ICU病人的血糖管理

1、LogoLogoICU病人的血糖管理病人的血糖管理 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 杜清玉杜清玉國(guó)外ICU患者高血糖發(fā)生概況高血糖在危重癥患者中普遍存在，且與危重癥患者死亡率上升密切相關(guān)ICU患者中血糖超過(guò)10mmol/L的約占32.2%床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，ICU患者的平均血糖水平為9.3mmo/L1.Mercedes Falciglia,et.al. Hyperglycemia-Related Mortality in Critically Ill Patients Varies with Admission Diagnosis. Crit Care Med. 2009 37(12): 300130

2、09 2.Donald E.G. Griesdale ,et.al. Intensive insulin therapy and mortality among critically illpatients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180(8):821-73.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011 國(guó)內(nèi)ICU患者高血糖發(fā)生概況兒科病房危重患兒高血糖發(fā)生率為5

3、8.3%有報(bào)道患兒應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為84.1%，以應(yīng)激發(fā)生后24h內(nèi)血糖水平最高，之后呈下降趨勢(shì)劉伏芽 60例危重患兒血糖異常臨睞分析J中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新20107(19)：32佩青廖欣陶建平等危重癥患兒應(yīng)激性高血檐相關(guān)及伴隨指標(biāo)與偵后分析 J】中國(guó)循證兒科雜志，20116(3)：2152193.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011 糖尿病患者糖尿病患者高血糖患者分類(lèi)高血糖患者分類(lèi)1 非糖尿病患者的反應(yīng)性高血糖非糖尿病患者的反應(yīng)性高血糖2糖尿病者全身各

4、臟器及組糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變織的病理改變血液中葡萄糖濃度很高，但是缺乏胰島素，葡血液中葡萄糖濃度很高，但是缺乏胰島素，葡萄糖不能進(jìn)入靶細(xì)胞被利用，組織細(xì)胞中缺乏萄糖不能進(jìn)入靶細(xì)胞被利用，組織細(xì)胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白質(zhì)分解加速葡萄糖，脂肪及蛋白質(zhì)分解加速全身廣泛的毛細(xì)血管管壁增厚，管腔變細(xì)，紅全身廣泛的毛細(xì)血管管壁增厚，管腔變細(xì)，紅細(xì)胞不易通過(guò)，組織細(xì)胞缺氧。細(xì)胞不易通過(guò)，組織細(xì)胞缺氧。 腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、腎乳頭壞死等。腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、腎乳頭壞死等。 糖尿病者全身各臟器及組糖尿病者全身各臟器及組織的病理改變織的病理改變眼底視網(wǎng)膜毛細(xì)血管出現(xiàn)微血管瘤、眼底出血眼底視網(wǎng)膜毛細(xì)

5、血管出現(xiàn)微血管瘤、眼底出血、滲出等、滲出等 神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變變心、腦、下肢等多處動(dòng)脈硬化。高血糖常伴有心、腦、下肢等多處動(dòng)脈硬化。高血糖常伴有高脂血癥，冠狀動(dòng)脈、腦血管及下肢動(dòng)脈硬化高脂血癥，冠狀動(dòng)脈、腦血管及下肢動(dòng)脈硬化比一般正常人發(fā)生得早而且嚴(yán)重。比一般正常人發(fā)生得早而且嚴(yán)重。高血糖對(duì)機(jī)體的危害高血糖對(duì)機(jī)體的危害引起血管、神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病患者長(zhǎng)期高血引起血管、神經(jīng)并發(fā)癥。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)使血管、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展使病情加糖會(huì)使血管、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展使病情加重。重。細(xì)胞功能衰竭。長(zhǎng)期高血糖對(duì)胰島細(xì)胞功能衰竭。長(zhǎng)期

6、高血糖對(duì)胰島細(xì)胞不斷細(xì)胞不斷刺激，使其功能衰竭，胰島素分泌更少。刺激，使其功能衰竭，胰島素分泌更少。電解質(zhì)紊亂。高血糖時(shí)大量排尿，從尿帶走電電解質(zhì)紊亂。高血糖時(shí)大量排尿，從尿帶走電解質(zhì)，使電解質(zhì)紊亂。解質(zhì)，使電解質(zhì)紊亂。 高血糖對(duì)機(jī)體的危害高血糖對(duì)機(jī)體的危害嚴(yán)重失水。高血糖引起滲透性利尿，尿量增加嚴(yán)重失水。高血糖引起滲透性利尿，尿量增加，機(jī)體失水。，機(jī)體失水。滲透壓增高。高血糖時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高滲透壓增高。高血糖時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失水。，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失水。當(dāng)腦細(xì)胞失水時(shí)，可引起腦功能紊亂，臨床上當(dāng)腦細(xì)胞失水時(shí)，可引起腦功能紊亂，臨床

7、上稱高滲性昏迷。稱高滲性昏迷。全身乏力。血糖過(guò)高，葡萄糖不能很好地被機(jī)全身乏力。血糖過(guò)高，葡萄糖不能很好地被機(jī)體吸收利用而從尿中排出。體吸收利用而從尿中排出。視力減退。血糖升高時(shí)，眼睛視力往往減退。視力減退。血糖升高時(shí)，眼睛視力往往減退。 應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在以及狀態(tài)下血糖的升應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在以及狀態(tài)下血糖的升高高應(yīng)激性高血糖是危重癥患者普遍存在的問(wèn)題，應(yīng)激性高血糖是危重癥患者普遍存在的問(wèn)題，并成為獨(dú)立因素影響病人的預(yù)后。并成為獨(dú)立因素影響病人的預(yù)后。高血糖本身會(huì)使病情加重，而且重癥高血糖患高血糖本身會(huì)使病情加重，而且重癥高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者預(yù)

8、后不佳的者感染的易感性增加，可能是患者預(yù)后不佳的重要因素。重要因素。因此嚴(yán)格控制血糖能明顯降低重癥患者的感染因此嚴(yán)格控制血糖能明顯降低重癥患者的感染，器官功能障礙并發(fā)癥，改善預(yù)后。，器官功能障礙并發(fā)癥，改善預(yù)后。 應(yīng)激性激素的釋放（腎上腺素和皮質(zhì)醇）應(yīng)激性激素的釋放（腎上腺素和皮質(zhì)醇）重癥患者血糖升高的因素重癥患者血糖升高的因素1 外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類(lèi)藥物的使用外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類(lèi)藥物的使用 2 嚴(yán)重感染及外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放嚴(yán)重感染及外科創(chuàng)傷患者中介質(zhì)的釋放 3 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 4 溶液中經(jīng)常使用葡萄糖溶液中經(jīng)常使用葡萄糖5高血糖-ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ICU患者

9、中約27%為新發(fā)高血糖患者；且新發(fā)高血糖患者的死亡率（31%）遠(yuǎn)高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正?；颊撸?0%）血糖正?；颊咭阎悄虿』颊咝掳l(fā)高血糖患者ICU死亡率%1,Chandler J Tayek, John A Tayek. Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.2012,3(2): 29-342,GUILLERMO E. UMPIERREZ, SCOTT

10、 D. ISAACS, NILOOFAR BAZARGAN,et.al. Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2002,87(3):978982 ICU患者的血糖控制目標(biāo)重癥患者，當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時(shí)，開(kāi)始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L；對(duì)于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8 mmol/L為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量不推薦10mmol/L推薦目標(biāo)7.8-10mmol/L嚴(yán)格目標(biāo)6.1-7.8mmol/L不推薦20mmol/L，胰島素輸注速度為5U/h。糖尿病治療新進(jìn)展糖尿病治療新進(jìn)展持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)(C