第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

1、第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 第九章第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 第三節(jié)第三節(jié) 額顳葉癡呆額顳葉癡呆 第四節(jié)第四節(jié) 路易體癡呆路易體癡呆 第五節(jié)第五節(jié) 癡呆的鑒別診斷癡呆的鑒別診斷 第六節(jié)第六節(jié) 多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮 第九章第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 掌握掌握：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的分類和診斷；阿爾茨海默病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理、臨床表現(xiàn)和診斷； 熟悉熟悉：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷；阿爾茨海默病的輔助檢查、鑒別診斷和治

2、療；多系統(tǒng)萎縮的病因、發(fā)病機(jī)理、輔助檢查和鑒別診斷； 了解了解：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多系統(tǒng)萎縮的病理和資料；多系統(tǒng)萎縮的分類和診斷第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病一組原因不明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織的疾病很多變性疾病選擇性的損害一定的解剖部位和具很多變性疾病選擇性的損害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元有特定生理功能的同一系統(tǒng)的神經(jīng)元可能變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)可能變成多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也稱為多系統(tǒng)變性萎縮，也稱為多系統(tǒng)變性第九章第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 概概 述述 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 病理

3、-神經(jīng)元喪失 臨床-為隱襲起病, 緩慢進(jìn)展, 病程較長 家族遺傳史-部分病例可有 無有效療法 本組疾病共同特點(diǎn)概概 述述 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 Motor Neuron Disease 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?MND ）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病性疾病臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束

4、征通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 概概 述述 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 流行病學(xué)流行病學(xué)男性多于女性，男性多于女性，1.22.5 1 多中年發(fā)病，病程多為多中年發(fā)病，病程多為26年年年發(fā)病率為年發(fā)病率為1.52.7/10萬萬患病率約為2.7/10萬7.4/10萬第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 概概 述述 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是：迄今未明，目前的認(rèn)識(shí)是： 遺傳背景遺傳背景 氧化損害氧化損害 興奮性毒性興奮性毒性 線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)功能線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)功能目前有多種假說：遺傳機(jī)制、氧化

5、應(yīng)激、興奮性目前有多種假說：遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等毒性、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 1. 感染和免疫感染和免疫 ALS患者患者CSF免疫球蛋白升高免疫球蛋白升高血中血中T細(xì)胞數(shù)目和功能異常，免疫復(fù)合物形成細(xì)胞數(shù)目和功能異常，免疫復(fù)合物形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性2. 金屬元素金屬元素 MND患者有鋁接觸史患者有鋁接觸史，血漿和血漿和CSF中鋁含量增高中鋁含量增高第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九

6、章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 3. 遺傳因素遺傳因素 4. 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 患者血漿中維生素患者血漿中維生素B1及單磷酸維生素及單磷酸維生素B1減少減少銅（鋅）超氧化物歧化酶基因TAR DNA結(jié)合蛋白基因突變第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 5. 神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì) 興奮性氨基酸（主要是谷氨酸和天門冬氨酸）的神經(jīng)細(xì)胞毒性作用總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損傷神經(jīng)細(xì)胞而由基和興奮性氨基酸的增加

7、，損傷神經(jīng)細(xì)胞而致病致病 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 肉眼：脊髓萎縮變細(xì)肉眼：脊髓萎縮變細(xì)光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞變性脫失；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性變性脫失；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性泛素化包涵體：存在于患者的神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，泛素化包涵體：存在于患者的神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其主要成分為其主要成分為TDP-43 ，是，是ALS的特征性病理改的特征性病理改變變第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 病病 理理第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少脊神經(jīng)前根

8、變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮肌肉呈現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出現(xiàn)變性改變現(xiàn)變性改變第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 病病 理理第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)為肌無力與肌萎縮、錐體束征的不同組臨床表現(xiàn)為肌無力與肌萎縮、錐體束征的不同組合合 1、進(jìn)行性脊肌萎縮、進(jìn)行性脊肌萎縮 (PMA) 2、進(jìn)行性延髓麻痹、進(jìn)行性延髓麻痹 (PBP) 3、原發(fā)性側(cè)索硬

9、化、原發(fā)性側(cè)索硬化 (PLS) 4、肌萎縮側(cè)索硬化、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無力，手部小肌肉首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)笨拙、無力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形萎縮，雙手可呈鷹爪形肌無力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。肌無力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉舌肌擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉舌肌1. 肌萎縮側(cè)索硬化（肌萎縮側(cè)索硬化（ ALS） 最多見的類型最多見的類型 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾

10、病 肌束顫動(dòng)肌束顫動(dòng)雙上肢肌萎縮，肌張雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)力不高，但腱反射亢進(jìn) 雙下肢痙攣性癱瘓，雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢肌張力高，腱反射亢進(jìn)，進(jìn)，Babinski征陽性征陽性 無客觀的感覺障礙，無客觀的感覺障礙， 但常有主觀的感覺癥狀但常有主觀的感覺癥狀 括約肌功能正常括約肌功能正常 晚期可發(fā)生延髓麻痹晚期可發(fā)生延髓麻痹 可伴有假性延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹 眼外肌一般不受影響眼外肌一般不受影響第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 肌萎縮側(cè)索硬化（肌萎縮側(cè)索硬化（ ALS） 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無

11、力，逐首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動(dòng)，受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動(dòng)，腱反射減弱，病理反射陰性腱反射減弱，病理反射陰性感覺和括約肌功能一般無障礙感覺和括約肌功能一般無障礙 2. 進(jìn)行性脊肌萎縮進(jìn)行性脊肌萎縮 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 第一骨間肌萎縮小魚際肌萎縮臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮咽困難、

12、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮，咽反射消失咽反射消失舌肌明顯萎縮，并有肌纖維顫動(dòng)舌肌明顯萎縮，并有肌纖維顫動(dòng)可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)3. 進(jìn)行性延髓麻痹進(jìn)行性延髓麻痹 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性僵硬、乏力，行走呈剪首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展刀步態(tài)，緩慢進(jìn)展，逐漸累及雙上肢逐漸累及雙上肢四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，一般無肌萎縮和肌束顫動(dòng)，感覺無障礙，射陽性，一般無肌萎縮和肌束顫動(dòng)，

13、感覺無障礙，括約肌功能不受累括約肌功能不受累可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn)可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn)4. 原發(fā)性側(cè)索硬化原發(fā)性側(cè)索硬化 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害有很大診斷價(jià)值，呈典型的神經(jīng)源性損害1.肌電圖肌電圖 靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波靜息狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限増寬、波幅增大、多相小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限増寬、波幅增大、多相波增加波增加大力收縮時(shí)募集相減少，呈單純相大力收縮時(shí)募集相減少，呈單純相運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減低，較

14、少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常低，較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：多無異常感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：多無異常第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 1. 神經(jīng)電生理靜息狀態(tài)可見纖顫電位正銳波&束顫電位纖顫電位正銳波EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 1. 神經(jīng)電生理n 小力收縮: 運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬 波幅增大&多相波增加巨大動(dòng)作電位EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 大力收縮呈單純相1. 神經(jīng)電生理EMG呈典型神經(jīng)源性改變輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 2. 腦脊液檢查腦脊液檢查

15、腰穿壓力正?；蚱?，腦脊液檢查正?；虻鞍子醒毫φ；蚱?，腦脊液檢查正?；虻鞍子休p度增高，免疫球蛋白可能增高輕度增高，免疫球蛋白可能增高3. 血液檢查血液檢查 血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 4. CT和和MRI檢查檢查 脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯）脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較明顯） 5. 肌肉活檢肌肉活檢 可見神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變可見神經(jīng)源性肌萎縮的病理改變 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

16、 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無感覺障礙無感覺障礙肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無異常異常2000年修訂修訂El Escorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肌萎縮側(cè)索硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 診診 斷斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 1、頸椎病、頸椎病 肌萎縮常

17、局限于上肢，多見手肌萎縮，不像肌萎縮常局限于上肢，多見手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛那樣廣泛常伴上肢或肩部疼痛常伴上肢或肩部疼痛客觀檢查常有感覺障礙客觀檢查常有感覺障礙可有括約肌障礙可有括約肌障礙無延髓麻痹表現(xiàn)無延髓麻痹表現(xiàn)第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 鑒別診斷鑒別診斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 2、脊髓空洞癥、脊髓空洞癥 節(jié)段性感覺分離現(xiàn)象節(jié)段性感覺分離現(xiàn)象MRI檢查可鑒別脊髓或延髓空洞癥、腦干或檢查可鑒別脊髓或延髓空洞癥、腦干或頸髓腫瘤以及頸椎病頸髓腫瘤以及頸椎病第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 鑒別診斷鑒別診斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

18、病非對稱性肢體無力、萎縮、肌束顫動(dòng)非對稱性肢體無力、萎縮、肌束顫動(dòng)感覺受累很輕感覺受累很輕腱反射可以保留腱反射可以保留節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯血清抗血清抗GM1抗體滴度升高抗體滴度升高靜脈注射免疫球蛋白有效靜脈注射免疫球蛋白有效第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 鑒別診斷鑒別診斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 4. 頸段脊髓腫瘤頸段脊髓腫瘤一般無肌束顫動(dòng)一般無肌束顫動(dòng)常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺障礙常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺障礙腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高腰穿可發(fā)現(xiàn)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高椎管造影、椎管造影、CT或或MRI：椎管內(nèi)

19、占位病變：椎管內(nèi)占位病變第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 鑒別診斷鑒別診斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 5. 上肢周圍神經(jīng)損傷上肢周圍神經(jīng)損傷多為一側(cè)性上肢的肌無力和肌萎縮多為一側(cè)性上肢的肌無力和肌萎縮有感覺障礙有感覺障礙6.良性肌束顫動(dòng)良性肌束顫動(dòng) 可出現(xiàn)粗大的肌束顫動(dòng)可出現(xiàn)粗大的肌束顫動(dòng)無肌無力和肌萎縮無肌無力和肌萎縮肌電圖檢查正常肌電圖檢查正常第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 鑒別診斷鑒別診斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸當(dāng)前病因治療的發(fā)展方向包括抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、毒性、神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化和自由基清除、

20、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞移植 利魯唑（利魯唑（riluzole）具有抑制谷氨酸釋放的作用，）具有抑制谷氨酸釋放的作用，能延緩病程、延長延髓麻痹患者的生存期能延緩病程、延長延髓麻痹患者的生存期 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 治治 療療 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改善部分病例可改善對癥治療包括針對吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、對癥治療包括針對吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療疼痛、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和

21、伴隨癥狀的治療 第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 治治 療療 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 n 患者最終多死于呼吸肌麻痹&并發(fā)呼吸道感染n 生存期數(shù)月10余年, 一般25年n 約20%的病人生存5年n 英國劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-)n 當(dāng)代著名理論物理學(xué)家,時(shí)間簡史作者n 曾提出著名的宇宙“黑洞”理論n 21歲罹患ALS n 迄今已奇跡般地生活了52個(gè)春秋預(yù)預(yù) 后后 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 Alzheimers Disease, AD 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 阿爾茨海默病 (Alzheimer disease, AD)W 病因不明的神經(jīng)

22、系統(tǒng)變性病W 癡呆最常見的病因W Alzheimer(1907)首先描述Alois Alzheimer(18641915)概概 述述第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的5070 .目前認(rèn)為目前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為重要的癡呆前階段個(gè)極為重要的癡呆前階段臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)記憶障礙、失語、失用、失

23、認(rèn)視空間能力損害視空間能力損害抽象思維和計(jì)算力損害抽象思維和計(jì)算力損害 人格和行為的改變等人格和行為的改變等第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 概概 述述 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 65歲以上老年人歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國家約為患病率在發(fā)達(dá)國家約為4%8%，我國約為我國約為3%7%，隨著年齡的增長，隨著年齡的增長，AD患病率逐漸患病率逐漸上升上升發(fā)病危險(xiǎn)因素發(fā)病危險(xiǎn)因素女性高于男性女性高于男性低教育程度、膳食因素、低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素高同型半胱氨酸、血管因素第二節(jié)第二節(jié)

24、阿爾茨海默病阿爾茨海默病 流行病學(xué)流行病學(xué) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 分類：分類： 家族性家族性AD（FAD） 家族性家族性AD為常染色體顯性遺傳為常染色體顯性遺傳 散發(fā)性散發(fā)性AD（SAD） 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 位于位于21號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（號(hào)染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突變）基因突變位于位于14號(hào)染色體的早老素號(hào)染色體的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突變基因突變位于位于1號(hào)染色體的早老素號(hào)染色體的早老素2（presenilin

25、 2, PS2）基因突變基因突變家族性家族性AD的病因的病因 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 載脂蛋白載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，）基因，APOE4攜帶者是散發(fā)性攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群的高危人群散發(fā)性散發(fā)性AD的病因：的病因： 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有多種假說 ： 1、-淀粉樣蛋白（淀粉樣蛋白（A）瀑布假說）瀑布假說 A的過度生成與清除失衡是導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡的過度生成與清除失衡是

26、導(dǎo)致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件呆發(fā)生的起始事件2、 Tau蛋白假說蛋白假說過度磷酸化的過度磷酸化的Tau蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能神經(jīng)元及突觸的正常功能第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 3、神經(jīng)血管假說、神經(jīng)血管假說 腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，腦血管功能的失常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能障礙，并且并且A清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害清除能力下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害4、其他、其他 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 炎性機(jī)制炎性機(jī)制 線粒體功能障礙線粒體

27、功能障礙第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 腦的體積縮小和重量減輕腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮 大體病理大體病理 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病病 理理第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 病理+AD大體病理特征: 顳頂&前額葉萎縮正常腦AD腦第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 圖圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室相應(yīng)擴(kuò)大第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 組織病理學(xué)改變組織病理學(xué)改變 1. 神經(jīng)炎性斑（神經(jīng)炎

28、性斑（neuritic plaques, NP） 2. 神經(jīng)原纖維纏結(jié)神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillary tangles，NFTs）3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病病 理理第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 圖圖9-2 阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn) NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)NPNFT第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 病病 理理第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 AD隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展隱襲起病，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：臨床癥狀可分為兩方面： 1.認(rèn)知功能減退認(rèn)知功能減退2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥

29、狀非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀 其病程演變大致可以分為其病程演變大致可以分為 癡呆前階段癡呆前階段癡呆階段癡呆階段第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 癡呆前階段癡呆前階段輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI）輕度認(rèn)知功能障礙期（輕度認(rèn)知功能障礙期（mild cognitive impairment, MCI）第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減

30、退視空間障礙視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑怒、自私多疑1. 輕度輕度 主要表現(xiàn)是記憶障礙主要表現(xiàn)是記憶障礙癡呆階段癡呆階段第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 2. 中度中度 記憶障礙繼續(xù)加重記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復(fù)、計(jì)算邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復(fù)、計(jì)算力下降力下降明顯的視空間障礙明顯的視空間障礙癡呆階段癡呆階段第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海

31、默病阿爾茨海默病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 行為和精神異常行為和精神異常人格改變?nèi)烁窀淖兙衷钚阅X部癥狀局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直少動(dòng)綜合征癲癇、強(qiáng)直少動(dòng)綜合征 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癡呆階段癡呆階段2. 中度中度 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 3. 重度重度 前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥癡呆階段癡呆階段第二節(jié)第二節(jié)

32、 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)A42水平降低，總水平降低，總tau蛋白和磷酸蛋白和磷酸化化tau蛋白增高蛋白增高1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2.腦電圖腦電圖 早期腦電圖改變主要是波幅降低和早期腦電圖改變主要是波幅降低和節(jié)律減慢節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的活動(dòng)活動(dòng)晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱

33、頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低3. 影像學(xué)影像學(xué) 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 正常AD圖圖9-4 MRI檢查檢查第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 圖圖9-5 雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 Alzheime

34、r病PET表現(xiàn)(左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 圖圖9-6 頂葉、額葉、顳葉和頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低海馬區(qū)血流和代謝降低 PET檢查（檢查（AD)第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 4. 神經(jīng)心理學(xué)檢神經(jīng)心理學(xué)檢 認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)包括定向力定向力 記憶功能記憶功能 言語功能言語功能 應(yīng)用能力應(yīng)用能力注意力注意力 知覺（視、聽、感知）知覺（視、聽、感知） 執(zhí)行功能執(zhí)行功能 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 臨床

35、上常用的工具：臨床上常用的工具： 大體評(píng)定量表大體評(píng)定量表簡易精神狀況檢查量表（簡易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長谷川癡呆量表（長谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等）等第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 分級(jí)量表分級(jí)量表 臨床癡呆評(píng)定量表（臨床癡呆評(píng)定量表（CDR） 總體衰退量表（總體衰退量表（GDS） 精神行為評(píng)定量精神行為評(píng)定量表表 癡呆行為障礙量表（癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（漢密爾頓

36、抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問卷神經(jīng)精神問卷 （NPI） 用于鑒別的量表用于鑒別的量表 Hachinski缺血量表缺血量表 第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 AD患者畫圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹不能完成，無形狀和結(jié)構(gòu)第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 5. 基因檢查基因檢查 有明確家族史的患者可進(jìn)行有明確家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基基因檢測，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診因檢測，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 輔助檢查輔助檢查 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

37、1. AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆 1）核心臨床標(biāo)準(zhǔn)核心臨床標(biāo)準(zhǔn)：符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；有明確的認(rèn)知損害病史；表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害），或者非遺忘綜合征（語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害）2011年年AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)第二節(jié) 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 診診 斷斷 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 1. AD癡呆階段的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能的AD癡呆 2）排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；有路易體癡呆的核心癥狀；有額顳葉癡呆的顯著特征；有原發(fā)性進(jìn)行性