妊娠與腎臟疾病 胡志娟

1、妊娠與腎臟疾妊娠與腎臟疾病病河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 胡志胡志娟娟妊娠與腎臟疾病妊娠與腎臟疾病妊娠妊娠 孕期生理變化孕期生理變化 血容量增加血容量增加 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動減弱腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動減弱病理生理異常病理生理異常原有的腎臟疾病原有的腎臟疾病原有的腎臟病進(jìn)一步加重原有的腎臟病進(jìn)一步加重腎臟問題腎臟問題主要內(nèi)容主要內(nèi)容 妊娠期生理變化妊娠期生理變化1 妊娠相關(guān)腎臟疾病妊娠相關(guān)腎臟疾病2 與妊娠有關(guān)的特殊與妊娠有關(guān)的特殊ARFARF3主要內(nèi)容主要內(nèi)容妊娠期的生理變?nèi)焉锲诘纳碜兓?病理生理病理生理正常妊娠腎臟的解剖改變正常妊娠腎臟的解剖改變腎臟

2、長徑增加約腎臟長徑增加約1cm，腎臟體積增加約，腎臟體積增加約30%，產(chǎn)后，產(chǎn)后1周大小恢復(fù)正常周大小恢復(fù)正常妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯，與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)。妊娠左側(cè)明顯，與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)。妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周周 妊娠期無癥狀菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高妊娠期無癥狀菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高 Lindheimer MD, et al.Semin Nephrol 4:195,2005病理生理病理生理正常妊娠腎功能改變正常妊娠腎功能改變?nèi)焉锍跗谌焉锍?/p>

3、期GFR和和ERPF增加增加50%Scr及及BUN下降下降0.5mg/dl及及9mg/dl尿蛋白尿蛋白/尿酸鹽尿酸鹽/葡萄糖葡萄糖/氨基酸增加氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998 病理生理病理生理正常妊娠心血管系統(tǒng)的變化正常妊娠心血管系統(tǒng)的變化心搏量增加心搏量增加30-50%全身血管阻力降低全身血管阻力降低后期可恢復(fù)至妊娠前水平后期可恢復(fù)至妊娠前水平 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998血壓下降血壓下降20-25mmHg病理生理病理生理正常妊娠肝臟的變化正常妊娠肝臟的

4、變化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例變小，由全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例變小，由35%下降下降至至28%血清膽紅素正?；蚵栽黾?，白蛋白降低、血清堿性磷酸酶、膽汁血清膽紅素正?；蚵栽黾樱椎鞍捉档?、血清堿性磷酸酶、膽汁酸隨妊娠的進(jìn)行逐漸升高轉(zhuǎn)氨酶（酸隨妊娠的進(jìn)行逐漸升高轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）無升高）無升高病理生理病理生理正常妊娠電解質(zhì)變化正常妊娠電解質(zhì)變化血滲透壓降低血滲透壓降低10 mOsm/L血鈉下降血鈉下降5mEq/L血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女0.3mEq/L血碳酸氫根下降約血碳酸氫根下降約4mEq/L Chapman AB.Kidney

5、 int 54:2056,1998病理生理病理生理高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 妊娠期間血小板數(shù)量增加、功能增強(qiáng)，妊娠期間血小板數(shù)量增加、功能增強(qiáng)，- 血栓球蛋白血栓球蛋白(-TG)增加，血漿纖增加，血漿纖維蛋白原、第維蛋白原、第、因子均增加，纖溶活性降低，胎盤分泌凝血物質(zhì)，因子均增加，纖溶活性降低，胎盤分泌凝血物質(zhì)，容易發(fā)生局限性血管內(nèi)凝血和微血栓容易發(fā)生局限性血管內(nèi)凝血和微血栓在出現(xiàn)病理產(chǎn)科情況下，如先兆子癇、胎盤早剝和死胎，胎盤組織中的凝在出現(xiàn)病理產(chǎn)科情況下，如先兆子癇、胎盤早剝和死胎，胎盤組織中的凝血酶和其他凝血物質(zhì)大量入血，更促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血血酶和其他凝血物質(zhì)大量入血，更促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血

6、(DIC) 的發(fā)生的發(fā)生病理生理病理生理妊娠期的特殊性妊娠期的特殊性看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正?？此普５哪I功能、血壓，妊娠初期已屬不正常如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分別超過如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分別超過70.7mol/L、4.64mmol/L和和268mol/L 提示可能存在腎臟提示可能存在腎臟損傷損傷血壓血壓130/80mmHg 提示可能存在高血壓提示可能存在高血壓 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998 So主要內(nèi)容主要內(nèi)容 妊妊娠相關(guān)腎臟疾病娠相關(guān)腎臟疾病泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染誘誘 因因 妊娠期增大子宮壓迫輸尿管妊娠期增大

7、子宮壓迫輸尿管 腎盂輸尿管擴(kuò)張積水腎盂輸尿管擴(kuò)張積水 膀胱輸尿管返流膀胱輸尿管返流 孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營養(yǎng)成分，有利于孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營養(yǎng)成分，有利于細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿 發(fā)生率發(fā)生率4%-7% 20%-40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎可發(fā)展為急性腎盂腎炎 與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān) 常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng) 約約90%為大腸桿菌為大腸桿菌 臨床癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、敗血癥、休克、腎功能臨床癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、敗血癥、休克、腎功能 受損受損 造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、

8、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡 率增加率增加 反復(fù)尿感者分娩后反復(fù)尿感者分娩后3-6月內(nèi)行月內(nèi)行IVP 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染尿路感染藥物治療尿路感染藥物治療抗菌素選擇抗菌素選擇 考慮對母子影響考慮對母子影響 可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、克霉唑等克霉唑等 慎用：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等慎用：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等 禁用：紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等禁用：紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染妊娠期

9、高血壓疾病妊娠期高血壓疾病水腫、蛋白尿、高血壓綜合征水腫、蛋白尿、高血壓綜合征（edema, proteinuria, hypertension syndrome EPH syndrome）妊娠誘發(fā)的高血壓妊娠誘發(fā)的高血壓（pregnancy induced hypertension，PIH）先兆子癇先兆子癇（preeclampsia）國內(nèi)國內(nèi)妊娠中毒癥妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）妊娠期高血壓疾病妊娠誘發(fā)妊娠誘發(fā)的高血壓的高血壓妊娠前已存在妊娠前已存在的高血壓的高血壓妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病（hypertension disorders in

10、pregnancy）妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科常見的合并癥，是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一產(chǎn)科常見的合并癥，是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一國外報道的發(fā)生率約國外報道的發(fā)生率約7%，我國報道則為，我國報道則為9.4%。美國統(tǒng)計，因妊娠期高血壓疾。美國統(tǒng)計，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國統(tǒng)計為，我國統(tǒng)計為10%，是孕產(chǎn)婦死亡，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因的第二大原因大部分孕婦在妊娠期間出現(xiàn)的高血壓都是暫時的，并且不合并蛋白尿，只有大部分孕婦在妊娠期間出現(xiàn)的高血壓都是暫時的，并且不合并蛋白尿，

11、只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇（左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇（eclampsia）妊娠期高血壓疾病的國際分類妊娠期高血壓疾病的國際分類妊娠高血壓妊娠高血壓孕期首次檢查血壓孕期首次檢查血壓140/90mmHg；無蛋白尿；產(chǎn)后；無蛋白尿；產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常；最后的診斷是在產(chǎn)后做出的；周血壓恢復(fù)正常；最后的診斷是在產(chǎn)后做出的；出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如：上腹部不適或血小板減少出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如：上腹部不適或血小板減少先兆子癇先兆子癇輕度先兆子癇輕度先兆子癇 妊娠妊娠20周以后血壓周以后血壓140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白300mg/24h或

12、或+；重度先兆子癇重度先兆子癇 血壓血壓160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g/24h或或+；血清肌酐；血清肌酐106mol/L（除非原先即升（除非原先即升高）；血小板高）；血小板100X109/L；毛細(xì)血管溶血；毛細(xì)血管溶血；LDH,ALT,AST升高；持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或升高；持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙；持續(xù)上腹部疼痛視覺障礙；持續(xù)上腹部疼痛子癇子癇在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐慢性高血壓并發(fā)先兆子癇慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦在孕患有高血壓的孕婦在孕20周前無尿蛋白，孕周前無尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿周后出現(xiàn)蛋白尿3

13、00mg/24h或或+，患有高血壓的孕婦在孕，患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白，孕周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板100X109/L慢性高血壓慢性高血壓妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周前血壓周前血壓140/90mmHg，或妊娠，或妊娠20周后血壓周后血壓140/90mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù)周不恢復(fù) 妊娠期高血壓疾病的國內(nèi)分類妊娠期高血壓疾病的國內(nèi)分類輕度妊娠高血壓輕度妊娠高血壓血壓血壓140/90mmHg，150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可伴有輕微蛋白尿可

14、伴有輕微蛋白尿（0.5g/24h）和）和/或水腫或水腫中度妊娠高血壓中度妊娠高血壓血壓血壓150/100mmHg， 5g/24h）和）和/或水腫，有頭暈、眼花、胸或水腫，有頭暈、眼花、胸悶等悶等子癇子癇 在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或昏迷在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或昏迷未分類未分類妊娠水腫妊娠水腫 水腫延及大腿部以上，無高血壓即蛋白尿水腫延及大腿部以上，無高血壓即蛋白尿妊娠蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前無蛋白尿，妊娠期尿蛋白孕前無蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，無高血壓及水腫及以上，無高血壓及水腫慢性高血壓合并妊娠慢性高血壓合并妊娠 妊娠前已有高血壓史，血壓妊娠前已有高血壓史，血壓140/90

15、mmHg，無蛋白尿及水腫，無蛋白尿及水腫妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病孕前血壓孕前血壓150mmHg or DBP100mmHg）及尿蛋白）及尿蛋白1g/24h，應(yīng)予以降壓處理。應(yīng)予以降壓處理。選用對胎兒無害藥物選用對胎兒無害藥物孕前就有孕前就有CKD或或DM孕婦孕婦 SBP在在140-159mmHg or DBP在在85-109mmHg，也應(yīng)該予以降壓治療。，也應(yīng)該予以降壓治療。治療治療- -原發(fā)性高血壓病合并妊娠原發(fā)性高血壓病合并妊娠首選藥物首選藥物 甲基多巴甲基多巴 中樞性突觸中樞性突觸2受體激動劑受體激動劑 主要從腎臟代謝主要從腎臟代謝可樂定可樂定硝苯地平硝苯地平二線藥物二線藥物拉貝

16、洛爾拉貝洛爾 用于高血壓急癥用于高血壓急癥肼苯噠嗪肼苯噠嗪 主要用于先兆子癇治療主要用于先兆子癇治療 口服已較少用口服已較少用哌唑嗪哌唑嗪治療治療- -原發(fā)性高血壓病合并妊娠原發(fā)性高血壓病合并妊娠慎用或禁用藥物慎用或禁用藥物 利尿劑利尿劑 孕期減少應(yīng)用孕期減少應(yīng)用 孕婦孕婦 加重血容量不足加重血容量不足 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 嬰兒嬰兒 新生兒黃疸新生兒黃疸受體阻滯劑受體阻滯劑 在孕早中期均不宜使用在孕早中期均不宜使用 孕婦孕婦 可通過胎盤可通過胎盤 降低子宮胎盤供血降低子宮胎盤供血 胎兒胎兒 減慢胎兒的心率減慢胎兒的心率 宮內(nèi)發(fā)育遲緩宮內(nèi)發(fā)育遲緩ACEI or ARB 妊娠期禁用妊娠期禁用 致

17、子宮缺血致子宮缺血 引起胎兒生長遲緩引起胎兒生長遲緩 羊水減少羊水減少 先天畸形新生兒腎衰先天畸形新生兒腎衰 妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭（妊娠期急性腎衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不）不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率發(fā)生率 國內(nèi)國內(nèi) 0.05% 妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭- -病因病因妊娠的各個時期妊娠的各個時期 早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥，嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)

18、致的敗血癥，嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水 中晚期則多見于各種原因的子宮出血引起的低血壓，宮腔內(nèi)感染造成的敗血癥，中晚期則多見于各種原因的子宮出血引起的低血壓，宮腔內(nèi)感染造成的敗血癥，妊娠期高血壓疾病的先兆子癇和子癇妊娠期高血壓疾病的先兆子癇和子癇 妊娠期急性脂肪肝，妊娠期急性脂肪肝，HELLP綜合征綜合征 感染感染 中毒中毒 梗阻梗阻 妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭- -病理病理腎小管壞死腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死腎皮質(zhì)壞死血栓性微血管病改變血栓性微血管病改變 妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭- -臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起急性腎衰竭的病因，如嚴(yán)重脫水，感染性流產(chǎn)，胎盤早剝，

19、前妊娠期存在有引起急性腎衰竭的病因，如嚴(yán)重脫水，感染性流產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎，產(chǎn)后大出血，血型錯誤輸血，腎毒性藥物的使用等等。置胎盤，死胎，產(chǎn)后大出血，血型錯誤輸血，腎毒性藥物的使用等等。存在一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱，貧血，黃疸，高血壓以及水腫等存在一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱，貧血，黃疸，高血壓以及水腫等大多數(shù)有明顯的少尿或無尿，并伴有一定程度的電解質(zhì)紊亂大多數(shù)有明顯的少尿或無尿，并伴有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿，腰疼伴有明顯的血尿，腰疼肺水腫、腦水腫肺水腫、腦水腫多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭 妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭- -輔助檢查輔助檢查白細(xì)胞升高白細(xì)胞升高 感染感染血

20、色素下降血色素下降 大出血大出血膽紅素尿膽紅素尿 黃疸黃疸低比重尿，低滲透壓尿低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿血紅蛋白尿 溶血溶血血小板下降血小板下降 HUS DIC血肌酐、尿素氮急劇升高，可伴酸中毒，高血鉀等一系列水電解質(zhì)紊亂血肌酐、尿素氮急劇升高，可伴酸中毒，高血鉀等一系列水電解質(zhì)紊亂肝功能異常，血膽紅素異常肝功能異常，血膽紅素異常血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性B超可見雙腎增大超可見雙腎增大 ，存在梗阻時，可以見到解釋或輸尿管受壓表現(xiàn)，存在梗阻時，可以見到解釋或輸尿管受壓表現(xiàn)腎活檢為診斷妊娠期急性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)腎活檢為診斷妊娠期急性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)CT或核磁檢查以及腎血管造影在診斷腎皮質(zhì)壞死方面有一定意

21、義或核磁檢查以及腎血管造影在診斷腎皮質(zhì)壞死方面有一定意義 妊娠期急性腎衰竭妊娠期急性腎衰竭- -治療與轉(zhuǎn)歸治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制原發(fā)病控制早診斷早干預(yù)早診斷早干預(yù)糾正腎前因素糾正腎前因素嚴(yán)密監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測積極處理肺水腫、腦水腫積極處理肺水腫、腦水腫糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂腎臟替代治療腎臟替代治療 一定要注意液體的平衡，不要脫水過多一定要注意液體的平衡，不要脫水過多 一旦胎兒成熟，母體條件也允許，即應(yīng)盡快終止妊娠一旦胎兒成熟，母體條件也允許，即應(yīng)盡快終止妊娠 一些藥物的選擇上，一定要注意到藥物對胎兒的影響一些藥物的選擇上，一定要注意到藥物對胎兒的影響主要內(nèi)容主要內(nèi)容 與與妊娠

22、有關(guān)的特殊急性腎衰妊娠有關(guān)的特殊急性腎衰產(chǎn)后急性腎衰竭產(chǎn)后急性腎衰竭僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后急性腎衰竭特發(fā)性產(chǎn)后急性腎衰竭妊娠即分娩過程均很順利妊娠即分娩過程均很順利產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無尿，高血壓，以及腎功能急劇下降產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無尿，高血壓，以及腎功能急劇下降伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少，血紅蛋白尿伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少，血紅蛋白尿等等產(chǎn)后急性腎衰竭產(chǎn)后急性腎衰竭- -發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病毒感染病毒感染殘留胎盤碎片殘留胎盤碎片應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)后早

23、期服用避孕藥有關(guān)產(chǎn)后早期服用避孕藥有關(guān)產(chǎn)后急性腎衰竭產(chǎn)后急性腎衰竭- -病理病理 主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，甚至小動脈內(nèi)膜增厚，壞死，與血栓性微血管病相似甚至小動脈內(nèi)膜增厚，壞死，與血栓性微血管病相似產(chǎn)后急性腎衰竭產(chǎn)后急性腎衰竭- -治療治療盡可能的予以早期透析盡可能的予以早期透析激素沖擊治療激素沖擊治療血漿置換治療血漿置換治療 死亡率由死亡率由68%降至降至18.2%HELLPHELLP綜合征綜合征妊娠期高血壓疾病患者如果同時并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱之為妊娠期高血壓疾病患者如果同時并發(fā)溶血、肝酶升高、

24、血小板減少，稱之為HELLP綜合征（綜合征（hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome ）。）。多發(fā)生在重度妊娠高血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為多發(fā)生在重度妊娠高血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為18.9%血栓性微血管病血栓性微血管病HELLPHELLP綜合征綜合征妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病右上腹部的不適、黃疸以及牙齦出血右上腹部的不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高血小板下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高外周血涂片可見到破碎的紅細(xì)胞外周血涂片可見到破碎的紅細(xì)胞

25、LDH升高升高HELLPHELLP綜合征綜合征急性腎衰竭是本病的常見合并癥之一急性腎衰竭是本病的常見合并癥之一約占約占8%僅次于僅次于DIC和胎盤早剝位居第三和胎盤早剝位居第三發(fā)生急性腎衰時腎臟常見病理改變是發(fā)生急性腎衰時腎臟常見病理改變是TMA的表現(xiàn)，但也有個別報道腎的表現(xiàn)，但也有個別報道腎臟呈臟呈MsPGN改變改變HELLPHELLP綜合征綜合征- -治療治療早診斷早治療早診斷早治療積極治療妊娠期高血壓疾病積極治療妊娠期高血壓疾病激素治療血小板減少和肝酶升高激素治療血小板減少和肝酶升高積極處理各種并發(fā)癥積極處理各種并發(fā)癥 補(bǔ)充凝血因子，輸注新鮮血漿，糾正補(bǔ)充凝血因子，輸注新鮮血漿，糾正DI

26、C等等如果并發(fā)急性腎衰竭，必要時可行腎臟替代治療如果并發(fā)急性腎衰竭，必要時可行腎臟替代治療盡早終止妊娠盡早終止妊娠TMA前或中間前或中間3個月個月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)氨酶正常轉(zhuǎn)氨酶正常后后3個月個月高血壓高血壓轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿蛋白尿產(chǎn)后產(chǎn)后6個月內(nèi)個月內(nèi)嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重高血壓血肌酐升高血肌酐升高TTP嚴(yán)重先兆子癇嚴(yán)重先兆子癇HELLP綜合征綜合征HUS血漿療法血漿療法分娩作為補(bǔ)救措施分娩作為補(bǔ)救措施分娩首選分娩首選分娩后分娩后48-72h不恢復(fù)開始血漿療法不恢復(fù)開始血漿療法血漿療法血漿療法控制高血壓和腎衰竭控制高血壓和腎衰竭一般預(yù)后良好一般預(yù)后良好如及時分娩一般預(yù)后良好如及時分娩

27、一般預(yù)后良好多遺留腎臟后遺癥多遺留腎臟后遺癥妊娠相關(guān)妊娠相關(guān)TMATMA妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）也叫妊娠期特發(fā)脂）也叫妊娠期特發(fā)脂肪肝，是一種妊娠晚期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，常造成多器肪肝，是一種妊娠晚期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，常造成多器官損傷，母嬰死亡率曾分別高達(dá)官損傷，母嬰死亡率曾分別高達(dá)75%和和85%發(fā)病率有所增加發(fā)病率有所增加 1989年發(fā)病率約年發(fā)病率約1/13000 1996年發(fā)病率約年發(fā)病率約1/6692 母嬰死亡率以降低至母嬰死亡率

28、以降低至12.5%和和15%妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝原因不明原因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦組織等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙臟、腦組織等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙與一些病毒感染、藥物因素（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān)與一些病毒感染、藥物因素（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān)多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生雙胎和男胎更易發(fā)生妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝起病較急起病較急突然出現(xiàn)無明顯原因的惡心、嘔吐、上腹部疼痛或頭痛突然出現(xiàn)無明顯原因的惡心、嘔吐、上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和水腫伴有高血壓、蛋白尿和水腫很快進(jìn)入很快進(jìn)入DIC、神志障礙、昏迷、急性腎衰竭，常常在短期內(nèi)死亡、神志障礙、昏迷、急性腎衰竭，常