孤立性肺結節(jié)的CT鑒別診斷

1、定義定義l兩側肺實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個圓形或卵圓形致密影不伴有肺門或縱隔淋巴結腫大、肺不張或肺炎l長徑不大于3厘米l有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣l病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括幾乎占整個病變的空洞者）l肺內(nèi)可見到其它病變（纖維化等等）肺結節(jié)的CT檢查方法：包括薄層掃描、HRCT掃描、動態(tài)增強掃描、靶CT螺旋掃描及各種后處理技術等。薄層全容積靶成像薄層全容積靶成像全容積采集全容積采集具有更豐富的信息量：圖像連續(xù)多層面顯示薄層薄層：準直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空間分辨率靶：靶：視野(FOV)縮小(約200mm)，進一步提高空間分辨率50%以上的重疊重建，提供最佳后處理重建作形態(tài)學分析視

2、窗調(diào)節(jié)（窗技術）：病灶的多成分性決定了單一視窗不能滿足需要，常需要多視窗顯示。常規(guī)肺窗：W:1200-1600, C:-450-600.可兼顧大多數(shù)病變的顯示。淺淡病變?nèi)缒ゲＡв?、粟粒結節(jié)，窗寬、窗位應下調(diào)。顯示空泡征或支氣管氣像時，窗寬應稍寬。結節(jié)密度測定用縱隔窗，窗寬350Hu左右，窗位設定以結節(jié)平均密度為佳（45-60Hu）Diameter 8.4mmMPRMIP 螺旋掃描螺旋掃描 HRCTMPR臨床因素年齡因素40歲： 惡性相當常見吸煙史結節(jié)的CT分析形態(tài)學表現(xiàn)密度改變增大速度結節(jié)的形態(tài)學表現(xiàn)大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣征和空泡征血管集中征空洞結節(jié)的大小2cm：大多數(shù)被證明是良性的

3、有人在三組肺結節(jié)的CT評價（共1000個結節(jié)）0.51.0cm（246） 67.5%良性12cm（481） 良惡性發(fā)生率相等大于2cm 85%為惡性結節(jié)結果與病例選擇的標準有關位置原發(fā)性肺癌：上葉常見，尤其是右肺 70前段比后段常見 65轉(zhuǎn)移瘤：更傾向于在兩下葉的胸膜下60直接貼胸膜或胸膜下25外1/3帶肺內(nèi)淋巴結：邊緣光滑的外圍結節(jié)中占17邊緣惡性結節(jié)的邊緣：不規(guī)則、分葉狀、毛刺狀良性結節(jié)：邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結節(jié)病理基礎分葉狀邊緣：由于腫瘤的結節(jié)狀過度增生所致毛刺影：1.結節(jié)中的促結締組織增生反應引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條2.腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴張所

4、致結節(jié)邊緣的CT分類1型 邊緣銳利、光滑 78.8%（52/66) 良性結節(jié)2型 中度光滑伴有一些分葉狀 57.7% (202/350) 良性結節(jié)3型 不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀4型 明顯的不規(guī)則和毛刺狀 88.5% (193/218) 3、4型 惡性結節(jié)2.5mm層厚圖像MIP圖像1mm層厚的MPR圖像1mm準直螺旋準直螺旋掃描掃描HRCT-1mmMPR胸膜皺縮征定義：位于肺周圍的孤立性肺結節(jié)，胸膜之間可從結節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影也稱兔耳征或胸膜尾征3D-SSD顯示結顯示結節(jié)表面分葉狀節(jié)表面分葉狀和和胸膜凹陷征胸膜凹陷征病理l結節(jié)的一種促結締組織反應而形成的結締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)

5、l炎癥纖維化l肺腫瘤對胸膜的侵犯胸膜皺縮征l絕大多數(shù)見于腺癌和細支氣管肺泡癌, 少數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤l見于63.378.6%的肺癌結節(jié)l良性結節(jié)占27% 包括結核球和機化性炎癥支氣管充氣征定義：支氣管影直接進入結節(jié)或在結節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影惡性結節(jié)發(fā)生率不同 28.7% 65% 腺癌為主良性結節(jié)局限性機化性肺炎常見MPR冠狀冠狀MPR-窄窄窗窗空泡征u結節(jié)內(nèi)12mm的點狀低密度透亮影病理上：小的未閉合的含氣支氣管細支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結構的小含氣囊樣間隙u見于50%的細支氣管肺泡癌病例中u偶可見于良性結節(jié)中血管集中征（滋養(yǎng)血管征

6、）p定義：與結節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結節(jié)方向集中p腫瘤多見，三維重建時能更好顯示p與滋養(yǎng)血管有比較直接關系：轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動靜脈畸形空洞u定義：結節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影u直徑大于5mmu大于結節(jié)所在位置相應支氣管管徑的2倍u與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影空洞病理：為結節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的厚壁時則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結節(jié)的特征性改變空洞l壁厚4 mm 傾向于良性15mm 傾向于惡性lHRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細胞癌為多結節(jié)的密度l鈣化l日暈征和磨玻璃結節(jié)l脂肪l液體 l增強

7、表現(xiàn)鈣化u普通胸片中孤立肺結節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結節(jié)的比較可靠的征象u少數(shù)肺癌結節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%uCT上惡性結節(jié)鈣化檢出率可達713.4%是胸片上的10倍 惡性結節(jié)鈣化的原因腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變）退行性鈣化（腫瘤壞死區(qū)）原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌鈣化的形態(tài)l良性結節(jié)的形態(tài)同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化l惡性結節(jié)的鈣化針尖狀或偏心位置l結核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10% 良性鈣化的形態(tài)特點CT值的測量u結節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時很難用肉眼檢出鈣化u在薄層掃描上可見到鈣化時其CT

8、值約在400HU以上u含有200HU CT值的密度認為有鈣化u結節(jié)的CT密度測量對小結節(jié)較有效日暈征l在軟組織密度的結節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影l(fā)首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價值的征象l也可見于伴有咳血的結核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結節(jié)等l認為是結節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn)磨玻璃結節(jié)定義：肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上：可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于細支氣管肺泡細胞癌磨玻璃結節(jié)l細支氣管肺泡癌的磨玻璃結節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化l如結節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實性）時增大的速度可以加快脂肪u結節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價值u僅見于良性疾病如錯構瘤及類脂質(zhì)肺

9、炎中u未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中u脂肪CT值為40120HU，小空洞為 200HU或更低注意事項lCT測出的脂肪影應采用11.5mm（或更?。┍訏呙鑜層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜l厚層掃描可能由于容積效應把結節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影液體l薄層CT發(fā)現(xiàn)小結節(jié)中的液性成分是另一具有相對特征的征象l常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫l肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊結節(jié)的增強掃描lSwensen報告中（163例）111例惡性結節(jié)注藥后CT值較平掃時增加20108HU，中位數(shù)為40HUl43例肉芽腫和9例良性腫瘤增加458HU，中位數(shù)

10、為12HUl結論：增加20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100，特異性76.9%，準確性是92.6%多中心研究l增強在1624HU時應視為不定性結節(jié)l若25 HU時則可診斷為惡性結節(jié)，此時應進一步 有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查l增加15HU：定期X線復查結節(jié)強化的價值 15HU 良性可能20HU 提示惡性60HU 炎性結節(jié)可能大平掃+C30秒+C60秒+C90秒Dynamic MSCT scanning錯構瘤：光滑、無強化M72-右上葉小結節(jié)，分葉、毛刺，強化顯著，快進慢出容積重建顯示結節(jié)明顯呈分葉狀，手術為腺癌動態(tài)增強掃描l特異性更高l增強后的時間-密度曲線：惡性結

11、節(jié)的曲線上升速率較快，達到峰值后曲線維持在較高值炎性結節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達峰值后下降較快良性結節(jié)的曲線低平或無升高動態(tài)增強的形式 惡性和炎性的峰值均超40HU，增強不同惡性結節(jié)：均勻一致的顯著增強，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強炎性結節(jié)：外周為主的非均勻性增強（環(huán)狀強化）增強后的密度形態(tài)學改變Yamashita分型：中央增強型l增強位于占結節(jié)60%的中央部周圍增強型完全增強型囊狀增強型l注射后早期表現(xiàn)無增強，延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強Yamashita分型的意義完全增強型：多提示為肺癌周圍增強型和囊狀增強型：見于結核瘤及大的錯構瘤肺癌有大面積壞死時也可呈周圍增強型其CT值增強可

12、20HU 增大速度（倍增時間）u倍增時間在鑒別良惡性有很大的意義u孤立性（軟組織）肺結節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結節(jié)一個可靠的證據(jù)u惡性結節(jié)的倍增時間是1.810個月u直徑增大26%，容積增大一倍球形肺炎l不少見, 臨床癥狀常不典型l平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍性肺癌）相鑒別l: 球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影結節(jié)的測量p小結節(jié)，尤其是直徑5毫米左右的結節(jié)，倍增時間的測量比較困難p人為測量差異比較顯著p多層CT的薄層掃描并運用內(nèi)在軟件進行體積測量將更加客觀準確初次篩查0.68359 mm, 層厚 : 1 mm三個月后復查初次和復查的三維圖像初次復查各種檢查的價值u胸片發(fā)現(xiàn)病

13、變，追隨觀察結節(jié)的動態(tài)變化uCT篩查、診斷和鑒別診斷的主要方法、uMRI運用有限uPET-CTCT檢查的補充手段結節(jié)的診斷策略典型良性結節(jié)時，可每年定期復查典型惡性結節(jié)時，爭取外科手術不典型結節(jié)大于1cm，建議穿刺活檢小于1cm，可采用3、6、12個月復查小于5mm，可采用6、12個月復查SPN的疾病分類（一）肺良性腫瘤 1、肺錯構瘤：鈣化（爆玉米花樣）及局灶性脂肪密度具特征 2、肺內(nèi)畸胎瘤：腫瘤（或囊性腫塊）內(nèi)脂肪、鈣化、骨骼或牙齒具特征 3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值50以下 4、肺平滑肌瘤：直徑大于5cm或短期內(nèi)明顯增大者提示惡性平滑肌肉瘤 5、肺纖維組織腫瘤 6、肺內(nèi)軟骨瘤（二）肺低度

14、惡性腫瘤 1、支氣管腺瘤（腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌） 2、類癌：10出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)為間歇性面部潮紅、發(fā)紺、腹瀉、面部及上臂水腫等（三) 原發(fā)性肺惡性腫瘤 1、肺癌 2、非上皮性惡性腫瘤（原發(fā)性肺肉瘤、原發(fā)性肺惡性纖維組織細胞瘤、原發(fā)性肺淋巴瘤） 3、肺混合性惡性腫瘤（肺母細胞瘤、肺癌肉 瘤）（四）肺轉(zhuǎn)移瘤 占SPN的25。與原發(fā)性肺癌不同的是：1、男女比率接近，癥狀少，咯血少見；2、多位于肺周邊部或葉間裂下，邊緣銳利，較少有毛刺、分葉、胸膜凹陷征等（五）肺血管性疾病 1、肺血管瘤 2、肺硬化性血管瘤 3、肺動脈瘤 4、肺動靜脈瘺 5、肺靜脈曲張 6、肺內(nèi)血腫 7、肺梗死（六）肺先天性疾病

15、 1、肺隔離癥： 部分肺組織發(fā)育不全，無呼吸功能，并與相鄰的正常肺組織相隔離，體循環(huán)供血。 根據(jù)有無獨立的臟層胸膜分為葉內(nèi)型和葉外型 病理上分為囊性型和實質(zhì)型 2、肺子宮內(nèi)膜異位癥 3、肺含液囊腫 4、肺動靜脈瘺（七）肺感染性疾病 1、肺結核瘤 2、球形肺炎（急性） 3、肺膿腫 4、慢性肺炎 5、機化性肺炎 6、炎性假瘤 7、肺真菌病 8、肺吸蟲病 9、肺包蟲病 10、組織胞漿菌性肉芽腫（八) 其他 1、圓形肺不張 2、肺內(nèi)巨淋巴結增生癥 3、白塞?。╞ehcet disease,BD) 4、局限性囊狀支氣管擴張SPN的臨床處理原則 SPN臨床處理的基本原則：1）促使可切除的惡性病灶作出外科處理。2）避免或減少對良性病變做不必要的手術性處理。SPN的影像診斷可分為3種情