慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病的診治慢性阻塞性肺疾病的診治-2013-2013年指南年指南 鞠兵鞠兵慢慢 性性 阻阻 塞塞 性性肺肺 疾疾 病病全全 球球倡倡 議議慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防診斷、處理和預防 全球策略全球策略2013年修訂年修訂是慢性進展性疾病，早期易被人們忽略是慢性進展性疾病，早期易被人們忽略死亡率位居全世界疾病第死亡率位居全世界疾病第4位位一、一、是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病晚期并發(fā)癥多，給家庭和社會經(jīng)濟負擔重晚期并發(fā)癥多，給家庭和社會經(jīng)濟負擔重COPDCOPD的社會的社會現(xiàn)狀現(xiàn)狀診治指南不斷更新診治指南不斷更新 定義：定義：慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)

2、性氣流受限為慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)性氣流受限為特征的特征的可預防、可治療的肺部疾病，可預防、可治療的肺部疾病，其氣流受限其氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重趨勢。與氣道和肺不完全可逆，并呈進行性加重趨勢。與氣道和肺組織對有害氣體或顆粒的異常慢性炎癥反應有關組織對有害氣體或顆粒的異常慢性炎癥反應有關。SRD-2010-SS-07-0213COPD COPD 的定義的定義 持續(xù)性氣流受限持續(xù)性氣流受限有害氣體或顆粒有害氣體或顆粒不完全可逆不完全可逆 呈進行性加重呈進行性加重可預防、可治療可預防、可治療2 2遺傳因素遺傳因素 某些遺傳因素（如遺傳因素某些遺傳因素（如遺傳因素1-1-抗胰蛋白酶缺乏抗

3、胰蛋白酶缺乏病因和危險因素病因和危險因素 1 1環(huán)境因素：環(huán)境因素：3 3其他因素其他因素: : 有些研究表明有些研究表明-老齡化本身也是危險因素老齡化本身也是危險因素 （4 4）呼吸道反復感染（細菌、結核菌等感染）呼吸道反復感染（細菌、結核菌等感染） （1 1）吸煙（包括被動吸煙）吸煙（包括被動吸煙）（2 2）職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)）職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)（3 3）空氣污染（例如生物燃料）空氣污染（例如生物燃料） 發(fā)病機制發(fā)病機制 蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 氧化應激氧化應激 自主神經(jīng)功能失調(diào)等自主神經(jīng)功能失調(diào)等 炎癥機制炎癥機制 中性粒細胞、巨嗜細中性粒細胞、巨嗜細胞、胞、T T淋

4、巴細胞等炎淋巴細胞等炎性細胞活化和聚集。性細胞活化和聚集。導致氣道炎癥、導致氣道炎癥、肺實質(zhì)破壞。肺實質(zhì)破壞。蛋白酶增多或蛋白酶增多或抗蛋白抗蛋白酶不足酶不足導致氣道和肺導致氣道和肺組織結構破壞，形成組織結構破壞，形成肺氣腫。肺氣腫。應激狀態(tài)下氧化物增應激狀態(tài)下氧化物增加，氧化物可直接破加，氧化物可直接破壞細胞的核酸、蛋白壞細胞的核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等，導致質(zhì)、脂質(zhì)等，導致細細胞功能障礙或死亡。胞功能障礙或死亡。COPDCOPD 粘膜充血、水腫、分泌旺盛粘膜充血、水腫、分泌旺盛 纖毛脫落、粘連、倒伏纖毛脫落、粘連、倒伏 上皮細胞變性、壞死、脫落上皮細胞變性、壞死、脫落慢性支氣管炎慢性支氣管炎l肺

5、泡壁變薄肺泡壁變薄l肺泡腔擴大肺泡腔擴大l彈性纖維網(wǎng)破壞彈性纖維網(wǎng)破壞l血液供應減少血液供應減少肺肺 氣氣 腫腫COPDCOPD呼吸過程呼吸過程組織里的氣體交換4肺泡內(nèi)的氣體交換2肺的通氣1氣體在血液中的運輸3COPDCOPD肺氣腫肺氣腫肺泡壁肺泡壁CapCap受壓退化受壓退化死腔通氣死腔通氣慢性支氣管炎慢性支氣管炎氣道狹窄氣道狹窄肺泡通氣不足肺泡通氣不足持續(xù)性氣流受限持續(xù)性氣流受限COPCOPD D特征性特征性通氣通氣/ /血流比例失衡血流比例失衡 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留（型、型、型呼吸衰竭）型呼吸衰竭）COPD COPD 臨床癥狀臨床癥狀 常為首發(fā)癥狀。常為首發(fā)癥狀。慢性咳嗽

6、慢性咳嗽 多為多為少量粘液性痰，清晨較多。少量粘液性痰，清晨較多?？瓤?痰痰 是是COPD的典型表現(xiàn)。的典型表現(xiàn)。氣短或氣短或呼吸困難呼吸困難 多見于重度患者。多見于重度患者。喘喘 息息 體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和 功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。全身癥狀全身癥狀COPD COPD 的體征的體征望診望診消瘦、消瘦、紫紺、紫紺、三凹征、三凹征、桶狀胸、桶狀胸、呼吸淺快、呼吸淺快、杵狀指杵狀指/ /趾趾觸診觸診觸覺語顫減弱觸覺語顫減弱叩診叩診過清音、過清音、心濁音界縮小心濁音界縮小肺下界下移、肺下界下移、肺下界移動肺下界

7、移動度減少。度減少。聽診聽診呼吸音減弱、呼吸音減弱、呼氣時間延長呼氣時間延長偶可聞及啰音偶可聞及啰音血氣分析檢查的血氣分析檢查的主要意義主要意義是：是： 確定低氧血癥、確定低氧血癥、高碳酸血癥、高碳酸血癥、 酸堿失衡、酸堿失衡、 呼吸衰竭的類型。呼吸衰竭的類型。血氣分析改變血氣分析改變 低低氧血癥：氧血癥： PaO2 PaO280 mmHg 80 mmHg 高碳酸血癥高碳酸血癥：PaCO2PaCO245 mmHg45 mmHg 呼吸衰竭的標準：呼吸衰竭的標準： PaO2 PaO260 mmHg60 mmHg型呼衰：型呼衰：PaO2PaO260 mmHg60 mmHg同時同時PaCO2PaCO2

8、正?；蚪嫡；蚪档偷托秃羲ィ盒秃羲ィ篜aO2PaO260 mmHg60 mmHg伴伴 PaCO2 PaCO250 mmHg50 mmHg項目項目檢測值（患者）檢測值（患者）正常值正常值結果判讀結果判讀PHPH7.327.327.35-7.457.35-7.45酸酸PaCO2PaCO256mmHg56mmHg35-45mmHg35-45mmHg呼呼 酸酸HCO3HCO329mmHg29mmHg22-27mmHg22-27mmHg代代 堿堿PaO2PaO254mmHg54mmHg（呼衰（呼衰） 80-100mmHg80-100mmHg型呼衰型呼衰初步診斷：初步診斷：1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中

9、毒 2 2、型呼衰型呼衰 主要意義是：主要意義是： 排除其它診斷排除其它診斷影像學改變影像學改變肋間隙變寬，肋骨走向變平，肋間隙變寬，肋骨走向變平， 胸胸 片片慢性支氣管炎：慢性支氣管炎：肺紋理增多、增粗、肺紋理增多、增粗、變直、紊亂，成網(wǎng)狀或條索狀。變直、紊亂，成網(wǎng)狀或條索狀。心表現(xiàn)為狹長的垂位心型，心界相對縮小。心表現(xiàn)為狹長的垂位心型，心界相對縮小。肺下界下移，橫膈位置低平。肺下界下移，橫膈位置低平。 胸部CT對肺氣腫診斷陽性率較高。對肺氣腫診斷陽性率較高。桶狀胸（前后徑增寬），肺紋理稀桶狀胸（前后徑增寬），肺紋理稀疏、變細，肺野透亮度增高，肺內(nèi)疏、變細，肺野透亮度增高，肺內(nèi)可見肺氣腫、肺

10、大泡，心界相對縮可見肺氣腫、肺大泡，心界相對縮小。小。HRCTHRCT可區(qū)分肺氣腫類型（小葉可區(qū)分肺氣腫類型（小葉中央型、全小葉型、隔旁肺氣腫）。中央型、全小葉型、隔旁肺氣腫）。肺功能檢查肺功能檢查COPDCOPD的定義：氣道呈持續(xù)性氣流受限，且不完全可逆。的定義：氣道呈持續(xù)性氣流受限，且不完全可逆。 持續(xù)性氣流受限：舒張試驗后持續(xù)性氣流受限：舒張試驗后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%。 COPD最重要最重要的診斷依據(jù)！的診斷依據(jù)！項目項目預計值預計值 舒張試驗前舒張試驗前 舒張試驗后舒張試驗后實測值實測值 %實測值實測值 %FVC（用力肺活量）（用力肺活量）3.212.4676.

11、62.5679.7FEV1（1秒量）秒量）2.531.57621.6866.4FEV1/FVC78.8%63.8%65.6%氣流受限持續(xù)性氣流受限肺功能檢查肺功能檢查例題例題2：（舒張試驗后）：（舒張試驗后） 舒張試驗呈陽性舒張試驗呈陽性 FEV1/FVC FEV1/FVC 70%70%-診斷：診斷：COPD 支氣管哮喘支氣管哮喘例題例題1：（舒張試驗后）：（舒張試驗后） 舒張試驗呈陽性舒張試驗呈陽性 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%-診斷：診斷：支氣管哮喘支氣管哮喘肺功能肺功能舒張試驗陽性舒張試驗陽性COPD COPD 肺功能分肺功能分級級 嚴重程度分級嚴重程度分級特特 征征(F

12、EV1/FVC 70 %)I：輕度：輕度FEV1 80%預計值預計值 II：中度：中度50% FEV1 80%預計值預計值 III：重度：重度30% FEV1 50%預計值預計值 IV：極重度：極重度FEV1 30%預計值預計值或或FEV1 50%預計值，伴慢性呼衰預計值，伴慢性呼衰 舒張試驗后舒張試驗后其它實驗室檢查其它實驗室檢查 痰涂片：痰涂片：并發(fā)感染時可見大量中性并發(fā)感染時可見大量中性粒粒細胞細胞，G G- -痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌常見為肺炎鏈球菌G+G+、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌G-G-、肺炎克雷伯桿、肺炎克雷伯桿菌菌G-G-、卡他摩拉菌、卡他摩拉菌G-G-等。等。血常規(guī)

13、：血常規(guī)：合并感染時，合并感染時，WBCWBC和或中性粒細胞可異常。和或中性粒細胞可異常。 呼衰時，可呈現(xiàn)為紅細胞增多癥（呼衰時，可呈現(xiàn)為紅細胞增多癥（HbHb及及RBCRBC可增高可增高, ,紅細胞壓積紅細胞壓積5555）。）。COPD COPD 診斷標準診斷標準吸煙吸煙職業(yè)粉塵職業(yè)粉塵室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰呼吸困難呼吸困難桶狀胸等桶狀胸等舒張試驗舒張試驗 FEVFEV1 1/FVC70%/FVC 60mmHg 60mmHg，和，和( (或或) )SpOSpO2 29090）。）。注意注意事項事項氧療氧療目標目標定定 義義抗生素抗生素的選擇的選擇輕度及中度者輕度

14、及中度者重度及極重度者重度及極重度者（無銅綠假單孢菌（無銅綠假單孢菌感染危險因素）感染危險因素） 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、第青霉素、第1 1代或第代或第2 2代頭孢菌素、左氧氟沙星、大環(huán)代頭孢菌素、左氧氟沙星、大環(huán)內(nèi)酯類等。內(nèi)酯類等。重度及極重度者重度及極重度者（有銅綠假單孢菌（有銅綠假單孢菌感染危險因素）感染危險因素） 如上菌群及肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌如上菌群及肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等屬等第三代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /酶抑制劑、氟喹諾酶抑制劑、氟喹諾酮類酮類如上菌群及銅綠假單孢菌等如上菌群及銅綠假單

15、孢菌等第三代頭孢（頭孢他啶）、第三代頭孢（頭孢他啶）、 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /酶抑制劑、酶抑制劑、碳青霉烯類等，也碳青霉烯類等，也可聯(lián)合應用可聯(lián)合應用氨基糖苷類、喹諾酮氨基糖苷類、喹諾酮類。類?？股乜股氐倪x擇的選擇銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌感染的危險因素：近期住院、頻繁應用抗感染的危險因素：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染深部真菌感染。支氣管舒張劑支氣管舒張劑是是治療治療COPD的基石的基石22激動激動劑劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類p靜脈靜脈可

16、用氨茶堿可用氨茶堿p霧化吸入霧化吸入：NS 10ml+異丙托溴銨異丙托溴銨1支，一日兩次。支，一日兩次。p氣霧劑吸入氣霧劑吸入:沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇氣霧劑1噴，一日噴，一日2次；次； 舒利迭（沙美特羅替卡松吸入劑）。舒利迭（沙美特羅替卡松吸入劑）。支氣管舒張劑支氣管舒張劑激素的治療激素的治療 對住院治療的急性加重期的病人可考慮口對住院治療的急性加重期的病人可考慮口服甲強龍服甲強龍30-40mg/天，或靜脈給予甲強龍?zhí)?，或靜脈給予甲強龍40-80mg每日一次，連續(xù)每日一次，連續(xù)5-7天。天。 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)1 1、AEAECOPDCOPD患者均有高凝傾向，如無患者均有高凝傾向，如無禁忌證均可

17、考慮抗凝治療。禁忌證均可考慮抗凝治療。 2 2、對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾、對臥床、紅細胞增多癥或脫水難以糾正的患者，可使用肝素或低分子肝素。正的患者，可使用肝素或低分子肝素。 3 3、當合并深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥時、當合并深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥時 應予相應抗凝治療甚至溶栓治療。應予相應抗凝治療甚至溶栓治療。當出現(xiàn)肺性腦病時，應首先考慮使用機械通氣當出現(xiàn)肺性腦病時，應首先考慮使用機械通氣肺性腦病的治療要點肺性腦病的治療要點機械通氣機械通氣1 1、當無法使用機械通氣時，可試用呼吸興奮劑治療（前提、當無法使用機械通氣時，可試用呼吸興奮劑治療（前提是必須保持氣道通暢）以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。

18、是必須保持氣道通暢）以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。2 2、目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿、目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。3 3、因呼吸興奮劑作用有限，易產(chǎn)生耐受性，并有驚厥、升、因呼吸興奮劑作用有限，易產(chǎn)生耐受性，并有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，所以對于已有呼吸高血壓、增加全身氧耗量等副作用，所以對于已有呼吸肌疲勞的患者應慎用。肌疲勞的患者應慎用。呼吸興奮劑呼吸興奮劑目的：目的：1 1、控制癥狀、預防疾病進展和并發(fā)癥控制癥狀、預防疾病進展和并發(fā)癥2 2、提高運動耐力和生活質(zhì)量、提高運動耐力和生活質(zhì)量3 3、減少急性加重、降低死亡率減少急性加重、降低死亡率 COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療 COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療具體措施：具體措施： 1 1、脫離高危因素（戒煙）、脫離高危因素（戒煙） 2 2、使用支氣管舒張劑、使用支氣管舒張劑 3 3、依病情予激素治療、依病情予激素治療 4 4、注意祛痰、注意祛痰 5 5、呼吸鍛煉（深呼吸、縮唇呼氣）、呼吸鍛煉（深呼吸、縮唇呼氣） 6 6、長期家庭氧療（、長期家庭氧療（LTOTLTOT）和家用無創(chuàng)呼吸機）和家用無創(chuàng)呼吸機穩(wěn)定期不同肺功能