完整版良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

1、良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病之一，近年來，隨著高清晰超聲診斷技術(shù)的普及、應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率由觸診發(fā)現(xiàn)的4%-7%曾至19%-69%而且，在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，20%-48%g超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)，在女性和老年人群更為多見。一般而言，甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分，惡性結(jié)節(jié)有原發(fā)性腫瘤，包括甲狀腺乳頭狀癌、屯狀腺濾泡細(xì)胞癌、Hirthle細(xì)胞癌、甲狀腺未分化癌、甲狀腺髓樣癌（MTC、淋巴瘤以及罕見的繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌等1。臨床上，甲狀腺惡性腫瘤以前2種多見，分別占70%口15溢右。乳頭狀癌和濾泡細(xì)胞癌也稱分化型甲狀腺癌，惡性程度低，愈后較好。值得慶幸的是，甲

2、狀腺結(jié)節(jié)大多為良性病變，惡性腫瘤僅占其中的5%-10%不過，Burgess和Tueker2。報(bào)道，近10年來甲狀腺癌的發(fā)病率急劇增加，尤以分化型甲狀腺癌更為明顯。所以，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性非常關(guān)鍵。以下簡述甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷要點(diǎn)。一、病史與體格檢查絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，較少有明顯的癥狀和體征，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后必須對甲狀腺及其周圍的淋巴結(jié)仔細(xì)檢查和評(píng)估，并收集完整的病史資料。提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床證據(jù)包括：（1）頸部接受大劑量放射線輻射或射線治療史；（2）有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN或乳頭狀甲狀腺癌家族史

3、；（3）年齡小于20歲或大于70歲；（4）男性患者甲狀腺結(jié)節(jié)更可能是惡性病變；（5）結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2c3（6）伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；（7）結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定；（8）伴頸部淋巴結(jié)腫大。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，下列4種情況甲狀腺結(jié)節(jié)惡性變的可能性相同：孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、臨床上可觸及的結(jié)節(jié)、意外甲狀腺結(jié)節(jié)（即偶然瘤）3。另外，現(xiàn)有資料提示，甲狀腺小結(jié)節(jié)和甲狀腺大結(jié)節(jié)具有一樣的侵犯性，能侵犯甲狀腺包膜、周圍淋巴結(jié)，故認(rèn)為結(jié)節(jié)大小不是判斷其是否有侵犯性的指標(biāo)4?？傮w而言，病史和臨床表現(xiàn)在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中僅僅起到參考作用，其敏感性和特

4、異性均低，確診需要參考其他輔助檢查指標(biāo)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查雖然絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)功能都正常，但促甲狀腺素（TSH仍被推薦為必測項(xiàng)目5。檢測方法應(yīng)具有足夠的靈敏性，以區(qū)分甲狀腺功能正常、減退（甲減，TSH升高）和亢進(jìn)（甲亢，TSH降低）。大多數(shù)權(quán)威指南提出，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)首先行TSH測定，如果TSH低于正常，下一步行甲狀腺核素顯像，以判斷結(jié)節(jié)是否為功能性。因?yàn)槌龢O少數(shù)的甲狀腺濾泡性腺癌表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)外，功能性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)均為良性病變，因此，顯像確定為功能性者一般不需要再行細(xì)胞學(xué)檢查。如果TSH正常或增高，應(yīng)做甲狀腺超聲或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度與TS電正相關(guān)，即使TS

5、唯正常范圍也是如此，故把TSH乍為甲狀腺惡變白獨(dú)立危險(xiǎn)因子6。業(yè)已證實(shí)，甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體及其他甲狀腺自身抗體的測定對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別沒有實(shí)際價(jià)值7。如果有MTCM是MENU?族史，應(yīng)檢測基礎(chǔ)降鈣素水平。如果升高,提示MTC的可能。這些患者應(yīng)排除是否患有嗜銘細(xì)胞瘤。如果家族史陰性則不需要施行常規(guī)檢測降鈣素和Tg,兩者都不能夠區(qū)別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，但新近發(fā)布的一些權(quán)威指南提出，條件允許者，可以將血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評(píng)估。三、影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲檢查：由于具備快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),超聲檢查目前被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選手段，對于甲狀

6、腺結(jié)節(jié)的定位和大小的估計(jì)明顯優(yōu)于其他方法。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查采用灰階超聲、彩色多普勒血流顯像、超聲造影及彈性成像技術(shù)（ultrasonicelasotography,UE）,對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷提供了更有力的依據(jù)。2009年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南，該指南描述了超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學(xué)特點(diǎn)：（1）有沙礫樣鈣化；（2）結(jié)節(jié)回聲低；（3）結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富、紊亂；（4）結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則并向周邊浸潤；（5）橫截面前后徑大于左右徑。值得注意的是，上述各項(xiàng)指標(biāo)提示惡性病變的特異性高，但敏感性較低，其中，超聲顯示微鈣化對甲狀腺

7、癌診斷的特異性為85%-94%陽性預(yù)測值為69%-71%但其敏感性僅為36ck59喈0。因此，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變，如果同時(shí)存在2種以上特征時(shí)，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性會(huì)顯著提高。另外.目前的研究顯示，結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小、單發(fā)或多發(fā)、是否合并囊性病變均無關(guān)。UE自1991年由Ophir等首次提出后，其在臨事實(shí)踐中逐步顯現(xiàn)出獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，為人類腫瘤良惡性的診斷和鑒別診斷開辟了新邊天地。UE是一種對組織力學(xué)特征成像的新技術(shù)，它是依據(jù)病變和組織硬度的差別，對這種自身的彈性特性進(jìn)行成像，其所獲取的信息是對傳統(tǒng)超聲檢查的一個(gè)重要補(bǔ)充。UE5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最早

8、由日本學(xué)者提出，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院羅葆明等認(rèn)為，傳統(tǒng)超聲UE5分法不能包含所有的超聲彈性圖像表現(xiàn)，就提出了改良5分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：良性病灶多為13分，提示病灶較軟；惡性病灶多為4或5分，提示病灶較硬；評(píng)4分或5分伴有病灶內(nèi)有綠色顯示者，提示病灶內(nèi)有壞死液化；評(píng)5分者，病理提示病灶向周圍組織浸潤。但由于此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用臨床時(shí)間較短，操作和診斷技術(shù)還需不斷完善。目前，國內(nèi)外的臨床研究分析結(jié)果提示，UE假陽性的病例并不少見，主要表現(xiàn)在伴發(fā)鈣化、膠原化、玻璃樣變和間質(zhì)細(xì)胞豐富的良性病變；而假陰性病例常見于病灶內(nèi)伴有出血、壞死等情況。另外，髓樣癌和黏液細(xì)胞癌的硬度較差也較易發(fā)生誤診。如果將UE技術(shù)與傳統(tǒng)超聲技

9、術(shù)結(jié)合，則會(huì)明顯提高惡性腫瘤的敏感性和準(zhǔn)確性。UE對較小的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)尤其是微小癌（最大直徑w1.0cm）的鑒別具有較高的敏感性和特異性。常規(guī)超聲和彈性成像技術(shù)聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為73.33%、特異性為88.37%準(zhǔn)確性為89.66%11-12。2.甲狀腺核素顯像：依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的功能，將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”、“冷（涼）結(jié)節(jié)”。1231或99Tcm高得酸鹽對于甲狀腺結(jié)節(jié)都是有用的顯像物質(zhì)，但大多數(shù)專家更偏向于應(yīng)用123|處理病人。1231和"Tcm高得酸鹽檢查提示高功能的結(jié)節(jié)幾乎均為良性，這些病變占所有結(jié)節(jié)的比例不到10%偶爾會(huì)有&q

10、uot;Tc：高得酸鹽顯像為高功能性結(jié)節(jié)，而123I為低功能者。那些123I或99Tcm高鋁酸鹽顯像表現(xiàn)為低功能或正常功能的結(jié)節(jié)也通常為良性，但是不能排除惡性的可能性。因此，除了高功能結(jié)節(jié)，甲狀腺掃描不能區(qū)分良惡性。正因?yàn)榇?，很多?nèi)分泌學(xué)家不再提倡把甲狀腺掃描作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常規(guī)初始評(píng)價(jià)方法，他們建議首先進(jìn)行FNAC然而，在有些情況下，甲狀腺掃描是有意義的，包括：（1）判斷甲亢患者是否是高功能結(jié)節(jié)（例如，Graves病或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）；（2）判斷FNACI示為濾泡腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)；（3）區(qū)別多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)。止匕外，當(dāng)觸診難以鑒別結(jié)節(jié)的特征，尤其是多發(fā)性結(jié)節(jié)尚存疑問、

11、甲狀腺不規(guī)則或胸骨后甲狀腺腫，放射性核素甲狀腺掃描有助于診斷。新近的甲狀腺99TcmO-/99Tcm標(biāo)記的甲氧基異丁基異睛（99Tc7/99Tcm2MIBl）聯(lián)合顯像對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診率有所提高，其陽性預(yù)測值為47.5%,但有較好的陰性預(yù)測值（96.9%）,即如果掃描陰性則惡性可能性極小13。核素的另外一種掃描即18F-葡聚糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）雖然可以提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷率14;其敏感性和特異性并不理想，且因價(jià)格昂貴而較少在臨床使用，只有在診斷頸部不明原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移癌時(shí)才被選用。如前所述，核素掃描還應(yīng)用在評(píng)價(jià)胸骨后甲狀腺腫、測定卵巢甲狀腺腫等異位甲狀腺組織、甲狀腺癌轉(zhuǎn)

12、移的檢測和治療觀察。3.MRI和CT檢查：這些檢查因價(jià)格昂貴而且判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)不如超聲檢查敏感，故不推薦常規(guī)使用。但當(dāng)懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后、巨大甲狀腺腫導(dǎo)致氣管壓迫、甲狀腺癌侵犯氣管及喉時(shí)，可進(jìn)行CT或MRI評(píng)估結(jié)節(jié)和周圍組織的關(guān)系。四、穿刺活檢甲狀腺FNACM一種快捷、準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。1930年，Martin等首先報(bào)道了粗針抽吸活檢診斷甲狀腺疾病，因粗針有并發(fā)癥，且有針道癌的報(bào)道，從而限制了其發(fā)展。至20世紀(jì)80年代，Yokozawa等15采取FNAC未見針道癌的報(bào)道，并發(fā)癥也大為減少，自此，F(xiàn)NAC勺臨床應(yīng)才日趨廣?to目前在美國，F(xiàn)NACB被列為臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最精

13、確的首選方法，已經(jīng)成為評(píng)估孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)的基石。FNAB一種需要技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的操作，病理讀片也同樣重要。如果操作得當(dāng)，假陰性發(fā)生率低于5%假陽性率接近1%多數(shù)學(xué)者報(bào)道，F(xiàn)NAO斷甲狀腺癌的敏感度為65%-98%特異度為72%-100%準(zhǔn)確度為85%-100%尤其對乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確率最高。但對濾泡樣良惡性結(jié)節(jié)的診斷，被稱為FNAC勺禁區(qū)，因?yàn)闉V泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包的侵犯情況，在FNA計(jì)卻不能發(fā)現(xiàn)。甲狀腺超聲檢查提示直徑A1cm結(jié)節(jié)及臨床或超聲提示惡性病變者，無論大小的結(jié)節(jié)均為FNAC勺適應(yīng)證。一般來說，F(xiàn)NAC勺病理報(bào)告可分為4種：（1）良性；（2）惡性

14、；（3）可疑濾泡或Htrthle細(xì)胞腫瘤；（4）無法診斷。如果病變能夠確定是良性或惡性，處理措施就會(huì)相對直接。如果取材不足以診斷，應(yīng)該考慮重復(fù)施行FNAC活檢材料不足可能歸因于缺乏活檢技術(shù)和細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)備或有囊腫液體存在。然而，即使對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說，約有10%活檢組是無法診斷的。近年，有人建議采用最新版本的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)：定義、標(biāo)準(zhǔn)和注釋作為FNAOW理報(bào)告的參考標(biāo)準(zhǔn)，這一報(bào)告系統(tǒng)較原先使用的分類體系更加準(zhǔn)確而細(xì)致，但國內(nèi)尚未得以普及。據(jù)報(bào)道，實(shí)施FNA0后，70%-80%勺結(jié)節(jié)為良性；5帆惡性；10%為可疑惡性；10%20渤不能確診的，是因取材的細(xì)胞量不足，或標(biāo)本

15、遭血液或膠體污染所致，因此，穿刺取材和閱片都非常關(guān)鍵。近年來，隨著超聲引導(dǎo)下FNAC勺開展，F(xiàn)NAC勺精確率得到了較大提高。目前，大多數(shù)權(quán)威指南對超聲引導(dǎo)的FNAC勻提出了明確的要求和適應(yīng)證16,即下列7種情況可用超聲指引：（1）結(jié)節(jié)1cm,但不能觸及；（2）結(jié)節(jié)1.5cm,可觸及；（3）深部的甲狀腺結(jié)節(jié)；（4）結(jié)節(jié)鄰近血管；（5）囊性或混和性結(jié)節(jié)；（6）傳統(tǒng)的FNA壞能診斷的結(jié)節(jié)；（7）同時(shí)存在難以觸及的淋巴結(jié)。五、基因檢測及腫瘤標(biāo)志物近年來，基因診斷技術(shù)的進(jìn)步也提高了FNAO斷的準(zhǔn)確性。應(yīng)用分子生物學(xué)手段可檢測穿刺細(xì)胞中的BRAFS因突變，如果查到突變，則可確定為乳頭狀腺癌。據(jù)報(bào)道，在10%-16%勺常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查不能確定的病例中，應(yīng)用基因檢查可獲得正確診斷17叫。RET基因篩查對于甲狀腺髓樣癌家族或內(nèi)分泌綜合征MEN2破2B的直系親屬亦有重要意義，可以早期發(fā)現(xiàn)微小的髓樣癌，或作為家族成員預(yù)防性甲狀腺切除的依據(jù)。不僅如此，確定鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并估計(jì)預(yù)后的特異性腫瘤標(biāo)記物，建立確實(shí)可行的檢測手段，一直是研究的熱門領(lǐng)域，對甲狀腺腫瘤患者的診斷及治療具有重要意義。目前常見的腫瘤標(biāo)記物為基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP、抗人白細(xì)胞抗原單克隆抗體系統(tǒng)（CD、人Tg、表皮生長因子（EGF、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF、半乳糖凝集素（galectin