CKD營養(yǎng)治療進(jìn)展與問題

1、CKD營養(yǎng)治療進(jìn)展與問題 CKD患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀況改變，患者往往出現(xiàn)物質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀況改變，既可加速腎功能不全進(jìn)展，也是影響并發(fā)癥既可加速腎功能不全進(jìn)展，也是影響并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要因素。發(fā)生率和死亡率的重要因素。 對(duì)對(duì)CKD患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，既可減少患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，既可減少代謝產(chǎn)物蓄積，延緩腎功能不全的發(fā)展，還代謝產(chǎn)物蓄積，延緩腎功能不全的發(fā)展，還可維持機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)需要，糾正營養(yǎng)不良，可維持機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)需要，糾正營養(yǎng)不良，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。 CKD患者的營養(yǎng)干預(yù)過程，需要綜合考慮對(duì)患者的營養(yǎng)干預(yù)過程，需要綜合考

2、慮對(duì)蛋白質(zhì)、能量、水、電解質(zhì)、微量元素和酸蛋白質(zhì)、能量、水、電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡等的糾正。堿失衡等的糾正。營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD 治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題1918年，F(xiàn)ranz Volhand 觀察到限制每日蛋白質(zhì)攝入能明顯改善尿毒癥癥狀。1963年，Giordano 證明只要保證必需氨基酸需求，限制蛋白質(zhì)攝入仍能保持良好氮平衡。1960 1975年，HD和PD廣泛開展應(yīng)用，

3、腎臟病學(xué)界減少了腎衰竭保守治療的興趣。1976年，Mitch發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭呈進(jìn)行性惡化過程，血清肌酐倒數(shù)(l/Scr)與時(shí)間呈線性關(guān)系，最后出現(xiàn)終末期腎病，臨床表現(xiàn)為尿毒癥綜合征。1981年，Brenner提出了慢性腎衰竭進(jìn)展的高濾過理論，蛋白質(zhì)負(fù)荷可造成殘余腎單位高濾過，加重腎衰竭進(jìn)一步惡化，這一發(fā)現(xiàn)重新引起了對(duì)慢性腎衰竭營養(yǎng)療法的重視。 1989年，為了更科學(xué)地回答低蛋白飲食對(duì)CRF病人的長期營養(yǎng)及腎功能影響，美國健康研究院(NIH)主持進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照多中心臨床研究(MDRD試驗(yàn))。再分析報(bào)告證實(shí)低蛋白飲食可延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，這一研究結(jié)果促進(jìn)了CRF營養(yǎng)療法的開展。現(xiàn)代營養(yǎng)療法在

4、改善慢性腎衰患者營養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量、延緩CRF進(jìn)展及改善患者預(yù)后等方面均有其良好效果。但與CKD防治的客觀需求相比，營養(yǎng)治療的進(jìn)展依然相對(duì)較緩，某些方面差距較大，尚待解決的問題不少。 營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD 治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題脂代謝糖代謝蛋白質(zhì)及氨基酸代謝酸堿失衡慢性腎臟病存在多種代謝紊亂慢性腎臟病存在多種代謝紊亂鈣磷代謝及甲旁亢 蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致蛋白質(zhì)、

5、氨基酸代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致CKD臨床癥狀臨床癥狀的主要原因之一，尿毒癥毒素大多數(shù)都是蛋白質(zhì)、的主要原因之一，尿毒癥毒素大多數(shù)都是蛋白質(zhì)、氨基酸代謝產(chǎn)物或稱氮代謝產(chǎn)物，在氮質(zhì)蓄積的同氨基酸代謝產(chǎn)物或稱氮代謝產(chǎn)物，在氮質(zhì)蓄積的同時(shí)又存在著蛋白質(zhì)和支鏈氨基酸的缺乏，兩者互相時(shí)又存在著蛋白質(zhì)和支鏈氨基酸的缺乏，兩者互相影響而引起惡性循環(huán)。影響而引起惡性循環(huán)。 蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物蛋白質(zhì)毒性代謝產(chǎn)物尿素尿素胍類化合物胍類化合物胺類胺類吲哚吲哚酚類酚類 支鏈氨基酸缺乏支鏈氨基酸缺乏 肌肉體積等營養(yǎng)指標(biāo)與血漿支鏈氨基肌肉體積等營養(yǎng)指標(biāo)與血漿支鏈氨基酸（尤其是纈氨酸）水平相關(guān)。酸（尤其是纈氨酸）水平相關(guān)。氨基酸氨基酸

6、支鏈氨基酸支鏈氨基酸低蛋白飲食低蛋白飲食酮酸酮酸c AMP胰高血糖素胰高血糖素211 + 2 增加腎臟血流增加腎臟血流 高濾過高濾過Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418高蛋白高蛋白腎血漿流量增加腎血漿流量增加腎單位丟失腎單位丟失腎小球?yàn)V過率降低腎小球?yàn)V過率降低原理原理:限制蛋白質(zhì)飲食限制蛋白質(zhì)飲食 & 酮酸酮酸/氨基酸補(bǔ)充氨基酸補(bǔ)充腎小球高濾過促進(jìn)腎小球高濾過促進(jìn)CKDCKD的進(jìn)展的進(jìn)展腎臟體積和重量增加腎臟體積和重量增加腎小球?yàn)V過率增加腎小球?yàn)V過率增加蛋白尿排泄增加蛋白尿排泄增加高蛋白攝入高蛋白攝入 腎小球纖維化腎小球纖維化腎功能

7、減退腎功能減退蛋白尿促進(jìn)蛋白尿促進(jìn)CKDCKD的進(jìn)展的進(jìn)展CKD殘存腎單位殘存腎單位腎小球的血流動(dòng)力學(xué)腎小球的血流動(dòng)力學(xué)腎小球?yàn)V過膜的選擇性濾過功能腎小球?yàn)V過膜的選擇性濾過功能腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)腎小球過度濾過的蛋白質(zhì)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)損傷炎癥反應(yīng)導(dǎo)致間質(zhì)損傷腎功能減退腎功能減退蛋白尿是促進(jìn)蛋白尿是促進(jìn)CKD進(jìn)展中重要決定因素進(jìn)展中重要決定因素球內(nèi)高壓球內(nèi)高壓腎小管重吸收腎小管重吸收改變改變破壞破壞1,25(OH)2D3 系統(tǒng)毒性系統(tǒng)毒性造血：貧血造血：貧血神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)炎神經(jīng)：尿毒癥周圍神經(jīng)炎免疫：感染免疫：感染心血管：異常鈣化心血管：異常鈣化內(nèi)分泌代謝：胰島素抵抗，脂代內(nèi)分泌代謝：胰

8、島素抵抗，脂代謝紊亂謝紊亂其他：軟組織鈣化其他：軟組織鈣化血鈣血鈣腎功能不全腎功能不全PTHPTH 骨病骨病高轉(zhuǎn)化骨病高轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病低轉(zhuǎn)化骨病混合性骨病混合性骨病血磷血磷甲狀旁腺甲狀旁腺總膽固醇總膽固醇240mg/dL(%)LDL膽固醇膽固醇130mg/dL(%)HDL膽固醇膽固醇300mg/dL(%)50 85 50 60 30 10 35 40有腎功能障礙慢性腎臟有腎功能障礙慢性腎臟病人群病人群無腎功能障礙慢性腎無腎功能障礙慢性腎臟病人群臟病人群Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3)慢性腎臟病慢性腎臟病脂質(zhì)清除脂質(zhì)清除胰島素胰島素代謝異常

9、代謝異常apoA1甘油三酯甘油三酯膽固醇酰基膽固醇?；D(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶LDL脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶活性活性HDL成熟障礙成熟障礙血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂肝臟肝臟LDL受體受體對(duì)對(duì)LDL清除清除Lp(a)當(dāng)代腎臟病學(xué) 第18章 240-242ApoBGFRAm J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93 代謝性酸中毒代謝性酸中毒當(dāng)當(dāng)GFR較正常水平下降較正常水平下降20-25%時(shí)時(shí)代謝性酸中毒代謝性酸中毒慢性腎臟病慢性腎臟病氨的產(chǎn)生氨的產(chǎn)生碳酸氫鹽損失碳酸氫鹽損失泌泌H+功能受損功能受損酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物 排泄障礙排泄障礙慢性腎臟病慢性腎臟病代謝性酸中毒代謝性酸中毒營

10、養(yǎng)不良營養(yǎng)不良損害骨骼系統(tǒng)損害骨骼系統(tǒng)加速腎臟病進(jìn)展加速腎臟病進(jìn)展抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害心血管系統(tǒng)危害心血管系統(tǒng)尿毒癥毒素潴留尿毒癥毒素潴留CRF抑制糖代謝酶活性抑制糖代謝酶活性葡萄糖儲(chǔ)存減少葡萄糖儲(chǔ)存減少葡萄糖氧化減弱葡萄糖氧化減弱糖異生受抑糖異生受抑胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素清除降低胰島素清除降低尿毒癥尿毒癥胰島素胰島素清除減少清除減少含氮含氮廢物堆積廢物堆積肌肉攝取肌肉攝取葡萄糖減少葡萄糖減少代謝性代謝性酸中毒等酸中毒等胰島素胰島素抵抗抵抗高胰島高胰島素血癥素血癥性腺功能異常性腺功能異常胰島素抵抗胰島素抵抗高胰高素血癥高胰高素血癥甲狀旁腺激素升高甲狀旁腺激素升高促紅素生成減

11、少促紅素生成減少營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特點(diǎn)代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD 治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題食欲減退：食欲減退：含氮產(chǎn)物堆積，瘦素水平升高(2) 蛋白質(zhì)合成代謝減少，分解代謝增加蛋白質(zhì)合成代謝減少，分解代謝增加 代謝性酸中毒：促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)降解 微炎癥狀態(tài) 內(nèi)分泌功能紊亂：胰島素抵抗、高胰高糖素血癥、甲狀旁腺激素增高(3) 透析中營養(yǎng)素丟失：透析中營養(yǎng)素丟失：蛋白質(zhì)、氨基酸、多肽營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 *尿

12、毒癥食欲減退 *透析過程 *酸中毒 *并發(fā)癥 *胃腸道不適 *抑郁狀態(tài) *腦病 *社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝 *相關(guān)疾病 *炎癥狀態(tài) *透析過程本身 *酸中毒 *內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失 *氨基酸 *肽 *蛋白質(zhì) *葡萄糖NKF K/DOQI 2000營養(yǎng)不良是透析病人預(yù)后不良的營養(yǎng)不良是透析病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-1

13、90） 人體測(cè)量法人體測(cè)量法 生化指標(biāo)生化指標(biāo) 主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA） 其他其他常用成人人體測(cè)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)計(jì)算方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)體重百分比（SBW%）SBW%=體重(kg)/身高(cm)-105SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式 )120%：肥胖體重指數(shù)#（BMI）BMI=體重(kg)/身高(m2)120%:肥胖90%120%:正常80%90%:輕度體脂消耗60%80%:中度體脂消耗90%:正常80%90%:輕度體脂消耗60%80%:中度體脂消耗60%:重度體脂消耗# 美國標(biāo)準(zhǔn)；美國標(biāo)準(zhǔn)；*中國標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn) 人體測(cè)量法人體測(cè)量法 生化指標(biāo)生化指

14、標(biāo) 主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA） 其他其他慢性腎衰常用營養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義（NKF-K/DOQI指南）指標(biāo)正常參考值意義白蛋白3555g/L目標(biāo)值40g/L前白蛋白0.280.36g/L0.3g/L應(yīng)行PEM評(píng)估轉(zhuǎn)鐵蛋白2.64.3g/L對(duì)個(gè)體營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)價(jià)值不大肌酐-透析前或平穩(wěn)的肌酐884umol/L者行PEM評(píng)估總膽固醇2.85.7mmol/L3.94.7mmol/L或處于下降趨勢(shì)者應(yīng)檢查是否存在營養(yǎng)不良生化指標(biāo)生化指標(biāo) 人體測(cè)量法人體測(cè)量法 生化指標(biāo)生化指標(biāo) 主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA） 其他其他 2000年，年，NKF-K/DOQI

15、指南推薦指南推薦SGA用于維持性透析患者的用于維持性透析患者的營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估 根據(jù)根據(jù)SGA可將患者的營養(yǎng)狀況分為可將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好營養(yǎng)良好(A)輕中度營養(yǎng)不良輕中度營養(yǎng)不良(B)重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良(C) SGA是唯一包括功能活動(dòng)情況的營養(yǎng)評(píng)估方法，在臨床上是唯一包括功能活動(dòng)情況的營養(yǎng)評(píng)估方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用于透析患者的營養(yǎng)狀況被廣泛應(yīng)用于透析患者的營養(yǎng)狀況 目前目前7分制的分制的SGA法是廣泛應(yīng)用的一法是廣泛應(yīng)用的一種，是種，是NKF-K/DOQI指南推薦的方法。對(duì)指南推薦的方法。對(duì)患者最近患者最近6個(gè)月內(nèi)體重變化、食欲、皮下脂個(gè)月內(nèi)體重變化、食欲、皮下脂肪和肌肉體積

16、等肪和肌肉體積等4方面進(jìn)行方面進(jìn)行7分制評(píng)分：分制評(píng)分： 12分：嚴(yán)重營養(yǎng)不良； 35分：中度至輕度營養(yǎng)不良； 67分：正常營養(yǎng)狀況 人體測(cè)量法人體測(cè)量法 生化指標(biāo)生化指標(biāo) 主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法（SGA） 其他其他氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量生物電阻抗分析生物電阻抗分析雙能線吸收測(cè)量法雙能線吸收測(cè)量法 綜上所述，目前尚缺乏評(píng)價(jià)綜上所述，目前尚缺乏評(píng)價(jià)CKD患者患者營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)采用多種方，應(yīng)采用多種方法進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行綜合分析。目前法進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行綜合分析。目前NKF-K/DOQI指南的營養(yǎng)監(jiān)測(cè)方案如下表：指南的營養(yǎng)監(jiān)測(cè)方案如下表：NK

17、F-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo)分類測(cè)量測(cè)量最小頻率常規(guī)測(cè)量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血白蛋白每月1次日常的透析后體重(HD)每月1次或通常排空腹透液后體重(PD)標(biāo)準(zhǔn)體重每4個(gè)月1次SGA每6個(gè)月1次飲食記錄每6個(gè)月1次nPNA每34個(gè)月1次進(jìn)一步測(cè)量指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血前白蛋白必要時(shí)皮褶厚度必要時(shí)臂中部肌群直徑、周徑和面積必要時(shí)雙能X線吸收儀測(cè)量法(DXA)必要時(shí)臨床有用的指標(biāo)（若低則提示需要進(jìn)行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀況的評(píng)估）透析前或穩(wěn)定的肌酐必要時(shí)尿素氮必要時(shí)膽固醇必要時(shí)肌酐指數(shù)必要時(shí)營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀治療中的發(fā)展史及現(xiàn)狀CKD代謝紊亂的特

18、點(diǎn)代謝紊亂的特點(diǎn)CKD營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)狀況的評(píng)估與營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)療法在營養(yǎng)療法在CKD 治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題營養(yǎng)治療尚待解決的問題改善營養(yǎng)攝入的措施改善營養(yǎng)攝入的措施 對(duì)明顯營養(yǎng)不良或能量攝入不足的患者，不推薦限對(duì)明顯營養(yǎng)不良或能量攝入不足的患者，不推薦限制蛋白質(zhì)攝入制蛋白質(zhì)攝入 增加調(diào)味劑增加調(diào)味劑 治療胃輕癱和其他消化道疾病治療胃輕癱和其他消化道疾病 加強(qiáng)血糖控制加強(qiáng)血糖控制 糾正電解質(zhì)失衡糾正電解質(zhì)失衡 提供軟硬適合的食物提供軟硬適合的食物 評(píng)估和治療抑郁癥評(píng)估和治療抑郁癥充分透析：充分透析： 充分清除毒素，增加食欲，改善代謝紊亂糾正酸中

19、毒：糾正酸中毒： 代謝性酸中毒是CRF蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的主要原因抗炎藥物：抗炎藥物： 干預(yù)患者營養(yǎng)不良，包括他汀類、RAS系統(tǒng)抑制劑激素：激素： 大量試驗(yàn)研究顯示，重組人生長因子可提高血清胰島素樣生長因子，促進(jìn)蛋白在合成； 重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)營養(yǎng)不良也有重要作用。 非透析患者非透析患者低蛋白飲食低蛋白飲食蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案 透析患者透析患者傳統(tǒng)的低蛋白飲食傳統(tǒng)的低蛋白飲食 (LPD): 0.6 g/kg理想體重理想體重/天天 每天最小的蛋白質(zhì)需要量每天最小的蛋白質(zhì)需要量 其中其中50%以上必須為優(yōu)質(zhì)蛋白以上必須為優(yōu)質(zhì)蛋白 限制蛋白質(zhì)攝入外，補(bǔ)充支鏈氨基酸等必須需氨限制

20、蛋白質(zhì)攝入外，補(bǔ)充支鏈氨基酸等必須需氨基酸也有其重要價(jià)值基酸也有其重要價(jià)值 30-35 kcal/kg理想體重理想體重/天天低蛋白飲食配合酮酸低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/kg理想體重理想體重/天或天或 0.6 g/kg理想體重理想體重/天天 CKDCKD患者的營養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征患者的營養(yǎng)治療限制蛋白質(zhì)飲食的特征1. 在降低氮攝入的同時(shí)，必須維持氮的平衡在降低氮攝入的同時(shí)，必須維持氮的平衡2. 攝入的飲食包含足夠的必需氨基酸攝入的飲食包含足夠的必需氨基酸3. 含足夠的熱量含足夠的熱量4. 可口可口5. 費(fèi)用不高費(fèi)用不高 非透析患者非透析患者低

21、蛋白飲食低蛋白飲食蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療方案 透析患者透析患者分期分期12 34 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百萬人口百萬人口 蛋白蛋白(g/kgBw/d) 酮酸酮酸(g/kgBw/d) 0.8/0.60.12(1片開同片開同/5kg體重體重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白飲食限蛋白飲食低蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸酮酸透析前透析前CKD(非糖尿病非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食開放飲食+酮酸酮酸 2005修訂版修訂版合并營養(yǎng)不良的合并營養(yǎng)不良的HD,CAPD低蛋白飲食低蛋白飲食+ +酮酸的益處酮酸

22、的益處補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝增加脂酶活性，改善脂代謝減少蛋白尿排泄，延緩減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)任何一個(gè)中度或重度任何一個(gè)中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì) 飲食合并酮酸飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益氨基酸治療中獲益飲食成分飲食成分 分分 配配 量量熱量熱量 理想體重理想體重 3

23、5kcal/d 男子男子 10460 kj/d (2500 kcal/d) 女子女子 8368 kj/d (2000 kcal/d)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 0.6g 高生物效價(jià)蛋白高生物效價(jià)蛋白/(kg.d)脂肪脂肪 110 g/d(不飽和不飽和/飽和飽和 1，膽固醇，膽固醇 300 mg/d)碳水化合物碳水化合物 320 g/d(復(fù)合的復(fù)合的) 指指 標(biāo)標(biāo) 營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白濃度血清白蛋白濃度 40g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度 2g/LIGF-1濃度濃度 2g/L血清前白蛋白濃度血清前白蛋白濃度 50%)1.21.4(HBV50%)1.1CAPD1.21.31.21.3(HB

24、V50%)1.21.5(HBV50%)1.2熱量攝入kcal/(kg d)HD和CAPD60歲:3560歲:303560歲:30353535(PD)HBV.高生物價(jià)蛋白；高生物價(jià)蛋白；HD.血液透析；血液透析；CAPD.腹膜透析；腹膜透析；ESPEN2006年歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)；年歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)；EBPG2007年歐洲最近實(shí)踐指南年歐洲最近實(shí)踐指南 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 不能進(jìn)食而腸道仍保持功能的患者，應(yīng)首選管飼腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)血液透析患者：血液透析過程中從患者血液回路中輸入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養(yǎng)制劑腹膜透析患者經(jīng)腹腔給予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的透析液在腹腔內(nèi)保留56

25、h，可凈吸收1718g氨基酸 糖類（碳水化合物）糖類（碳水化合物） 增加碳水化合物是保證熱量供應(yīng)的關(guān)鍵，增加碳水化合物是保證熱量供應(yīng)的關(guān)鍵，為改善糖和脂肪代謝，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入碳水為改善糖和脂肪代謝，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入碳水化合物復(fù)合物而不是單純碳水化合物。糖尿化合物復(fù)合物而不是單純碳水化合物。糖尿病患者應(yīng)通過加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)整胰島素的病患者應(yīng)通過加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)整胰島素的應(yīng)用，維持血糖平衡。應(yīng)用，維持血糖平衡。 脂類脂類 脂類代謝異常是脂類代謝異常是CKD患者并發(fā)心血管疾患者并發(fā)心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，調(diào)節(jié)飲食中的脂類病的主要危險(xiǎn)因素之一，調(diào)節(jié)飲食中的脂類成分，降低高血脂癥對(duì)減少心血管疾病并發(fā)

26、成分，降低高血脂癥對(duì)減少心血管疾病并發(fā)癥及延緩腎功能減退有益。癥及延緩腎功能減退有益。 肉堿肉堿 臨床上常用左旋肉堿治療臨床上常用左旋肉堿治療CKD患者的代謝患者的代謝障礙，如高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥和障礙，如高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥和EPO抵抗的貧血等，也用于治療透析患者的多種并發(fā)抵抗的貧血等，也用于治療透析患者的多種并發(fā)癥。癥。 大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，左旋肉堿可改善脂質(zhì)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，左旋肉堿可改善脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗，改善鈣磷、骨骼肌及骨代謝紊亂、胰島素抵抗，改善鈣磷、骨骼肌及骨骼代謝，糾正腎性貧血。氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，骼代謝，糾正腎性貧血。氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)等，減少心血管并發(fā)癥。減少心血管并發(fā)癥。