最新心血管介入治療技術(shù)

1、心血管介入治療新技術(shù)李擁軍河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科內(nèi)容提要 新型藥物支架 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 左心耳封堵術(shù) 經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)4 年年Cohort A Device生物可吸收支架的臨床需求血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時(shí)的需要血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時(shí)的需要*VisionPotential Benefits理念愿景可能的好處不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果I1l 使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)收縮舒張功能使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)收縮舒張功能l 消除慢性血管刺激及炎癥的來源消除慢性血管刺激及炎癥的來源 l 對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制

2、對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制l 縮短縮短DAPT的治療時(shí)長的治療時(shí)長2l 允許進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)檢查允許進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)檢查(CCTA)l 提高患者生存質(zhì)量提高患者生存質(zhì)量生物可吸收支架動(dòng)物體內(nèi)的降解過程1 Month6 Months12 Months18 Months典型豬冠脈組織學(xué)圖片典型豬冠脈組織學(xué)圖片2 years 重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架年支架材料的重量下降材料的重量下降100% 盡管盡管2 2年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，BVSBVS已已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在 節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應(yīng)節(jié)桿周邊區(qū)域無

3、炎癥反應(yīng)生物可吸收支架的長期反應(yīng)生物可吸收支架的長期反應(yīng)Alcian Blue Stain:Proteoglycan3 years豬冠脈組織學(xué)圖片豬冠脈組織學(xué)圖片, 2x 3 3 年后：節(jié)桿完全由細(xì)胞組織取代年后：節(jié)桿完全由細(xì)胞組織取代4 年年Cohort A Device 4 年后：已看不出節(jié)桿的痕跡年后：已看不出節(jié)桿的痕跡晚期管腔增大晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，患者血管晚期管腔增大，TLR減低減低ABSORBCohort BSerial Analysis*ABSORBCohort AUnpaired Analysis*N = 25N = 25N = 18管腔面積 6.53 mm26.

4、36 mm26.85 mm2N = 33N = 33N = 33ScaffoldArea 1.7%管腔面積 7.2%Late Loss = 0.19 mm管腔面積6.04 mm25.19 mm25.46 mm2ScaffoldArea 11.8%管腔面積 10.85%Late Loss = 0.43 mm術(shù)后即刻6 個(gè)月2 年7ABSORB A研究前瞻性、開放性、單組研究。30例患者在4家中心入選器械尺寸：3.0 x 12 mm治療：單個(gè)原發(fā)性病變臨床和成像終點(diǎn)的描述性分析隨訪時(shí)間表：主要研究人員：Patrick Serruys, John OrmistonQCA, OCT, IVUS, VH

5、MSCT隨訪6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月36個(gè)月48個(gè)月60個(gè)月基線8在在6個(gè)月到個(gè)月到5年之間沒有新的年之間沒有新的MACE長達(dá)長達(dá)5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓年內(nèi)未出現(xiàn)血栓非分層6個(gè)月個(gè)月30例患者例患者12個(gè)月個(gè)月29 例患者例患者*3 年年29 例患者例患者*5 年29 例患者*心源性死亡 n (%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)MI n (%) Q-波 MI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)非 Q-波 MI1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)* 缺血性 TLR n (%) PCI

6、 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) CABG 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)分層 MACE n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*分層 TLF n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*9ABSORB B研究前瞻性、開放性、單組研究。101例患者在2家中心入選器械尺寸：3.0 x 18 mm治療：最多2個(gè)原發(fā)性病變臨床和成像終點(diǎn)的描述性分析隨訪時(shí)間表：主要研究人員：John Ormiston, Patrick Serruys 基線

7、 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月 36個(gè)月 48個(gè)月 60個(gè)月B1組(n = 45)MSCT跟蹤B2組(n = 56)10ABSORB B研究研究 無支架血栓形成無支架血栓形成非分層非分層心源性死亡心源性死亡 (%)心肌梗死心肌梗死 n (%)Q-波波 MI非非Q-波波MI缺血引起的缺血引起的TLR n (%)PCICABG分層分層MACE n (%)30天天6個(gè)月個(gè)月n = 101n = 10100002(2.0)3(3.0)2 (2.0)3 (3.0)2 (2.0)02 (2.0)0002 (2.0)5 (5.0)MACE：心源性死亡、：心源性死亡、MI、缺血引起的、缺血引起的TLR

8、TVF：心源性死亡、：心源性死亡、MI、缺血引起的、缺血引起的TLR、缺血引起的、缺血引起的TVR12個(gè)月個(gè)月n = 10103(3.0)3 (3.0)07 (6.9)04 (4.0)4 (4.0)24個(gè)月個(gè)月n = 100*03(3.0)3 (3.0)09 (9.0)分層分層TVF n (%)2 (2.0)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)06 (6.0)6 (6.0)*1例患者錯(cuò)過了例患者錯(cuò)過了2年隨訪年隨訪分層分層TLF n (%)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)2 (2.0)可吸收支架: PCI手術(shù)的第四次革命1977球囊擴(kuò)張(PTCA)金屬裸支架 (BMS)冠脈藥物

9、洗脫支架 (DES)Absorb全生物可吸收血管支架(BVS)197719882001今天術(shù)后即刻完全吸收后首次手術(shù)首次手術(shù), 年輕患者年輕患者*當(dāng)術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時(shí)當(dāng)術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時(shí)有再次接受介入治療風(fēng)險(xiǎn)的患者有再次接受介入治療風(fēng)險(xiǎn)的患者有金屬過敏的患者有金屬過敏的患者生物可吸收支架的優(yōu)勢生物可吸收支架的優(yōu)勢l 無創(chuàng)影像學(xué)檢查 如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者隨 訪l 年輕患者可能將來會(huì)需要行介入手術(shù)，永久植入物會(huì)阻礙或使手術(shù)變得更加復(fù)雜l 生物可吸收支架將為未來的介入手術(shù)保留更多的治療選擇l 大約有8.6%的人有鎳合金過敏1，從支架中釋放的鎳和鉬所致過敏反應(yīng)可能

10、是觸發(fā)支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制之一2經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置入術(shù)（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）April 16, 2002，首例報(bào)道，首例報(bào)道主動(dòng)脈瓣狹窄的治療策略主動(dòng)脈瓣狹窄的治療策略癥狀性重度癥狀性重度AS重度重度/癥狀性中度癥狀性中度AS同時(shí)行同時(shí)行CABG、主動(dòng)、主動(dòng)脈或其它瓣膜手術(shù)脈或其它瓣膜手術(shù)無癥狀重度無癥狀重度AS運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)低血壓反應(yīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)低血壓反應(yīng)無癥狀極重度無癥狀極重度AS（AVA40mmHg，或最大流速，或最大流速4m/s）治療治療指征指征主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥外科外科AVRTAVI死亡率（死

11、亡率（3%）卒中（卒中（2%）重度、癥狀性、鈣化性三葉重度、癥狀性、鈣化性三葉AS解剖適合解剖適合TAVR預(yù)期壽命預(yù)期壽命12個(gè)月，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)30天天死亡率死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治及其他因素：虛弱、放射治療史、主動(dòng)脈瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病療史、主動(dòng)脈瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病死亡率（死亡率（3%-5%）卒中（卒中（6%-7%）路徑并發(fā)癥（路徑并發(fā)癥（17%）起搏器起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve）TAVI器械器械 的發(fā)展的發(fā)展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwards Sapien始于始于2002年，已經(jīng)年，已經(jīng)

12、30000例例Medtronic CoreValve始于始于2004年，已經(jīng)年，已經(jīng)20000例例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm 23mm26mm29mmEdwards Sapien：經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑：經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑TransfemoralTransapicalMedtronic CoreValve：股動(dòng)脈股動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈直接主動(dòng)脈路徑直接主動(dòng)脈路徑NEJM 2010; 363:1597-1607評(píng)價(jià)：高危評(píng)價(jià)：高危AVR總共篩選總共篩選3105例患者例患者High riskI

13、noperable評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑是是否否是是否否經(jīng)股動(dòng)脈路徑經(jīng)股動(dòng)脈路徑 （TF）經(jīng)心尖路徑經(jīng)心尖路徑 （TA）1:1隨機(jī)分組隨機(jī)分組1:1隨機(jī)分組隨機(jī)分組1:1隨機(jī)分組隨機(jī)分組TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率（非劣效）（非劣效）主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率共同終點(diǎn)：全因死亡率及再次入院共同終點(diǎn)：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699Not in stud

14、yN=1057PARTNER 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)隊(duì)列隊(duì)列A隊(duì)列隊(duì)列B癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄NEJM 2010; 363:1597-1607TAVITAVI明顯改善無法明顯改善無法AVRAVR患者預(yù)后患者預(yù)后NEJM 2010; 363:1597-1607手術(shù)高危的AS患者TVAI和AVR療效相當(dāng)NEJM 2010; 363:1597-1607患者入選標(biāo)準(zhǔn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)-瓣口面積瓣口面積0.8cm2或或EOA指數(shù)指數(shù)40mmHg，或，或-最大流速最大流速4m/s2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcathe

15、ter Aortic Valve Replacement1.30天的天的AMI（WHO定義）定義）2.主動(dòng)脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性主動(dòng)脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性3.混合型主動(dòng)脈病變（混合型主動(dòng)脈病變（AS+AR3+）4.篩查期篩查期30天內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)或呼吸功能天內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)或呼吸功能不穩(wěn)定不穩(wěn)定5.任何原因需外科急救任何原因需外科急救6.伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病7.LVEF20%8.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或左室功能障礙嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或左室功能障礙9.超聲證實(shí)心內(nèi)的大塊血栓或附著物超聲證實(shí)心內(nèi)的大塊血栓或附著物10. 有抗凝禁忌或過敏有抗凝禁忌或過敏患者排除標(biāo)準(zhǔn)患者排除

16、標(biāo)準(zhǔn)11.超聲測量瓣環(huán)超聲測量瓣環(huán)25mm12.MRI證實(shí)證實(shí)6個(gè)月內(nèi)的個(gè)月內(nèi)的CVA或或TIA13.腎功能不全（腎功能不全（CR3mg/dl）或需透析的終末期腎病或需透析的終末期腎病14.預(yù)期壽命預(yù)期壽命0.05)Watchman降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)29%(P0.05)Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究：成功植入者的比較研究：成功植入者的比較Lancet 2009: 534Watchman封堵器置入術(shù)后5年JACC 2010 Vol. 55: 24PREVAIL研究研究華法林組華法林組138例，例，Watchman 269例，所有患者均有抗凝指征例，所有患

17、者均有抗凝指征隨訪隨訪18個(gè)月，一級(jí)終點(diǎn)：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡個(gè)月，一級(jí)終點(diǎn)：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡左心耳封堵組一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率為左心耳封堵組一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率為6.4%華法林抗凝組一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率為華法林抗凝組一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率為6.3%J Am Coll Cardiol 2014;64:112左心耳封堵術(shù)的安全性進(jìn)一步提高J Am Coll Cardiol 2014;64:112PREVAIL研究研究AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵器52名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者98.1%的患者成功接受了左心耳封堵術(shù)的患者成功接受了左心耳封堵術(shù)器械栓

18、塞發(fā)生率器械栓塞發(fā)生率1.9%心包積液發(fā)生率心包積液發(fā)生率1.9%平均隨訪平均隨訪20個(gè)月個(gè)月J Am Coll Cardiol 2013;62:96AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵降低卒中率J Am Coll Cardiol 2013;62:96腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)SIMPLICITY HTN-1研究45名頑固性高血壓患者名頑固性高血壓患者1名術(shù)中出血腎動(dòng)脈夾層名術(shù)中出血腎動(dòng)脈夾層隨訪隨訪12個(gè)月個(gè)月消融可顯著降低血壓消融可顯著降低血壓Lancet 2009; 373: 127581SIMPLICITY HTN-2多中心前瞻性隨機(jī)對照研究多中心前瞻性隨機(jī)對照研究106名難治性高血壓病患者隨機(jī)分到手術(shù)組和藥物治療組名難治性高血壓病患者隨機(jī)分到手術(shù)組和藥物治療組比較比較6個(gè)月后兩組間血壓下降值個(gè)月后兩組間血壓下降值Lancet 2010; 376: 190309腎交感消融顯著降低血壓SIMPLICITY HTN-2Lancet 2010; 376: 190309Lancet 2010; 376: 190309S