ACS早期識(shí)別與處理辦法

1、ACS早期識(shí)別與處理辦法隨著人類文明的進(jìn)步隨著人類文明的進(jìn)步生活方式發(fā)生了巨大的變化生活方式發(fā)生了巨大的變化 “現(xiàn)現(xiàn) 代代 文文 明明 病病” 應(yīng)運(yùn)而生，并且愈應(yīng)運(yùn)而生，并且愈“演演”愈烈愈烈內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第一階段從第三階段從第三階段從第四階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞和膠原膠原血栓形成血栓形成泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂紋脂紋中間病變中間病變粥樣硬化粥樣硬化纖維纖維斑塊斑塊復(fù)雜病變復(fù)雜病變/ /破裂破裂卒中卒中TIA心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛高血壓高血壓腎衰腎衰周圍動(dòng)脈病周圍動(dòng)脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82

2、:23S-27S肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸煙吸煙糖尿病糖尿病高血壓高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)高齡高齡緊張緊張哪些人容易得哪些人容易得動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成斑塊形成斑塊形成炎癥炎癥/氧化氧化內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損心肌梗死心肌梗死 猝死猝死事件事件單核細(xì)胞單核細(xì)胞 印度、中國(guó)和俄羅斯是印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口世界上冠心病死亡人口最多的最多的3個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家2005年年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告心血管疾病調(diào)查報(bào)告無(wú)癥狀性

3、心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 非非ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗 ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗冠心病冠心病猝死猝死 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的概念的概念 急性心肌梗死診斷方法急性心肌梗死診斷方法 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛治療治療 ACS臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)明顯的多樣性，但卻具有共同的病理生臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)明顯的多樣性，但卻具有共同的病理生理基礎(chǔ)。某些急劇的促發(fā)因素導(dǎo)致理基礎(chǔ)。某些急劇的促發(fā)因素導(dǎo)致冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂 大量的促凝物質(zhì)釋放大量的促凝物質(zhì)

4、釋放 內(nèi)源和外源的凝血途徑導(dǎo)致血栓內(nèi)源和外源的凝血途徑導(dǎo)致血栓形成形成 冠脈完全性或不完全性閉塞冠脈完全性或不完全性閉塞 急性心肌缺血相關(guān)急性心肌缺血相關(guān)的一組的一組 臨床綜合征臨床綜合征 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)無(wú) ST抬高抬高ST 抬高抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非非 Q波心梗波心梗 有有Q波心梗波心梗無(wú)無(wú) ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的概念的概念 急性心肌梗塞的診治急性心肌梗塞的診治 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心

5、絞痛治療治療創(chuàng)傷創(chuàng)傷劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)急性失血急性失血其他原因其他原因出血或感染性休克出血或感染性休克半數(shù)以上發(fā)病前可有乏力、胸部不適、活半數(shù)以上發(fā)病前可有乏力、胸部不適、活動(dòng)后心悸、氣促、煩躁、心絞痛等動(dòng)后心悸、氣促、煩躁、心絞痛等心絞痛癥狀加重、時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油心絞痛癥狀加重、時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油效果差效果差疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心律失常、疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心律失常、血壓波動(dòng)大血壓波動(dòng)大心電圖心電圖ST一過(guò)性抬高或假正常一過(guò)性抬高或假正常主要和典型的臨床癥狀，一般比心絞痛嚴(yán)重、時(shí)間長(zhǎng)、煩躁、恐懼、主要和典型的臨床癥狀，一般比心絞痛嚴(yán)重、時(shí)間長(zhǎng)、煩躁、恐懼、瀕死感、瀕死

6、感、“冷汗冷汗”，20%一開始即表現(xiàn)為休克，一開始即表現(xiàn)為休克，3248%表現(xiàn)為表現(xiàn)為心力衰竭。疼痛可向其他部位放射。心力衰竭。疼痛可向其他部位放射。不足之處不足之處: 約有約有25%的的AMI病人發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀病人發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無(wú)論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯隔內(nèi)臟器，無(wú)論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛、心肌梗塞的癥

7、狀痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛、心肌梗塞的癥狀 心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞、急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹癥、急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹癥、出疹前的帶狀皰疹等，出疹前的帶狀皰疹等， AMI無(wú)特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動(dòng)無(wú)特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時(shí)奔馬律和有時(shí)奔馬律和S4提示持續(xù)性心肌缺血提示持續(xù)性心肌缺血 準(zhǔn)確而客觀的診斷方法準(zhǔn)確而客觀的診斷方法不足之處：約不足之處：約20%左右的左

8、右的AMI病人缺乏心電圖的特異改變病人缺乏心電圖的特異改變ST段抬高的心肌梗死、段抬高的心肌梗死、大多數(shù)演變?yōu)椴ㄐ墓４蠖鄶?shù)演變?yōu)椴ㄐ墓T段下移（大多為非段下移（大多為非Q波波MI和不穩(wěn)定心絞痛）和不穩(wěn)定心絞痛） 非特異性的段和波異常：也可見于不穩(wěn)定性心絞痛非特異性的段和波異常：也可見于不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者或非冠心病患者 的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)項(xiàng) 目目 肌紅蛋白肌紅蛋白 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白 - 出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間 () 1 2 2 4 2 4 6 3 4 6 12敏感時(shí)間敏感時(shí)間 () （100% ） 4 8 8 12 8 12 8 12峰值時(shí)間

9、峰值時(shí)間 () 4 8 10 24 10 24 24 10 24 24 48持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 () 0.5 1 5 10 5 14 3 4 2 4 3 5注注 : 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 () , 方有意義方有意義 ; :肌酸激酶肌酸激酶 ;- :肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 ; :天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 心肌標(biāo)記（心肌標(biāo)記（cardica markers）LDH、CK、CKMB，其中，其中CKMB在在3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)有早期診斷價(jià)值有早期診斷價(jià)值 心肌鈣蛋白（心肌鈣蛋白（Troponin T/I）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在在AMI

10、早期患者血清內(nèi)會(huì)升高早期患者血清內(nèi)會(huì)升高 現(xiàn)今，使用現(xiàn)今，使用CKMB和和Troponin作為快速診斷和評(píng)估作為快速診斷和評(píng)估的重要指標(biāo)的重要指標(biāo) 近近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白cTn是目前臨床敏感性是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌損傷和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌損傷(如如AMI)最最重要的診斷依據(jù)。由于目前的檢測(cè)方法在絕大多數(shù)健康人重要的診斷依據(jù)。由于目前的檢測(cè)方法在絕大多數(shù)健康人中檢測(cè)不到中檢測(cè)不到cTn，因此外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的，因此外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的cTn必然是心肌受損傷的結(jié)果必然是心肌受損

11、傷的結(jié)果 心肌缺血性損傷心肌缺血性損傷 急性心肌梗死急性心肌梗死 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 急性冠脈綜合癥預(yù)后預(yù)測(cè)急性冠脈綜合癥預(yù)后預(yù)測(cè)心肌非缺血性損害及心臟外傷或手術(shù)損害心肌非缺血性損害及心臟外傷或手術(shù)損害鑒別診斷骨骼肌損傷鑒別診斷骨骼肌損傷從早期診斷、靈敏度、特異性和診斷時(shí)間窗口四個(gè)方面考慮，從早期診斷、靈敏度、特異性和診斷時(shí)間窗口四個(gè)方面考慮，cTnI是目前效率最高的是目前效率最高的MI MarkercTnI 被被ESC/ACC、AHA、IFCC、NACB等國(guó)際組織推薦為急等國(guó)際組織推薦為急性心肌梗死診斷的性心肌梗死診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 其他心肌酶學(xué)陽(yáng)性其他心肌酶學(xué)陽(yáng)性 胸痛胸痛 cT

12、nI + （任何一條）任何一條）（心肌酶學(xué)陽(yáng)性）心肌酶學(xué)陽(yáng)性） 心電圖心電圖組織血流灌注的減少或消失（心肌核素掃描）組織血流灌注的減少或消失（心肌核素掃描）心房或心室壁運(yùn)動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）心房或心室壁運(yùn)動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）直接影像學(xué)證據(jù)（冠狀動(dòng)脈造影）直接影像學(xué)證據(jù)（冠狀動(dòng)脈造影） 1、心律失常、心律失常 7595% 2、心力衰竭、心力衰竭 3248% 3、心源性休克、心源性休克 20% 4、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 50% 5、心臟破裂、心臟破裂 少見少見 6、栓塞、栓塞 16% 7、室壁瘤、室壁瘤 520% 8、心肌梗塞后綜合癥、心肌梗塞后綜合癥 10%急性心肌梗死急性

13、心肌梗死（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。）。1.到院到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.到院到院90分鐘內(nèi)實(shí)施分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；治療；3.需要急診需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院?；颊撸驹簾o(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。 （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、（五）住院期間使用阿司匹林、-

14、阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無(wú)、他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者）。禁忌癥者）。（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物、他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者）。（無(wú)禁忌癥者）。（七）為患者提供急性心肌梗死（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。）健康教育。（八）平均住院日（八）平均住院日/住院費(fèi)用。住院費(fèi)用。 一旦病人抵達(dá)，就應(yīng)盡早作出評(píng)估，這一過(guò)程應(yīng)在一旦病人抵達(dá)，就應(yīng)盡早作出評(píng)估，這一過(guò)程應(yīng)在10分分鐘左右完成，其內(nèi)容包括：鐘左右完成，其內(nèi)容包括：病史、體格檢查、病史、體格檢查、1218導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖由此作出以下分

15、類：由此作出以下分類： 肯定是肯定是AMI、可能是、可能是AMI 可能不是可能不是AMI，肯定不是，肯定不是AMI 醫(yī)生應(yīng)在院前和科內(nèi)迅速對(duì)醫(yī)生應(yīng)在院前和科內(nèi)迅速對(duì)ACS患者，尤其是患者，尤其是AMI患者患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)選擇最理想導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)選擇最理想的再灌注方式的再灌注方式 明確樹立明確樹立“時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)，從三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的的觀點(diǎn)，從三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間：時(shí)間：縮短患者從發(fā)病到呼救縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時(shí)間，需

16、要加強(qiáng)全民醫(yī)療衛(wèi)急診的時(shí)間，需要加強(qiáng)全民醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣教生知識(shí)宣教建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷和急救處理，縮建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷和急救處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌注治療，縮短就診至用藥（患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌注治療，縮短就診至用藥（door to needle）或）或就診至球囊就診至球囊(door to balloon)時(shí)間時(shí)間減少梗死心肌的壞死面積；減少梗死心肌的壞死面積； 預(yù)防主要心臟并發(fā)癥；預(yù)防主要心臟并發(fā)癥； 防止室顫和心臟性猝死防止室顫和心臟性猝死AMI的病理生理機(jī)制并非完全清楚，但大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)的病理生理機(jī)制并非完全清楚，但

17、大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)斑塊破裂處的血栓形成是主要的機(jī)制斑塊破裂處的血栓形成是主要的機(jī)制 現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法，盡快開通閉塞現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法，盡快開通閉塞的動(dòng)脈的動(dòng)脈 心肌壞死的程度是時(shí)間相關(guān)性的，開始時(shí)心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死的程度是時(shí)間相關(guān)性的，開始時(shí)心肌缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、繼之壞死，故應(yīng)在此時(shí)間內(nèi)開通血管和細(xì)胞功能障礙、繼之壞死，故應(yīng)在此時(shí)間內(nèi)開通血管和保護(hù)心肌功能保護(hù)心肌功能 1、保持安靜，煩躁不安的應(yīng)用安定等、保持安靜，煩躁不安的應(yīng)用安定等 2、疼痛明顯的病人，予以嗎啡、杜冷丁、罌粟堿應(yīng)用、疼痛明顯的病人，予以嗎啡、杜冷丁、罌粟堿應(yīng)用 3、并建立靜脈通路，、并建立靜脈

18、通路，4、立即開始心電監(jiān)護(hù)、立即開始心電監(jiān)護(hù) 5、吸氧、吸氧、 對(duì)所有疑對(duì)所有疑AMI的患者吸氧是合適的，尤其在失代償?shù)幕颊呶跏呛线m的，尤其在失代償充血性心衰患者的動(dòng)脈血氧飽和度充血性心衰患者的動(dòng)脈血氧飽和度0.1mg/ml 9% 6% 11% TnT0.4ng/ml 組組 9.7% TnI0.4ng/ml 組組 1% FRISC UA隨診隨診 5月，死亡和月，死亡和MI危險(xiǎn)性隨發(fā)病危險(xiǎn)性隨發(fā)病24h的的TnT水平升高而增加水平升高而增加結(jié)論：UA TnT、TnI升高提示預(yù)后不佳結(jié)論：結(jié)論：UA TnT、TnI升高提示預(yù)后不佳升高提示預(yù)后不佳急性治療目標(biāo) 解除心絞痛 預(yù)防MI 保存存活心肌

19、預(yù)防死亡長(zhǎng)期治療目標(biāo) 確定和治療促發(fā)因素 評(píng)估預(yù)后 確定和治療冠心病危險(xiǎn)因素 預(yù)防再次住院 采用最好的價(jià)-效比策略 心臟康復(fù) 硝酸甘油減輕癥狀，不降低死亡率易耐藥 6-10h無(wú)濃度IV 5-10g/min，每5-10min調(diào)整劑量不良反應(yīng)：頭痛 低血壓 受體阻滯劑減輕心絞痛癥狀HINT試驗(yàn)：4700例隨機(jī)，阻滯劑減少M(fèi)I危險(xiǎn)(32%vs 29%P0.05)調(diào)整劑量到靜息時(shí)心率50-60bpm禁忌癥LV功能差，小劑量開始逐漸增加 鈣拮抗劑鈣拮抗劑擴(kuò)血管，改善心室松弛及順應(yīng)性，負(fù)性肌力，AV傳導(dǎo)減慢nifedipine單獨(dú)應(yīng)用有害diltiazem減少心絞痛發(fā)作、MI和死亡HINT Nife+-B

20、 有效減輕心絞痛癥狀，減少短期死亡、手術(shù)和MI危險(xiǎn) UA用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用-受體阻滯劑，硝酸鹽仍有心絞痛發(fā)作合并高血壓冠狀動(dòng)脈痙攣不能耐受-B時(shí)可用verapamil或diltiazem肺水腫或LV功能不全時(shí)不用鈣拮抗劑選擇性抑制選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集誘導(dǎo)的血小板聚集 抑制纖維蛋白原上與血小板抑制纖維蛋白原上與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合的位點(diǎn)暴露受體結(jié)合的位點(diǎn)暴露 48-72h起效，不良反應(yīng)：腹瀉，皮疹，粒細(xì)胞減少起效，不良反應(yīng)：腹瀉，皮疹，粒細(xì)胞減少 CAPRIE(19000例例) 與與Aspilin 比較，心血管危險(xiǎn)下降比較，心血管危險(xiǎn)下降8.7%(P0.

21、04)，安全與，安全與Aspilin一樣一樣12562例例UAP或非或非ST段抬高的段抬高的MI阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷(氯吡格雷負(fù)荷劑量氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg/d, 以后以后75mg/d)能預(yù)防能預(yù)防50000-100000次心臟事件次心臟事件(MI, 卒中卒中, 死亡死亡)/年年氯吡格雷可減少致命性心臟事件和卒中危險(xiǎn)氯吡格雷可減少致命性心臟事件和卒中危險(xiǎn)20%，拯救生命：，拯救生命：28/1000例例氯吡格雷引起嚴(yán)重出血氯吡格雷引起嚴(yán)重出血6/1000，無(wú)死亡，無(wú)死亡普通肝素普通肝素分子量分子量12000-15000通過(guò)抗凝血酶通過(guò)抗凝血酶III抑制凝血抑制凝血因子因子IIa

22、,a, Xa和和Ixa,特別是特別是抑制凝血酶生成抑制凝血酶生成 低分子肝素分子量4000-6500皮下注射，生物利用度高血漿半衰期長(zhǎng)抑制Xa出血少使用方便，不必監(jiān)測(cè)aPTT抗血小板治療抗血小板治療阿司匹林 負(fù)荷劑量300mg/d 病情穩(wěn)定后100mg/d氯吡格雷 負(fù)荷劑量300mg/d 病情穩(wěn)定后75mg/d(注意血象WBC及PLT)抗凝血酶治療普通肝素 (IV) ：5000U IV, 繼以 1000U/h持續(xù)靜滴, 使aPTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2倍, 2-5 d后改為肝素7500U 皮下注射 Q12h2d低分子肝素 (皮下注射5d) 速避凝 0.1ml/10kg 法安明 120U/kg 克賽 30mg IV 后1mg/kg 皮下 注射 Q12h UA和非和非ST段抬高的段抬高的MI僅僅40%40%有血有血栓栓 其血栓與急性心梗時(shí)不同，常為白血栓或灰血栓，其血栓與急性心梗時(shí)不同，常為白血栓或灰血栓，血小板成份多、纖維蛋白成份少，且其血栓形成血小板成份多、纖維蛋白成份少，且其血栓形成常是一連續(xù)的亞急性過(guò)程，故應(yīng)用溶栓藥物多不常是一連續(xù)的亞急性過(guò)程，故應(yīng)用溶栓藥物多不能溶解此類血栓，血小板抑制劑應(yīng)更為有效。能溶解此類血栓，血小板抑制劑應(yīng)更為有效。溶栓劑的促凝作用，使溶栓劑的促凝作用，使MIMI發(fā)生增加，斑塊內(nèi)出血加重狹