急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展

1、急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展ACSACS的概念的概念n ACS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。類型及特點(diǎn)類型及特點(diǎn)n臨床類型： 包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。n特點(diǎn)： 發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多數(shù)。 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛NQMIQwMI 心肌梗塞心肌梗塞NSTEMIACS分類的演變分類的演變n80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）n80-90年代 Q-波/非Q波n90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高ACSACS共同病理過程共

2、同病理過程n 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化n 粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的形成n 粥樣斑塊的破裂粥樣斑塊的破裂n 形成形成附壁血栓，將發(fā)生附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛和ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死。急性心肌梗死。n 如果形成阻塞性如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生血栓，將發(fā)生STST段段抬高抬高的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。 STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常ACS的發(fā)病病理生理機(jī)制覆蓋在斑塊上的覆蓋在斑塊上的內(nèi)皮喪失內(nèi)皮喪失 膠原暴露膠原暴露血小板粘附，聚集結(jié)合血小板粘附，聚集結(jié)合纖維蛋白原而變大纖維蛋白原而

3、變大血栓形成血栓形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) ACS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制nST段抬高 ： + n斑塊： 不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊n血栓類型： 紅血栓 白（灰）血栓n閉塞程度： 完全閉塞 非完全閉塞n治療策略： 溶栓（纖溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACSACS的診斷的診斷nSTEMI的診斷nUA/NSTEMI的診斷ACSACS診斷診斷 30%以上的AMI患者未被臨床診斷 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無(wú)典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型STEMISTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)必

4、須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變* * 大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。STEMISTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)- -心電圖心電圖n胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查n 最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔510分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高n 下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來(lái)篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMISTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。n肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物。n對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。STEMISTEMI明確鑒別診斷明確鑒別診斷nST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？n缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？n心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？n還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。UAUA的診斷的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2

6、個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）NSTEMINSTEMI的診斷的診斷典型缺血性胸痛60min（TIMI- B）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別ACSACS治療治療nSTEMI的治療nUA/NSTEMI的治療一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便

7、通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；STEMI治療STEMISTEMI治療治療n盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管n挽救心肌，挽救生命n時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞方法盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。的死亡率至關(guān)重要。目前要求進(jìn)門目前要求進(jìn)門開始溶栓時(shí)間開始溶栓時(shí)間30 min；進(jìn)門進(jìn)門

8、球囊擴(kuò)張時(shí)間球囊擴(kuò)張時(shí)間 180 /110 mm Hg) ; n2.3個(gè)月以前發(fā)生過缺血性腦卒中; n3.3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇( 10 min) ; n4.活動(dòng)性消化性潰瘍或24周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血;n5.近期( 2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;n6.妊娠;n7.正在使用抗凝劑治療; 首選有創(chuàng)性治療首選有創(chuàng)性治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間90分鐘 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分類3 纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加 就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過3小時(shí) STEMI的診斷可疑N=

9、104 n=109 n=76 n=140 n=931.波立維片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa (欣維林）10ml iv后靜脈wb!(準(zhǔn)備介入治療及高?；颊呤褂茫?.其它： 受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物等已證明可以降低STEMI的死亡率。STEMISTEMI藥物治療藥物治療 介入治療前準(zhǔn)備n術(shù)前談話，風(fēng)險(xiǎn)告知。n碘過敏皮試。n聯(lián)系介入醫(yī)生及導(dǎo)管室。 溶栓溶栓 PK 急診介入急診介入n溶栓時(shí)間窗 3hnPCI 3h 12h再通率為再通率為606080%80%且殘留狹窄

10、且殘留狹窄再通者中達(dá)再通者中達(dá)TIMITIMI血流血流3 3級(jí)者約為級(jí)者約為505060%60%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2級(jí)者再梗塞率高級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部不是全部AMIAMI患者都適合于溶栓（約患者都適合于溶栓（約25%25%）1 12%2%出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差心源性休克效果差 溶栓效果差溶栓效果差STEMISTEMI再灌注治療再灌注治療ST抬高急性抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是是否否大面積大面積MI小面積小面積無(wú)禁忌無(wú)

11、禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌直接直接PCI直接直接PCI或溶栓或溶栓溶栓治療溶栓治療轉(zhuǎn)院行轉(zhuǎn)院行PCI溶栓無(wú)再通溶栓無(wú)再通 病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定早期早期藥物治療藥物治療造影造影大面積心梗大面積心梗小面積心梗小面積心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1級(jí)級(jí)TIMI2級(jí)級(jí)TIMI3級(jí)級(jí)補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCI 考慮支架，考慮支架，b/a，IABP 不能不能PCI者者考慮考慮CABG同左同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期擇期PCIST段抬高的AMIn綠色通道綠色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道NSTEMI/UA的治療nNSTEMI/UA時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板抗血小板)治治療

12、和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓。進(jìn)而形成紅色血栓。 抗凝治療：抗凝治療： 推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定 ）用于所有患者（I-A ）*NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！ NSTEMI/UA的藥物治療NSTEMI/UA的藥物治療抗血小板治療：抗血小板治療： -對(duì)于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160-325mg，維持劑量為75-100mg(I-A )。 -對(duì)于所有

13、患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A )。只要沒有出血的嚴(yán)重危險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個(gè)月(I-A )。 -對(duì)阿司匹林禁忌的所有患者都應(yīng)使用氯吡格雷替代(I-B )。 -對(duì)考慮行侵入干預(yù)或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負(fù)荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B )。 -對(duì)于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時(shí)，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)至少停用5天(IIa-C )。 抗缺血治療：抗缺血治療： -在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對(duì)有高血壓或心動(dòng)過速的患者（I-B ）。-對(duì)偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解

14、癥狀（I-C）。對(duì)于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對(duì)倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。-不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B )。 NSTEMI/UA的藥物治療NSTEMI/UA的藥物治療長(zhǎng)期藥物治療：他汀的使用（降脂及強(qiáng)化降脂）。他汀的使用（降脂及強(qiáng)化降脂）。倍他受體阻滯劑及倍他受體阻滯劑及ACEIACEI的使用（尤其的使用（尤其適用于左室功能減低的患者）。適用于左室功能減低的患者）。醛固酮受體阻滯劑。醛固酮受體阻滯劑。 NSTEMINSTEMIUAU

15、A患者有下列高危特征之一，應(yīng)患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期早期PCIPCI：n(1)(1)強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心肌缺血?jiǎng)恿康膹?fù)發(fā)性心肌缺血n(2)cTnT(2)cTnT或或cTnIcTnI升高升高n(3)(3)新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的STST段下移段下移n(4)(4)復(fù)發(fā)性心絞痛復(fù)發(fā)性心絞痛/ /心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全NSTEMI/UA的PCI治療n(5)(5)無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)n

16、(6)(6)左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙(LVEF0.40)(LVEF0.40)n(7)(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定n(8)(8)持續(xù)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速n(9)6(9)6個(gè)月內(nèi)做過個(gè)月內(nèi)做過PCIPCI，或既往有，或既往有CABGCABGNSTEMI/UANSTEMI/UA的治療的治療NSTEMI/UANSTEMI/UA的治療的治療n干預(yù)對(duì)策PCI 中高危病人 早期干預(yù) 低危病人 保守治療 病例分析病例分析n患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無(wú)糖尿病史及吸煙史。n主訴：暈厥1次3小時(shí)。n查體：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齊。心電圖心電圖病

17、例分析病例分析n1.患者診斷？n2.處理？ 病例分析病例分析n3.患者到達(dá)導(dǎo)管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？病例分析病例分析n4. 心電監(jiān)護(hù)提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導(dǎo)阻滯，緊急臨時(shí)起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠100%全閉，予球囊擴(kuò)張后支架植入，術(shù)后血流恢復(fù)，TIMI血流3級(jí)。術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀測(cè)內(nèi)容？病例分析病例分析n5.患者術(shù)后血壓110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），無(wú)胸痛，術(shù)后12小時(shí)患者出現(xiàn)心率增快，血壓90/60mmHg，稍感氣促。 可能出現(xiàn)的情況？病例分析病例分析-答案答案n1.診斷：急性下壁心肌梗死 陳舊性前間壁心肌梗死 高血壓病。n2.處理-一般處理：吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；告病危，臥位與活動(dòng)控制；患者教育； 病例分析病例分析-答案答案2.2.處理處理- -藥物治療：藥物治療： 波立維片波立維片 300-600mg po st!300-600mg po st! 阿司匹林片阿司匹林片 300mg 300mg 嚼服！嚼服！ 低分子肝素低分子