快速l在聲門最大開放時抽出導(dǎo)管在聲門最大開放時抽出導(dǎo)管 將復(fù)蘇器接在導(dǎo)管上，在進入肺內(nèi)氣流量將復(fù)蘇器接在導(dǎo)管上，在進入肺內(nèi)氣流量最大

16、時抽出最大時抽出 令病人咳嗽，氣流噴出時順勢抽出令病人咳嗽，氣流噴出時順勢抽出拔管后注意拔管后注意l給氧：給氧：l觀察有無氣道梗阻、缺氧觀察有無氣道梗阻、缺氧l氣霧吸入：消腫、除痰氣霧吸入：消腫、除痰拔管后并發(fā)癥拔管后并發(fā)癥喉痙攣（喉痙攣（laryngospasm)laryngospasm)l因聲帶受刺激引起因聲帶受刺激引起l喘鳴和吸氣困難是典型表現(xiàn)喘鳴和吸氣困難是典型表現(xiàn)l短暫性發(fā)作短暫性發(fā)作l嬰幼兒多見嬰幼兒多見咽、喉部上皮損傷l因?qū)Ч芰糁靡鹨驅(qū)Ч芰糁靡餷損傷輕損傷輕l咽喉疼、聲音嘶啞咽喉疼、聲音嘶啞l2-32-3天好轉(zhuǎn)天好轉(zhuǎn)l氣霧吸入有利氣霧吸入有利喉水腫l與插管、導(dǎo)管留置時損傷，導(dǎo)

17、管過粗，護理不與插管、導(dǎo)管留置時損傷，導(dǎo)管過粗，護理不當(dāng)，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關(guān)當(dāng)，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關(guān)l分聲門上和聲門下水腫，嬰幼兒聲門下水腫多，分聲門上和聲門下水腫，嬰幼兒聲門下水腫多，后果嚴(yán)重后果嚴(yán)重聲帶潰瘍(Vocal cord ulceration)l 氣管插管留置時各種機械原因損傷所致氣管插管留置時各種機械原因損傷所致l若拔管后聲嘶持續(xù)一周以上，應(yīng)考慮若拔管后聲嘶持續(xù)一周以上，應(yīng)考慮l若持續(xù)時間更長，意味著潰瘍愈合后聲帶肉芽若持續(xù)時間更長，意味著潰瘍愈合后聲帶肉芽腫或息肉形成腫或息肉形成l表現(xiàn)為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難等表現(xiàn)為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難等喉纖維網(wǎng)形成（L

18、aryngotracheal web)l在聲門或聲門下水平，因黏膜或黏膜下組織壞在聲門或聲門下水平，因黏膜或黏膜下組織壞死后繼發(fā)的纖維性變死后繼發(fā)的纖維性變l形成喉部橫切面上的纖維網(wǎng)或支離的纖維膜而形成喉部橫切面上的纖維網(wǎng)或支離的纖維膜而部分或完全阻塞氣道部分或完全阻塞氣道l常在拔管后幾天甚至數(shù)月后才形成常在拔管后幾天甚至數(shù)月后才形成l表現(xiàn)：吸氣性喘鳴，甚至完全氣道阻塞表現(xiàn)：吸氣性喘鳴，甚至完全氣道阻塞l若纖維膜菲薄易破，可氣管內(nèi)復(fù)壓吸引清除，若纖維膜菲薄易破，可氣管內(nèi)復(fù)壓吸引清除，否則，五官科用喉鏡專門處理否則，五官科用喉鏡專門處理聲帶麻痹（vocal card paralysis)l單側(cè)或

19、雙側(cè)，常見單側(cè)或雙側(cè)，常見l表現(xiàn)：吸氣性喘鳴，局部應(yīng)用腎上腺素?zé)o效表現(xiàn)：吸氣性喘鳴，局部應(yīng)用腎上腺素?zé)o效l氣道梗阻常在氣道梗阻常在2424小時內(nèi)緩解，小時內(nèi)緩解，l聲帶活動多在數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)聲帶活動多在數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)l若梗阻不能緩解，須氣管切開若梗阻不能緩解，須氣管切開撤機和拔管失敗的常見原因撤機和拔管失敗的常見原因l氣道分泌物潴留氣道分泌物潴留l呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)心輸出量降低心輸出量降低低氧血癥等低氧血癥等l上氣道阻塞（喉梗阻）上氣道阻塞（喉梗阻）l有明顯的酸堿失衡，如代謝病有明顯的酸堿失衡，如代謝病l呼吸中樞

20、興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧l拔管后發(fā)生新的疾病和病情改變拔管后發(fā)生新的疾病和病情改變呼吸機應(yīng)用進展呼吸機應(yīng)用進展氦氧治療氦氧治療 l氦氣是惰性氣體，密度低，所以更容易保持層流，減少湍流，可有效降低氣道阻力，使病人呼吸更加輕松l氦氣選項可以應(yīng)用于各種年齡段的病人，可以在無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的不同呼吸模式使用呼吸機應(yīng)用進展呼吸機應(yīng)用進展氦氧治療氦氧治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：上氣道阻塞，下氣道阻塞上氣道阻塞，下氣道阻塞臨床好處：臨床好處：l減輕呼吸困難：減輕呼吸困難：特定的流速下，氦氧混合特定的流速下，氦氧混合氣形成的跨肺壓將低于空氣或空氧混合氣。氣形成的跨肺壓將低于空氣或空氧混合氣。氦氣濃度越高，氣道壓越低。氦氣濃度越高，氣道壓越低。l改善改善CO2排除和氣體交換排除和氣體交換:吸入氦氧混合吸入氦氧混合氣，氣，CO2的彌散將增加的彌散將增加4-5倍倍呼吸機應(yīng)用進展呼吸機應(yīng)用進展NAVA l工作原理：工作原理： 通過捕捉膈通過捕捉膈肌電活動肌電活動EdiEdi（Electrical of