急性腎功能衰竭

1、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（ARF）的定義）的定義n幾小時(shí)至幾日內(nèi)腎功能急性進(jìn)行性下降（連續(xù)幾日內(nèi)Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的臨床綜合征（表現(xiàn)為排泄功能、調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌功能異常）n原先腎功能正常，SCr突然升高超過2mg/dL或 原有腎功能異常（SCr 1.020n尿滲透壓常 800mMosm/Ln尿沉渣常無(wú)異常n尿鈉40n尿尿素氮/血尿素氮20n濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）100，1%n腎衰指數(shù)RFI尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），1n一般講，腎前性氮質(zhì)血癥多不嚴(yán)重診斷思路診斷思路急性腎功能衰竭急

2、性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎大血管疾病急性腎炎急性腎炎腎細(xì)小血管疾病腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并合并ARF特殊類型特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病其他繼發(fā)性腎小球疾病腎后性尿路梗阻病因腎后性尿路梗阻病因n輸尿管結(jié)石，乳頭壞死組織堵塞，膀胱出口梗阻腎后性尿路梗阻臨床表現(xiàn)腎后性尿路梗阻臨床表現(xiàn)n原發(fā)病表現(xiàn)n常表現(xiàn)為無(wú)尿，或短期內(nèi)無(wú)尿

3、與多尿交替出現(xiàn)n有時(shí)可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性n尿比重與滲透壓低n尿常規(guī)：少量蛋白尿n尿沉渣：無(wú)異?；蛏倭堪准?xì)胞nB型超聲可明確 診斷思路診斷思路腎性因素腎性因素急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎大血管疾病急性腎炎急性腎炎腎細(xì)小血管疾病腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并合并ARF特殊類型特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病

4、其他繼發(fā)性腎小球疾病急性腎大血管疾病病因急性腎大血管疾病病因n雙側(cè)腎靜脈血栓形成n雙側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞n單側(cè)腎無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎上述病變也可急性腎大血管疾病臨床表現(xiàn)急性腎大血管疾病臨床表現(xiàn)n起病突然n嚴(yán)重的血尿（多有肉眼血尿）n劇烈的腰痛或上腹痛、腎區(qū)叩擊痛n多中度到重度的蛋白尿n腎梗塞者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高n腎圖n腎動(dòng)靜脈多普勒彩超n腎血管造影 n原發(fā)病表現(xiàn)診斷思路診斷思路急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎大血管疾病急性腎炎急性腎炎腎細(xì)小血管疾病腎細(xì)小血

5、管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并合并ARF特殊類型特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病其他繼發(fā)性腎小球疾病腎小球細(xì)小血管疾病腎小球細(xì)小血管疾病n常少尿突出，可完全無(wú)尿n多有水腫、高血壓n尿蛋白量大（常超過2g/24hr）n尿沉渣可見較多腎小球性紅細(xì)胞，各種管型，有時(shí)可見紅細(xì)胞管型n尿指標(biāo)與腎前性相似 腎細(xì)小血管疾病腎細(xì)小血管疾病-病因病因 n溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜n惡性高血壓n硬皮病腎危象綜合征n彌漫性血管內(nèi)凝血n產(chǎn)后急性腎衰 腎細(xì)小血管疾病表現(xiàn)腎細(xì)小血

6、管疾病表現(xiàn)n各自的臨床特點(diǎn)n通常伴血小板減少、破碎紅細(xì)胞和其他溶血性貧血的異常 急性鏈球菌感染后腎炎急性鏈球菌感染后腎炎n兒童青少年多見n前驅(qū)感染后14周后出現(xiàn)n急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化常比急進(jìn)性腎小球腎炎輕n血補(bǔ)體（C3）降低n抗鏈O常陽(yáng)性 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎n常起病急驟n明顯少尿以至無(wú)尿n明顯的畸形紅細(xì)胞尿、腎小球性蛋白尿n可有迅速發(fā)生發(fā)展的貧血、低蛋白血癥n常有高血壓n腎功能惡化迅速 n腎臟無(wú)縮小急進(jìn)性腎小球腎炎病因急進(jìn)性腎小球腎炎病因n原發(fā)n繼發(fā)腎病綜合征合并腎病綜合征合并ARFn所有導(dǎo)致ARF的因素（誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度可輕）n特發(fā)性A

7、RF其他繼發(fā)性腎小球疾病其他繼發(fā)性腎小球疾病n系統(tǒng)性疾?。ńY(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性血管炎）n感染性疾病（感染性心內(nèi)膜炎、乙肝相關(guān)性腎?。﹏腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤） 診斷思路診斷思路急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎大血管疾病急性腎炎急性腎炎其他腎細(xì)小血管疾病其他腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并合并ARF特殊類型特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎

8、小管壞死慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病其他繼發(fā)性腎小球疾病急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎n過敏、感染、腫瘤侵犯腎間質(zhì)n特發(fā)性間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎n用藥史n過敏表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大）n可有少量尿蛋白，可有血尿n尿沉渣可見白細(xì)胞，尿嗜酸細(xì)胞增多n血嗜酸細(xì)胞增多、血IgE增多急性腎小管壞死急性腎小管壞死n有缺血/腎毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）n有特征性的病程經(jīng)過，迅速出現(xiàn)少尿，通常13周后進(jìn)入多尿期n尿比重多 1.018n尿滲透壓常40mmol/Ln尿肌酐/血肌酐1%、RFI1。 診斷思路診斷思路急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎前性氮

9、質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎大血管疾病急性腎炎急性腎炎其他腎細(xì)小血管疾病其他腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并合并ARF特殊類型特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病其他繼發(fā)性腎小球疾病特殊類型特殊類型ARFn急性腎皮質(zhì)壞死（多見于妊娠并發(fā)癥）n流行性出血熱n肝腎綜合征 腎活檢腎活檢！診斷思路診斷思路急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎后

10、性尿路梗阻腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎大血管疾病急性腎炎急性腎炎其他腎細(xì)小血管疾病其他腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并合并ARF特殊類型特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病其他繼發(fā)性腎小球疾病并發(fā)癥的診斷并發(fā)癥的診斷 nARF的重要并發(fā)癥n電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（主要是高鉀血癥、代謝性酸中毒）n心血管系統(tǒng)（急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常）n感染n消化道大出血n精神神經(jīng)癥狀A(yù)RF處理原則處理原則n危

11、及生命的并發(fā)癥必須急診處理，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間n這在基層醫(yī)院顯得更為重要 急診處理急診處理n嚴(yán)重的高鉀血癥心力衰竭是臨床常見的急癥，應(yīng)迅速先予以處理，同時(shí)準(zhǔn)備急診透析治療。n高鉀血癥：當(dāng)血鉀6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)不良征象（如QRS變寬，心率變慢）時(shí)，應(yīng)迅速治療。n措施包括：n10葡萄糖酸鈣1020mL慢推，25分鐘內(nèi)推完，以拮抗高鉀血癥的心肌毒性作用，作用持續(xù)時(shí)間短暫。n5NaHCO3100200mL靜脈點(diǎn)滴，作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)。n髙糖(50%葡萄糖)加胰島素治療（葡萄糖（克數(shù)）: 胰島素（單位數(shù)）46：1），30分鐘可發(fā)揮作用，持續(xù)數(shù)小時(shí)。n值得注意的是，后二者的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)密注意心功

12、能。 心力衰竭n首先給予抗心衰處理（主要是硝普鈉擴(kuò)血管，應(yīng)用強(qiáng)心藥時(shí)應(yīng)注意劑量）n同時(shí)進(jìn)行透析準(zhǔn)備。代謝性酸中毒n嚴(yán)重時(shí)，可口服或靜脈補(bǔ)充NaHCO3。糾正酸中毒后，血鈣離子濃度降低，可發(fā)生手足搐搦。應(yīng)靜脈推注10葡萄糖酸鈣10-20mL。nARF的上述急診處理均只是臨時(shí)性的，迅速的透析治療才是根本，拖延只會(huì)導(dǎo)致死亡率升高。n透析的適應(yīng)證是高分解代謝狀態(tài)的病人（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血鉀升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）；n非高分解代謝型者，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)：尿毒癥癥狀明顯，如持續(xù)嘔吐、精神癥狀等；水、鈉潴留或充血性心力

13、衰竭癥狀；嚴(yán)重的高鉀血癥，血鉀6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)明顯的高鉀表現(xiàn)；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；嚴(yán)重的代謝性酸中毒，血碳酸氫鹽濃度持續(xù)10mmol/L，補(bǔ)堿后難于糾正。n透析療法的選擇，可以選擇腹膜透析或血液透析治療。如病人病情重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能做腹膜透析或常規(guī)血液透析，可考慮持續(xù)性腎臟替代治療。進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 n1原發(fā)病的處理原發(fā)病的處理n原發(fā)病的及時(shí)正確的處理是目前ARF預(yù)后的關(guān)鍵因素。在臨床工作中，要針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)的積極治療。尤其是對(duì)急進(jìn)性腎小球腎炎的病人，時(shí)間就是生命，有時(shí)不能等腎活檢的結(jié)果，即需應(yīng)積極地予以激素沖擊治療。其他處理其他處理n飲食治療：早期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，每日可給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.5g/kg體重，盡可能選用雞蛋、牛奶和精肉等高生物學(xué)價(jià)值的動(dòng)物蛋白。應(yīng)保證熱量供應(yīng)，35-45kcal/(kg