個(gè)案追蹤法護(hù)理查房

1、個(gè)案追蹤法護(hù)理查房個(gè)案追蹤法護(hù)理查房 大外科大外科 2016-2-252016-2-25 概概 述述1內(nèi)容提要內(nèi)容提要23 實(shí)施步驟實(shí)施步驟 案例介紹案例介紹 追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)是近年來(lái)國(guó)際醫(yī)院評(píng)審中出現(xiàn)的是近年來(lái)國(guó)際醫(yī)院評(píng)審中出現(xiàn)的一種一種以患者為中心以患者為中心的評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)方法追蹤方法學(xué)是追蹤方法學(xué)是20042004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)（會(huì)（JCAHOJCAHO）全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一）全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一20062006年開(kāi)始應(yīng)用于國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)年開(kāi)始應(yīng)用于國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(Joint Commission

2、International,JCI)(Joint Commission International,JCI)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)是通過(guò)是通過(guò)跟蹤跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密，評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，評(píng)價(jià)者通過(guò)，評(píng)價(jià)者通過(guò)資料收集追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷資料收集追蹤患者

3、的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷突出突出“病人安全病人安全”、“以病人為中心以病人為中心”的理的理 念念追蹤檢查法追蹤檢查法個(gè)案追蹤檢查法個(gè)案追蹤檢查法病人入院后，跟蹤一位病人在醫(yī)院的治療路病人入院后，跟蹤一位病人在醫(yī)院的治療路徑從開(kāi)始到結(jié)束或出院徑從開(kāi)始到結(jié)束或出院系統(tǒng)追蹤檢查法系統(tǒng)追蹤檢查法追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序統(tǒng)和程序個(gè)案護(hù)理查房個(gè)案護(hù)理查房個(gè)案護(hù)理查房個(gè)案護(hù)理查房選擇的病例多為危重及疑難患選擇的病例多為危重及疑難患者、科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)、往往同時(shí)合者、科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)、往往同時(shí)合并并2 2個(gè)以上器官功能障礙、伴有并發(fā)癥、需多

4、個(gè)以上器官功能障礙、伴有并發(fā)癥、需多科協(xié)助診治等科協(xié)助診治等治療復(fù)雜，多項(xiàng)監(jiān)測(cè)并存，需要提供多元化治療復(fù)雜，多項(xiàng)監(jiān)測(cè)并存，需要提供多元化專業(yè)性護(hù)理照護(hù)以及護(hù)理質(zhì)量提升計(jì)劃的實(shí)專業(yè)性護(hù)理照護(hù)以及護(hù)理質(zhì)量提升計(jì)劃的實(shí)施施多個(gè)跨?？频膶I(yè)小組護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士參與多個(gè)跨?？频膶I(yè)小組護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士參與護(hù)理計(jì)劃的制訂及措施落實(shí)等護(hù)理計(jì)劃的制訂及措施落實(shí)等追蹤方法學(xué)在個(gè)案護(hù)理查房中的應(yīng)用追蹤方法學(xué)在個(gè)案護(hù)理查房中的應(yīng)用 應(yīng)用追蹤方法學(xué)的基本原理和基本方法，對(duì)復(fù)雜應(yīng)用追蹤方法學(xué)的基本原理和基本方法，對(duì)復(fù)雜的個(gè)案護(hù)理策劃追蹤與查房的個(gè)案護(hù)理策劃追蹤與查房科室成立護(hù)理科室成立護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)小組專業(yè)指導(dǎo)小組，評(píng)估評(píng)估

5、患者本專業(yè)存患者本專業(yè)存在問(wèn)題，采取的護(hù)理措施，并在問(wèn)題，采取的護(hù)理措施，并跟蹤跟蹤護(hù)理措施的落護(hù)理措施的落實(shí)實(shí)專業(yè)指導(dǎo)小組參與查房討論并協(xié)助安排或協(xié)調(diào)病專業(yè)指導(dǎo)小組參與查房討論并協(xié)助安排或協(xié)調(diào)病人的治療和護(hù)理，必要時(shí)引人人的治療和護(hù)理，必要時(shí)引人循證護(hù)理循證護(hù)理、護(hù)理會(huì)護(hù)理會(huì)診診等等通過(guò)通過(guò)多?？普蠄F(tuán)隊(duì)多?？普蠄F(tuán)隊(duì)，對(duì)危重疑難病人護(hù)理質(zhì)量，對(duì)危重疑難病人護(hù)理質(zhì)量的跟蹤督導(dǎo)與幫助，病人得到了高質(zhì)量?？菩哉盏母櫠綄?dǎo)與幫助，病人得到了高質(zhì)量?？菩哉兆o(hù)，安全得到保障落實(shí)，全面提升護(hù)理人員的整護(hù)，安全得到保障落實(shí)，全面提升護(hù)理人員的整體水平提升護(hù)理質(zhì)量體水平提升護(hù)理質(zhì)量步驟一：病例選擇步驟一：病

6、例選擇1 1、疑難、罕見(jiàn)、容易忽視的?？茊?wèn)題、伴有多疑難、罕見(jiàn)、容易忽視的專科問(wèn)題、伴有多臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等2 2、實(shí)施特殊治療、特殊監(jiān)測(cè)的患者，如使用、實(shí)施特殊治療、特殊監(jiān)測(cè)的患者，如使用呼吸機(jī)輔助呼吸、特殊導(dǎo)管留置、溶栓、高危呼吸機(jī)輔助呼吸、特殊導(dǎo)管留置、溶栓、高危藥使用等藥使用等3 3、以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復(fù)治療、以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復(fù)治療等患者等患者4 4、科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)5 5、體現(xiàn)專科護(hù)理特色的技術(shù)項(xiàng)目、體現(xiàn)專科

7、護(hù)理特色的技術(shù)項(xiàng)目6 6、護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)符合個(gè)案查房要求符合個(gè)案查房要求病例選擇舉例病例選擇舉例 秦某、男、腦出血并發(fā)腦疝。秦某、男、腦出血并發(fā)腦疝。20152015年年5 5月月1818日入院，立即在全麻日入院，立即在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后入下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后入ICUICU。既往有高血壓、糖尿病史。既往有高血壓、糖尿病史。5 5月月2929日在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)日在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)患者昏迷，氣管切開(kāi)導(dǎo)管在，現(xiàn)患者昏迷，氣管切開(kāi)導(dǎo)管在位通暢。位通暢。 步驟二：資料準(zhǔn)備步驟二：資料準(zhǔn)備 由責(zé)任護(hù)士整理資料，內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士整理資料，內(nèi)容包括患者病史、主要治療包括患者病史、主要

8、治療、異常檢驗(yàn)檢查報(bào)告、存、異常檢驗(yàn)檢查報(bào)告、存在的問(wèn)題、已采取的措施在的問(wèn)題、已采取的措施及需要提交討論和求助解及需要提交討論和求助解決的問(wèn)題等，以電子版形決的問(wèn)題等，以電子版形式上交護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)，積式上交護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)，積極溝通，征得患者和極溝通，征得患者和( (或或) )家屬同意，積極配合工作家屬同意，積極配合工作并做好現(xiàn)場(chǎng)查房準(zhǔn)備并做好現(xiàn)場(chǎng)查房準(zhǔn)備 步驟三：布置、落實(shí)追蹤法個(gè)案查房任務(wù)步驟三：布置、落實(shí)追蹤法個(gè)案查房任務(wù) 護(hù)士長(zhǎng)充分理解查房資料，全科公示個(gè)案查房病例護(hù)士長(zhǎng)充分理解查房資料，全科公示個(gè)案查房病例選定相關(guān)人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、各專業(yè)小組選定相關(guān)人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、各

9、專業(yè)小組成員、?？谱o(hù)士等，必要時(shí)請(qǐng)求院內(nèi)專業(yè)小組會(huì)診成員、?？谱o(hù)士等，必要時(shí)請(qǐng)求院內(nèi)專業(yè)小組會(huì)診召開(kāi)小組會(huì)議：明確目的，合理分工，各組現(xiàn)場(chǎng)查召開(kāi)小組會(huì)議：明確目的，合理分工，各組現(xiàn)場(chǎng)查看病人、指導(dǎo)措施落實(shí)、追蹤實(shí)施效果（一次或多看病人、指導(dǎo)措施落實(shí)、追蹤實(shí)施效果（一次或多次追蹤直至問(wèn)題解決）次追蹤直至問(wèn)題解決）責(zé)任護(hù)士認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并且準(zhǔn)確記錄責(zé)任護(hù)士認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并且準(zhǔn)確記錄經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)5757天后全科護(hù)士參加個(gè)案追蹤查房討論天后全科護(hù)士參加個(gè)案追蹤查房討論各學(xué)組骨干查看病人現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及追蹤各學(xué)組骨干查看病人現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及追蹤氣道組氣道組心理學(xué)組心理學(xué)組微血栓組微血栓組按照各類評(píng)分表檢查評(píng)

10、估準(zhǔn)確性按照各類評(píng)分表檢查評(píng)估準(zhǔn)確性根據(jù)護(hù)理指南查看措施落實(shí)準(zhǔn)確性根據(jù)護(hù)理指南查看措施落實(shí)準(zhǔn)確性責(zé)任制護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化（五）各專業(yè)學(xué)組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)各專業(yè)學(xué)組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及追蹤及追蹤氣道小組追蹤指導(dǎo)氣道小組追蹤指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)追蹤指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)追蹤指導(dǎo)護(hù)理文件組追蹤指導(dǎo)護(hù)理文件組追蹤指導(dǎo)各專業(yè)學(xué)組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)各專業(yè)學(xué)組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) 棕色，枕骨突棕色，枕骨突隆上二指，左隆上二指，左右間隔二指右間隔二指接地電極接地電極(黑線）黑線）眉心眉心定位準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確N2波判斷正確波判斷正確 腦出血急性期顱內(nèi)壓控制是關(guān)鍵，加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)腦出血急性期顱內(nèi)壓控制是關(guān)鍵，加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前

11、保持安靜，減少刺激，由當(dāng)班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)完成測(cè)前保持安靜，減少刺激，由當(dāng)班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)完成護(hù)士長(zhǎng)第一次追蹤：護(hù)士長(zhǎng)第一次追蹤：5月月20日日護(hù)士長(zhǎng)第二次追蹤護(hù)士長(zhǎng)第二次追蹤5月月23日日 腦出血病人除了神志、瞳孔、腦出血病人除了神志、瞳孔、血壓的監(jiān)測(cè)很重要外，血壓的監(jiān)測(cè)很重要外，呼吸功呼吸功能能監(jiān)測(cè)也很重要，若呼吸過(guò)快監(jiān)測(cè)也很重要，若呼吸過(guò)快常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；若呼吸過(guò)慢少于若呼吸過(guò)慢少于1010次次分，常分，常提示腦疝。提示腦疝。不能依賴監(jiān)護(hù)儀，必不能依賴監(jiān)護(hù)儀，必須每小時(shí)數(shù)呼吸次數(shù)，須每小時(shí)數(shù)呼吸次數(shù)，觀察呼吸形態(tài)觀察呼吸形態(tài)強(qiáng)調(diào)病情變化的預(yù)見(jiàn)性步驟四：多學(xué)科專科護(hù)理

12、小組參與聯(lián)合查房步驟四：多學(xué)科?？谱o(hù)理小組參與聯(lián)合查房時(shí)間時(shí)間：上午：上午8:008:308:008:30或下午，提前通知并安排好或下午，提前通知并安排好工作工作參加人員參加人員：所有在班護(hù)士集中，由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)：所有在班護(hù)士集中，由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行個(gè)案追蹤查房匯報(bào)行個(gè)案追蹤查房匯報(bào)查房流程查房流程：責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，集體床邊查看病人，：責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，集體床邊查看病人，討論點(diǎn)評(píng)討論點(diǎn)評(píng) 責(zé)任制護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化（五）責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士病區(qū)其他護(hù)士病區(qū)其他護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng) 專業(yè)學(xué)組成員專業(yè)學(xué)組成員護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)步驟五：匯報(bào)與點(diǎn)評(píng)步驟五：匯報(bào)與點(diǎn)評(píng)責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)匯報(bào)要求：匯報(bào)要求：1 1、

13、條理清晰、條理清晰2 2、聲音洪亮、聲音洪亮3 3、不超過(guò)、不超過(guò)5min5min 開(kāi)場(chǎng)介紹開(kāi)場(chǎng)介紹 病人一般資料病人一般資料 主訴及既往史、過(guò)敏史主訴及既往史、過(guò)敏史 入科護(hù)理查體、各項(xiàng)評(píng)分入科護(hù)理查體、各項(xiàng)評(píng)分 日常生活能力及狀況評(píng)估日常生活能力及狀況評(píng)估 現(xiàn)主要病情現(xiàn)主要病情 主要陽(yáng)性體征及異常檢查化驗(yàn)主要陽(yáng)性體征及異常檢查化驗(yàn)指標(biāo)指標(biāo) 治療及用藥治療及用藥 主要護(hù)理問(wèn)題及措施主要護(hù)理問(wèn)題及措施 結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ)13分？分？9分分壓瘡高危人群，應(yīng)上報(bào)傷口護(hù)理組，請(qǐng)學(xué)組會(huì)診給予皮膚護(hù)理方面的指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)檢查：實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)檢查：實(shí)地查看 翻霧吸咳拍多學(xué)科多學(xué)科協(xié)作協(xié)作護(hù)理服務(wù)護(hù)理措護(hù)理措施落實(shí)施落實(shí)

14、護(hù)理安護(hù)理安全管理全管理感控感控管理管理現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看查看各學(xué)組點(diǎn)評(píng)各學(xué)組點(diǎn)評(píng)專業(yè)學(xué)組：專業(yè)學(xué)組：危重癥護(hù)理學(xué)組、糖尿病學(xué)組、急救危重癥護(hù)理學(xué)組、糖尿病學(xué)組、急救學(xué)組、靜療學(xué)組、傷口護(hù)理學(xué)組、導(dǎo)管護(hù)理學(xué)組學(xué)組、靜療學(xué)組、傷口護(hù)理學(xué)組、導(dǎo)管護(hù)理學(xué)組、營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組、靜脈血栓學(xué)組、疼痛學(xué)組、心、營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組、靜脈血栓學(xué)組、疼痛學(xué)組、心理護(hù)理學(xué)組理護(hù)理學(xué)組專科學(xué)組：?？茖W(xué)組：心血管學(xué)組、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)組、骨科學(xué)心血管學(xué)組、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)組、骨科學(xué)組、普外學(xué)組、腫瘤學(xué)組、心胸外學(xué)組、泌尿外組、普外學(xué)組、腫瘤學(xué)組、心胸外學(xué)組、泌尿外學(xué)組學(xué)組 護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)（舉例）護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)（舉例）本次個(gè)案追蹤存在問(wèn)題本次個(gè)案追蹤存在問(wèn)

15、題1 1、年輕護(hù)士的急救護(hù)理水平有待進(jìn)一步提高、年輕護(hù)士的急救護(hù)理水平有待進(jìn)一步提高2 2、?？谱o(hù)理操作、覆蓋面盡可能擴(kuò)大、?？谱o(hù)理操作、覆蓋面盡可能擴(kuò)大3 3、責(zé)任制整體護(hù)理水平有待提高、責(zé)任制整體護(hù)理水平有待提高4 4、需加強(qiáng)學(xué)組骨干的專業(yè)性，與績(jī)效掛鉤、需加強(qiáng)學(xué)組骨干的專業(yè)性，與績(jī)效掛鉤責(zé)任護(hù)士記錄整個(gè)匯報(bào)過(guò)程，存在問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)責(zé)任護(hù)士記錄整個(gè)匯報(bào)過(guò)程，存在問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題分析原因，找出環(huán)節(jié)流程的不足，提出整改措題分析原因，找出環(huán)節(jié)流程的不足，提出整改措施，實(shí)施整改意見(jiàn)，形成文字及施，實(shí)施整改意見(jiàn)，形成文字及PPTPPT資料匯報(bào)資料匯報(bào)資料整理匯資料整理匯總總急性心肌梗塞合并心力衰竭的護(hù)理

16、急性心肌梗塞合并心力衰竭的護(hù)理 個(gè)案追蹤查房匯報(bào)資料個(gè)案追蹤查房匯報(bào)資料查房背景查房背景 患者急性心肌梗塞，多支重度病變伴心患者急性心肌梗塞，多支重度病變伴心力衰竭，痙攣性癱瘓，臥床力衰竭，痙攣性癱瘓，臥床7 7年，雙下年，雙下肢強(qiáng)直僵硬，膀胱造瘺肢強(qiáng)直僵硬，膀胱造瘺7 7年，骶尾部有年，骶尾部有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2壓瘡壓瘡3 3期期查房目的查房目的 評(píng)價(jià)急性心梗合并心衰、壓瘡患者評(píng)價(jià)急性心梗合并心衰、壓瘡患者的整體護(hù)理效果，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在病情的整體護(hù)理效果，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在病情觀察及護(hù)理干預(yù)時(shí)的預(yù)見(jiàn)性、判斷觀察及護(hù)理干預(yù)時(shí)的預(yù)見(jiàn)性、判斷性至關(guān)重要。性至關(guān)重要。

17、責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào) 患者李某某患者李某某, ,男，男，8585歲，因歲，因“突發(fā)胸悶痛突發(fā)胸悶痛1313天天”診斷診斷“冠心病、心功能不全冠心病、心功能不全”于于0707月月1818日入院，平車推日入院，平車推入病房入病房 外院行冠脈造影術(shù)示：多支病變，右橈動(dòng)脈穿刺處有外院行冠脈造影術(shù)示：多支病變，右橈動(dòng)脈穿刺處有約約2 2* *2cm2cm2 2血痂血痂, ,予以紗布纏繞予以紗布纏繞 患者臥床患者臥床7 7年，外院診斷痙攣性癱瘓，雙下肢強(qiáng)直僵年，外院診斷痙攣性癱瘓，雙下肢強(qiáng)直僵硬，肌力硬，肌力0 0級(jí)。膀胱造瘺級(jí)。膀胱造瘺7 7年，骶尾部約有年，骶尾部約有3 3* *3cm3c

18、m2 2、2 2* *2cm2cm2 2壓瘡壓瘡3 3期期 入院后壓瘡評(píng)分入院后壓瘡評(píng)分1111分，跌倒分，跌倒/ /墜床評(píng)分墜床評(píng)分1313分，自理能分，自理能力評(píng)分力評(píng)分1515分。分。 護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、記錄病情觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、記錄皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理膀胱造瘺護(hù)理膀胱造瘺護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理健康教育健康教育護(hù)理各專業(yè)指導(dǎo)小組護(hù)理各專業(yè)指導(dǎo)小組靜脈治療專業(yè)小組靜脈治療專業(yè)小組傷口造口專業(yè)小組傷口造口專業(yè)小組重癥護(hù)理專業(yè)小組重癥護(hù)理專業(yè)小組導(dǎo)管專業(yè)小組導(dǎo)管專業(yè)小組營(yíng)養(yǎng)專業(yè)小組營(yíng)養(yǎng)專業(yè)小組傷口造口、導(dǎo)管組聯(lián)絡(luò)員傷口造口、導(dǎo)管組聯(lián)絡(luò)員王麗追蹤結(jié)果王麗追蹤結(jié)果 2015-07-1

19、82015-07-18責(zé)任護(hù)士：苗珊珊責(zé)任護(hù)士：苗珊珊(N1)(N1)1 1、骶尾部有、骶尾部有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2壓瘡壓瘡3 3期，局部滲出較多，壓期，局部滲出較多，壓 瘡創(chuàng)面處理不到位，敷料更換不及時(shí)瘡創(chuàng)面處理不到位，敷料更換不及時(shí)2 2、患者痙攣性癱瘓，雙下肢強(qiáng)直僵硬，拒絕翻身，局部、患者痙攣性癱瘓，雙下肢強(qiáng)直僵硬，拒絕翻身，局部減壓措施不到位減壓措施不到位3 3、膀胱造瘺處血性滲出，造瘺口暴露在外，無(wú)覆蓋、膀胱造瘺處血性滲出，造瘺口暴露在外，無(wú)覆蓋4 4、患者膀胱造瘺管無(wú)標(biāo)識(shí)，無(wú)二次固定、患者膀胱造瘺管無(wú)標(biāo)識(shí)，無(wú)二次固定傷口造口組護(hù)理會(huì)診傷口造

20、口組護(hù)理會(huì)診導(dǎo)管組追蹤結(jié)果導(dǎo)管組追蹤結(jié)果2015-07-212015-07-21第三次追蹤第三次追蹤-三腔膀胱造瘺管三腔膀胱造瘺管沖洗管接口直接裸露在外沖洗管接口直接裸露在外2015-07-222015-07-22第四次追蹤第四次追蹤-三腔膀胱造瘺管三腔膀胱造瘺管沖洗管接口連接螺旋帽沖洗管接口連接螺旋帽傷口造口組追蹤結(jié)果傷口造口組追蹤結(jié)果2015-07-202015-07-20第三次追蹤第三次追蹤-局部減壓措施不到位局部減壓措施不到位2015-07-212015-07-21第四次追蹤第四次追蹤-局部減壓措施到位局部減壓措施到位。護(hù)理難點(diǎn)：護(hù)理難點(diǎn)：傷口造口組傷口造口組循證護(hù)理循證護(hù)理 骶尾部壓

21、瘡持久不愈合？骶尾部壓瘡持久不愈合？護(hù)理會(huì)診、循證結(jié)果、護(hù)理會(huì)診、循證結(jié)果、措施落實(shí)匯報(bào)措施落實(shí)匯報(bào)傷口造口組追蹤結(jié)果傷口造口組追蹤結(jié)果2015-07-262015-07-26第三次追蹤第三次追蹤2015-08-12015-08-1第三次追蹤第三次追蹤重癥組聯(lián)絡(luò)員重癥組聯(lián)絡(luò)員張麗麗追蹤結(jié)果張麗麗追蹤結(jié)果2015-07-202015-07-20責(zé)任護(hù)士馬芳芳（責(zé)任護(hù)士馬芳芳（N2N2）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：病人床單位干凈整潔，按要求做好三短六潔病人床單位干凈整潔，按要求做好三短六潔 責(zé)任護(hù)士對(duì)于病人九知道熟練掌握，應(yīng)每天對(duì)患者責(zé)任護(hù)士對(duì)于病人九知道熟練掌握，應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估 重癥組聯(lián)絡(luò)員重癥組聯(lián)絡(luò)員-馬芳芳追蹤結(jié)果馬芳芳追蹤結(jié)果缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：患者雙下肢強(qiáng)直僵硬，肢體放患者雙下肢強(qiáng)直僵硬，肢體放置未處于功能位。置未處于功能位。 重癥病人高危警示欄無(wú)交接。重癥病人高危警示欄無(wú)交接。 重癥組追蹤結(jié)果重癥組追蹤結(jié)果2015-07-202015-07-