股骨頭壞死研究

1、l股骨頭壞死是一種破壞性退行性疾股骨頭壞死是一種破壞性退行性疾病，病情進(jìn)展可以引起軟骨下骨的病，病情進(jìn)展可以引起軟骨下骨的塌陷和關(guān)節(jié)面軟骨的破壞導(dǎo)致骨性塌陷和關(guān)節(jié)面軟骨的破壞導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎。l該病多發(fā)生于青壯年，美國每年新該病多發(fā)生于青壯年，美國每年新發(fā)病患者約有發(fā)病患者約有2 2萬，我國約萬，我國約13-1513-15萬。萬。 在我國，由于以下在我國，由于以下原因，發(fā)病率在迅速增加：原因，發(fā)病率在迅速增加：人口基數(shù)大人口基數(shù)大酒精、激素等致病高危酒精、激素等致病高危 因素廣泛存在因素廣泛存在診療水平參差不齊等診療水平參差不齊等 股骨頭壞死在診治上存在：股骨頭壞死在診治上存在：l 早期

2、缺乏有效的診斷手段早期缺乏有效的診斷手段l 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大多已經(jīng)成為不可一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大多已經(jīng)成為不可逆的損害逆的損害 因此其臨床治療是一個十分棘手的難題. 股骨頭壞死發(fā)病后的危害股骨頭壞死發(fā)病后的危害 1 1 致殘率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量致殘率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量2 2 患者喪失勞動能力患者喪失勞動能力 3 3 給家庭和社會帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)和給家庭和社會帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)精神負(fù)擔(dān)l缺血血管束植入l脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)凝血l 降脂、活血化瘀（靜脈給 藥及介入動脈給藥）l骨內(nèi)壓增高髓心減壓l骨質(zhì)壞死植入松質(zhì)骨，促進(jìn)成骨l免疫復(fù)合物沉積引起動脈血管炎l 結(jié)合免疫檢查、治療l骨質(zhì)疏松植入皮質(zhì)骨、螺釘，增加強

3、度l腎陰虛小兒股骨頭壞死l腎陽虛老年股骨頭壞死及晚期激素性股骨頭壞死l濕熱浸淫早期激素性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死l氣滯血瘀創(chuàng)傷性股骨頭壞死 治療中活血化瘀貫穿始終。l骨痹以疼痛為主l骨痿以肌肉萎縮，功能受限為主l骨蝕以骨質(zhì)壞死、塌陷為主 股骨頭壞死的發(fā)展經(jīng)歷了疼痛功能受限塌陷（進(jìn)一步家中功能受限）這一過程，故早期歸為骨痹，中期歸為骨痿，后期歸為骨蝕。 西醫(yī)畢業(yè)提倡血管術(shù)植入研究中藥近年系統(tǒng)治療方法新理念的提出輕輕松松治療， 快快樂樂康復(fù)。l 保留自身股骨頭保留自身股骨頭l絕大多數(shù)患者應(yīng)避免首選絕大多數(shù)患者應(yīng)避免首選 人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換1 1 多數(shù)為中青年患者，目多數(shù)為中青年患者，目前

4、的人工關(guān)節(jié)壽命不能前的人工關(guān)節(jié)壽命不能滿足患者的要求；滿足患者的要求；2 2 非創(chuàng)傷性壞死較其它髖非創(chuàng)傷性壞死較其它髖關(guān)節(jié)病效果差。關(guān)節(jié)病效果差。 1 1 塌陷前期塌陷前期2 2 壞死發(fā)生在非負(fù)重區(qū)或為中央型壞死發(fā)生在非負(fù)重區(qū)或為中央型3 3 患者有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不具備手術(shù)患者有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不具備手術(shù)條件者條件者4 4 與手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用與手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用袁浩經(jīng)驗：袁浩經(jīng)驗：1 1 中西醫(yī)結(jié)合、手術(shù)中西醫(yī)結(jié)合、手術(shù)+ +藥物藥物+ +康復(fù)康復(fù)的一體化應(yīng)用的一體化應(yīng)用2 強調(diào)股骨頭壞死的預(yù)防；強調(diào)股骨頭壞死的預(yù)防； 早期早期進(jìn)行有效藥物的干預(yù)進(jìn)行有效藥物的干預(yù)l關(guān)鍵：早預(yù)防、早期診斷關(guān)鍵：早預(yù)防、

5、早期診斷以及有效藥物的早期干預(yù)以及有效藥物的早期干預(yù) 1 1 股骨頭壞死股骨頭壞死(ANFH)(ANFH)的發(fā)病與診的發(fā)病與診斷斷 2 2 股骨頭壞死股骨頭壞死(ANFH)(ANFH)的中西醫(yī)結(jié)的中西醫(yī)結(jié)合治療合治療 3 3 傳統(tǒng)康復(fù)與外展承重、運動塑傳統(tǒng)康復(fù)與外展承重、運動塑 形結(jié)合形結(jié)合八八 論論 述述 內(nèi)內(nèi) 容容 l發(fā)病機制發(fā)病機制 袁浩教授認(rèn)為現(xiàn)有發(fā)病學(xué)說并沒有袁浩教授認(rèn)為現(xiàn)有發(fā)病學(xué)說并沒有說明關(guān)鍵之所在。說明關(guān)鍵之所在。 缺血是股骨頭壞死的主要原因，因缺血是股骨頭壞死的主要原因，因此此, ,打斷中間環(huán)節(jié)是防治打斷中間環(huán)節(jié)是防治股骨頭壞死的股骨頭壞死的關(guān)鍵關(guān)鍵。 正常正常 缺血壞死缺血

6、壞死 塌陷塌陷 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎缺血缺血與與塌陷塌陷是治療的難點與關(guān)鍵是治療的難點與關(guān)鍵l同時，根據(jù)同時，根據(jù)X X線、線、CTCT、ECTECT、和病理提出了綜合、和病理提出了綜合分期法和以分期法和以“血瘀內(nèi)阻血瘀內(nèi)阻”為主型，為主型，“腎虛腎虛”與與“痹癥痹癥”為亞型的分型為亞型的分型方法。方法。 Ficat分期 AB袁氏分期A B袁袁氏氏分分期期與與F Fi ic ca at t分分期期Ficat分期袁氏分期A B C袁氏分期袁氏分期與與FicatFicat分期分期Ficat分期袁氏分期A B C袁氏分期袁氏分期與與FicatFicat分期分期 a a型型 b b型型 c c型型 局

7、部壞死（1/3）大部壞死（2/3）根據(jù)壞死區(qū)域分圍分為三種：根據(jù)壞死區(qū)域分圍分為三種：股骨頭壞死部位股骨頭壞死部位內(nèi)側(cè)部壞死內(nèi)側(cè)部壞死 頂中部壞死頂中部壞死 外側(cè)部壞死外側(cè)部壞死 中央部壞死中央部壞死激素性O(shè)NFH 酒精性O(shè)NFH缺血型 郁血型混合型酒精 激素 疾病 創(chuàng)傷 脂肪肝 高血脂 凝血異常 低纖溶 脂肪栓塞 血栓形成 微循環(huán)損傷 股骨頭血管損傷 缺血 缺氧 (1) 成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞脂肪代謝異常 (2) 脂肪滴浸入細(xì)胞 (3) 干細(xì)胞趨化異常 骨 髓 腔內(nèi) 及 細(xì)胞 內(nèi) 外脂 肪 細(xì)胞堆積。 頭 內(nèi) 壓 增 高 股 骨 頭壞死 中 醫(yī) 證 型 腎虛型 痹癥型 強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

8、 腎陽虛 腎陰虛 老年性股骨頭壞死 小兒股骨頭壞死 大塊缺血型 郁血型壞死 混合型壞死 牽引、藥物 手術(shù)、藥物 置換(年老) 中 醫(yī) 康 復(fù) 3-5 年 痊愈 紅色代表袁氏系列藥物的阻斷和治療作用 骨性關(guān)節(jié)炎 增生硬化型 瘀血內(nèi)阻 預(yù)防階段 內(nèi)科治療階段 中間阻斷階段 手術(shù)加中藥治療階段 多條血管束分離多條血管束分離 骨瓣移植骨瓣移植 同時解決同時解決缺血缺血與與塌陷塌陷兩個關(guān)鍵問題兩個關(guān)鍵問題 提供豐富血運提供豐富血運 防止或防止或糾正塌陷糾正塌陷切下的股骨頭切下的股骨頭 植入的血管束在股植入的血管束在股 血管束周圍血管束周圍 骨頭內(nèi)的生長情況骨頭內(nèi)的生長情況 的軟骨成骨的軟骨成骨一次手術(shù)解

9、決四個問題： 1.股骨頭的壞死 2.股骨頭的增生畸形 3.股骨頭的頭臼包容 4. 患肢短縮的延長 手術(shù)、藥物、康復(fù)三位一體 、aa股骨頭壞死股骨頭壞死： 中藥配合外展承重、運動塑中藥配合外展承重、運動塑形療法，三年形療法，三年- -四年完全治愈四年完全治愈 bb、aa股骨頭壞死：股骨頭壞死： 圍塌陷期的支架療法聯(lián)合中藥圍塌陷期的支架療法聯(lián)合中藥與外展承重、運動塑形療法，晚上與外展承重、運動塑形療法，晚上患肢患肢6 6公斤牽引連續(xù)公斤牽引連續(xù)6-86-8個小時，三個小時，三年年- -五年完全治愈五年完全治愈l b-cb-c股骨頭壞死股骨頭壞死： 保髖手術(shù)、植骨、多條血管束植保髖手術(shù)、植骨、多條血

10、管束植入聯(lián)合中藥，術(shù)后三個月外展站立到入聯(lián)合中藥，術(shù)后三個月外展站立到外展承重、運動塑形，三年達(dá)到臨床外展承重、運動塑形，三年達(dá)到臨床治愈，經(jīng)骨小梁塑形，五年治愈，經(jīng)骨小梁塑形，五年- -六年完六年完 全治愈全治愈 、 股骨頭壞死股骨頭壞死： 進(jìn)行保髖大手術(shù)，頭臼成形、進(jìn)行保髖大手術(shù)，頭臼成形、血管束植入聯(lián)合中藥，術(shù)后三個血管束植入聯(lián)合中藥，術(shù)后三個月外展站立到外展承重、運動塑月外展站立到外展承重、運動塑形。形。韓素云，女，韓素云，女，3232歲。雙側(cè)股骨頭壞死，歲。雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)左側(cè)bb，右側(cè)，右側(cè)aa，左側(cè)于，左側(cè)于19941994年年1 1月月2828日行病灶清除、多條血管束植入、

11、縫日行病灶清除、多條血管束植入、縫匠肌骨瓣植入術(shù)，右側(cè)服藥保守治療。匠肌骨瓣植入術(shù)，右側(cè)服藥保守治療。 右髖服藥前，CT顯示頭內(nèi)有大囊區(qū)右髖服藥后4個月，CT顯示囊區(qū)內(nèi)有成骨圈服藥后一年服藥后一年右髖右髖CTCT囊區(qū)內(nèi)骨小梁形成。囊區(qū)內(nèi)骨小梁形成。 左側(cè)手術(shù)，右側(cè)服藥5個月治療24個月，右側(cè)骨密度增高左側(cè)有骨贅形成治療后治療后9 9年，右頭圓，未見明顯塌陷，年，右頭圓，未見明顯塌陷，左側(cè)經(jīng)功能鍛煉，頭圓，骨贅消失左側(cè)經(jīng)功能鍛煉，頭圓，骨贅消失 趙西屏，女，49歲。左髖髖臼發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙消失，頭增大，呈半脫位術(shù)后術(shù)后4年，關(guān)節(jié)間隙清晰，年，關(guān)節(jié)間隙清晰，頭圓，功能進(jìn)一步恢復(fù)。頭圓，

12、功能進(jìn)一步恢復(fù)。許菱，女，48歲。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)髖臼發(fā)育不良導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。雙側(cè)頭臼成形、血管束植入、髖臼加蓋術(shù)后4年，關(guān)節(jié)間隙清晰，頭圓。 朱麗薇因激素致雙側(cè)股 骨頭全頭壞死，右側(cè)b，左側(cè)a，術(shù)前正位片。 右側(cè)植骨加血管束植入術(shù)，右側(cè)服藥后2年，雙側(cè)頭圓，間隙清晰。l要求要求: : 病人夜間堅持牽引患肢，每天病人夜間堅持牽引患肢，每天6-86-8小時。小時。 定期復(fù)查：定期復(fù)查： 2 2年內(nèi)年內(nèi)1 1次次/ /三個月，三個月，3 3年年-5-5年年1 1次次/ /半年，半年，6 6年年-10-10年年1 1次次/ /兩年，兩年，1111年年-20-20年年1 1次次/ /三三年，接受醫(yī)生指導(dǎo)。年

13、，接受醫(yī)生指導(dǎo)。 經(jīng)減壓孔道經(jīng)減壓孔道 清除部分死骨清除部分死骨 重新啟動自身修復(fù)潛能重新啟動自身修復(fù)潛能 植骨植骨 促進(jìn)修復(fù)，糾正促進(jìn)修復(fù)，糾正塌陷塌陷跨越壞死區(qū)、肉芽帶、硬化帶擰入具有很跨越壞死區(qū)、肉芽帶、硬化帶擰入具有很好抓持力的螺釘好抓持力的螺釘 改善不穩(wěn)定改善不穩(wěn)定 提高股骨頭提高股骨頭抗塌陷抗塌陷能力能力 松質(zhì)骨松質(zhì)骨未塌陷未塌陷 人工骨人工骨不必增加切口，方便不必增加切口，方便 自體腓骨自體腓骨 已塌陷已塌陷 強度好，糾正與支撐塌陷強度好，糾正與支撐塌陷 血運重建的橋梁血運重建的橋梁 植骨種類植骨種類減壓、植骨孔道減壓、植骨孔道螺釘固定支撐，恢復(fù)頭內(nèi)穩(wěn)定螺釘固定支撐，恢復(fù)頭內(nèi)穩(wěn)定

14、死骨區(qū)死骨區(qū) 左左B圍塌陷期壞死圍塌陷期壞死 何某何某 男男 3636歲歲 酒精性壞死酒精性壞死 右右B B 塌陷塌陷4mm4mm減壓、腓骨移植、螺減壓、腓骨移植、螺釘固定支撐術(shù)后釘固定支撐術(shù)后 腓骨取骨腓骨取骨術(shù)前塌陷術(shù)前塌陷4mm4mm 何某何某 男男 3636歲歲 酒精性壞死酒精性壞死 右右B B 塌陷塌陷4mm4mm 緊緊圍繞緊緊圍繞圍塌陷期圍塌陷期頭內(nèi)病理變化而設(shè)計頭內(nèi)病理變化而設(shè)計 較傳統(tǒng)的髓芯減壓術(shù)糾正股骨頭病理狀較傳統(tǒng)的髓芯減壓術(shù)糾正股骨頭病理狀 態(tài)更具有針對性、療效更確切態(tài)更具有針對性、療效更確切 具有病灶清除、預(yù)防或糾正塌陷、促進(jìn)具有病灶清除、預(yù)防或糾正塌陷、促進(jìn) 修復(fù)，恢

15、復(fù)或增加頭內(nèi)穩(wěn)定等作用修復(fù)，恢復(fù)或增加頭內(nèi)穩(wěn)定等作用改良髓芯減壓術(shù)初步評價（一）改良髓芯減壓術(shù)初步評價（一） 較傳統(tǒng)的切開關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)，創(chuàng)傷很較傳統(tǒng)的切開關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)，創(chuàng)傷很小小， 術(shù)后恢復(fù)很術(shù)后恢復(fù)很快快，符合，符合微創(chuàng)微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢外科發(fā)展趨勢 隨著植骨材料、手術(shù)器械的改進(jìn)，適應(yīng)癥將隨著植骨材料、手術(shù)器械的改進(jìn)，適應(yīng)癥將 進(jìn)一步擴大、療效進(jìn)一步提高進(jìn)一步擴大、療效進(jìn)一步提高 在維持或糾正股骨頭形態(tài)的前提下，在維持或糾正股骨頭形態(tài)的前提下，中醫(yī)藥中醫(yī)藥 發(fā)揮作用的空間更大發(fā)揮作用的空間更大改良髓芯減壓術(shù)初步評價（二）改良髓芯減壓術(shù)初步評價（二）l通絡(luò)生骨膠囊在該治療領(lǐng)通絡(luò)生骨膠囊在該治

16、療領(lǐng)域唯一具有自主知識產(chǎn)權(quán)域唯一具有自主知識產(chǎn)權(quán)的中藥，也是我國在這一的中藥，也是我國在這一領(lǐng)域唯一獲得國內(nèi)、國際領(lǐng)域唯一獲得國內(nèi)、國際專利保護(hù)的正式藥品。專利保護(hù)的正式藥品。 l通絡(luò)生骨膠囊用于北京通絡(luò)生骨膠囊用于北京醫(yī)療人員感染醫(yī)療人員感染“非典非典”后骨壞死患者的治療，后骨壞死患者的治療，取得良好的療效，并進(jìn)取得良好的療效，并進(jìn)入入863863計劃計劃。治療機理治療機理生脈成骨生脈成骨膠囊膠囊促進(jìn)血管再生促進(jìn)血管再生改善血液循環(huán)改善血液循環(huán)促進(jìn)骨再生促進(jìn)骨再生加速骨修復(fù)加速骨修復(fù)通絡(luò)通絡(luò)壯骨壯骨治療股骨頭壞死治療股骨頭壞死洪鳳仙 男 58歲 雙側(cè)IIa服藥34月自覺行動進(jìn)一步改善，骨小梁

17、增多，密度增高，頭進(jìn)一步飽滿，關(guān)節(jié)間隙清晰。馬惠珍 女 34歲 患SLE用激素治療致左側(cè)股骨頭壞死IIIb。服藥5年10個月，達(dá)到臨床治愈。趙玉慧 女 19歲 腦炎用激素治療致雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)IIIb，右側(cè)IIIa。服藥19月，骨密度明顯增高。朱殷雷 男 20歲 因腦炎激素治療致雙側(cè)全頭壞死，IIIa。服藥7個月，死骨繼續(xù)吸收，軟骨成骨明顯。服32個月，頭繼續(xù)成骨和塑形，右頂部尚有少量軟骨成骨，19個月恢復(fù)工作。 l指導(dǎo)思想：指導(dǎo)思想： 過去過去: :保守、靜止、被動的（臥保守、靜止、被動的（臥床、坐輪椅、雙拐行走）床、坐輪椅、雙拐行走） 現(xiàn)在：積極、主動的雙腿外展承現(xiàn)在：積極、主動的雙腿

18、外展承重、運動塑形療法。重、運動塑形療法。 l建立髖關(guān)節(jié)數(shù)字化模型l建立髖關(guān)節(jié)內(nèi)支架置入數(shù)字化模型l測定髖關(guān)節(jié)在不同外展角度下應(yīng)力的分布情況和測定在內(nèi)支架存在的情況下，髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布情況l以重力線為參照，通過在冠狀面內(nèi)沿矢狀軸向外旋轉(zhuǎn)股骨體，模擬人體雙腿站立時髖關(guān)節(jié)外展10度、15度、20度、25度和30度等不同角度，分別建立不同的髖關(guān)節(jié)外展模型。對于每個模型施加相似的載荷條件：固定股骨體下表面，對股骨頭最高點處施加一相當(dāng)于正常人體體重一半的壓力約400牛頓。模型的加載模式如圖所示。 固 定加 載股骨的有限元網(wǎng)格模型及加載方式壞死股骨頭模型打釘前后股骨頭內(nèi)部外上的應(yīng)力比較打釘前后股骨頭內(nèi)部外上

19、的應(yīng)力比較打釘前后股骨頭內(nèi)部內(nèi)下的應(yīng)力比較打釘前后股骨頭內(nèi)部內(nèi)下的應(yīng)力比較紅色00綠色 150蘭色 300隨外展角度的增大，股骨頭 內(nèi)部應(yīng)力逐漸縮小；而股骨頸應(yīng)力逐漸增大壞死頭外展壞死頭外展0-30度承重的測試度承重的測試外側(cè)應(yīng)力取值路徑 起點終點股骨頭面中間取值路徑起點終點起點終點外展不同角度內(nèi)側(cè)應(yīng)力取值路徑結(jié)果分析從結(jié)果來看，外展30度相對外展15度來說，股骨頭內(nèi)、外側(cè)應(yīng)力值均有所增加，但股骨頭頂面的應(yīng)力值下降明顯。 時間：時間：單側(cè)支架手術(shù)單側(cè)支架手術(shù) 術(shù)后術(shù)后1 1周可外展承重下地行走周可外展承重下地行走 1-1.51-1.5年可棄拐直立負(fù)重行走年可棄拐直立負(fù)重行走雙側(cè)支架手術(shù)雙側(cè)支架

20、手術(shù) 術(shù)后術(shù)后1 1周可外展承重下地行走周可外展承重下地行走 下地負(fù)重時間應(yīng)推遲至下地負(fù)重時間應(yīng)推遲至1.5-21.5-2年年要求下地行走時雙髖保持外展15-300,雙下肢內(nèi)旋10-150l術(shù)后即可按外展承重的要求下地行走，術(shù)后即可按外展承重的要求下地行走， 進(jìn)進(jìn)行活動，做輕體力工作。行活動，做輕體力工作。l防止肌肉的廢用性萎縮和骨的廢用性骨質(zhì)疏防止肌肉的廢用性萎縮和骨的廢用性骨質(zhì)疏松，增強股骨頭內(nèi)的血液循環(huán)松，增強股骨頭內(nèi)的血液循環(huán), ,促進(jìn)股骨頭促進(jìn)股骨頭與軟骨的修復(fù)，促使股骨頭的塑形變圓。與軟骨的修復(fù)，促使股骨頭的塑形變圓。l使患者能輕松接受治療。使患者能輕松接受治療。 l貫徹藥物、手術(shù)

21、、康復(fù)三結(jié)合的原則貫徹藥物、手術(shù)、康復(fù)三結(jié)合的原則與壞死、塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎同步治療與壞死、塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎同步治療的理念。的理念。l加強醫(yī)患的聯(lián)系，提高患者的依從性，加強醫(yī)患的聯(lián)系，提高患者的依從性，定期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到滿定期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到滿意效果（意效果（3-53-5年完全治愈）。年完全治愈）。蔡泉、男 、30歲，治療前X 光片IIIa治療半年后治療一年后，進(jìn)行運動塑形 15個月 20個月30個月，精確測量，股骨頭高度有較好恢復(fù)。個月，精確測量，股骨頭高度有較好恢復(fù)。 余永明，女49歲 1997年3月因股骨頸骨折手術(shù)后 出現(xiàn)頭壞死,經(jīng)治療后6個月6年半，頭內(nèi)骨密度增高、骨小梁年半，頭內(nèi)骨密度增