甲亢治療進(jìn)展課件

1、1概述臨床表現(xiàn)治療現(xiàn)狀主要內(nèi)容主要內(nèi)容2甲亢甲亢(hyperthyroidism)(hyperthyroidism) 廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroid hormone,TH），而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見(jiàn)。 狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素，釋放到血液，產(chǎn)生甲狀腺毒癥。概述概述3正常甲狀腺解剖示意圖正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺的位置甲狀腺的位置, ,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面4（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥

2、表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多) 1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常 5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松 6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5甲狀腺左葉、右葉甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫6（三）突眼（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Gra

3、efer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Joffroy征) （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 突眼突眼7甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)卓夯颊唠p側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮稱(chēng)性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大彌漫性腫大單純性突眼單純性突眼8 2.浸潤(rùn)性(惡性突眼): （1）是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) （2）可單側(cè)突眼 （3）和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病 （4）眼局部癥狀和體征明顯 （5）需要免疫抑制治療突眼突眼9眼球突出，球結(jié)

4、膜充眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍角膜潰瘍侵潤(rùn)性突眼侵潤(rùn)性突眼10（四）其他表現(xiàn)（四）其他表現(xiàn) 1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） 見(jiàn)于Graves病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面 無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡 2.指端粗厚 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)11GravesGraves病有指端病有指端皮下組織增厚，皮下組織增厚，還可有手指骨膜還可有手指骨膜增生增生脛前黏液性水腫及杵狀指脛前黏液性水腫及杵狀指12治療的理論基礎(chǔ)治療的理論基礎(chǔ) Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)

5、作與自發(fā)緩解的傾向(規(guī)律） 在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應(yīng)消退，除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀13（一） 一般治療：一般治療：注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，禁用高碘食物或藥物（二） 甲亢的治療：甲亢的治療： 抗甲狀腺藥物 131 I治療 手術(shù)治療 治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀14藥物治療特點(diǎn)：藥物治療特點(diǎn)： 1、口服用藥，容易接受 2、不會(huì)引起不可逆損傷 3、療程長(zhǎng)，需定期隨查 4、復(fù)發(fā)率較高（20%）藥物種類(lèi)：藥物種類(lèi)： PTU、MMI、甲亢平 (一)抗甲狀腺

6、藥物治療15作用機(jī)制：作用機(jī)制： 1、抑制甲狀腺中碘的氧化和有機(jī)結(jié)合，產(chǎn)生甲狀腺內(nèi)碘的缺乏，進(jìn)而增加甲狀腺分泌中T3/T4的值，反應(yīng)血清中T3/T4的比例升高 2、抑制甲狀腺激素的合成，但不影響碘的吸收，也不影響已經(jīng)合成的激素釋放。 3、 PTU減弱周?chē)M織中T4向T3轉(zhuǎn)變。 4、直接影響自身免疫性甲狀腺疾病患者的免疫反應(yīng)。（減少抗甲狀腺抗體，減少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，減弱淋巴細(xì)胞激活的標(biāo)志，有稱(chēng)它還可以抑制TRAB的生成。）(一)抗甲狀腺藥物治療16適應(yīng)證：適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為

7、放射性131I治療前后的輔助治療(一)抗甲狀腺藥物治療17如何選擇用藥？如何選擇用藥？ 不同地區(qū)不同醫(yī)生之間依據(jù)其習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)有其不不同地區(qū)不同醫(yī)生之間依據(jù)其習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)有其不同的選擇。同的選擇。 美國(guó)：常選用美國(guó)：常選用PTUPTU 歐洲：更多首選歐洲：更多首選MMIMMI 我國(guó)：選用我國(guó)：選用PTUPTU和和MMIMMI均不少均不少給藥方式：給藥方式： 逐漸減量方式（逐漸減量方式（back-titration regimenback-titration regimen） 控制期控制期-減量期減量期-維持期維持期 一般主張總共用藥一般主張總共用藥1-21-2年年 (一)抗甲狀腺藥物治療18不良反

8、應(yīng)：(前3月多見(jiàn)) 嚴(yán)重的(必須停藥)粒細(xì)胞缺乏癥 剝脫性皮炎 中毒性肝炎（黃疸） 一般的(對(duì)癥處理)皮疹 皮膚瘙癢 白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 (一)抗甲狀腺藥物治療19停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少 停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小(一)抗甲狀腺藥物治療20 22碘碘 作用機(jī)制作用機(jī)制 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化 適應(yīng)證適應(yīng)

9、證 甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制 (一)抗甲狀腺藥物治療21 33受體阻滯劑受體阻滯劑 改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用禁用 心衰患者慎用慎用 (一)抗甲狀腺藥物治療22在何時(shí)應(yīng)用？在何時(shí)應(yīng)用？ 有爭(zhēng)議有爭(zhēng)議同時(shí)或先后加用。同時(shí)或先后加用。 有資料顯示，給予足量硫脲類(lèi)藥物同時(shí)加用甲狀腺素可增大緩解幾率，并可用來(lái)預(yù)防病情變?yōu)榧诇p。 理由是由于少數(shù)病人單用硫脲類(lèi)藥物難于保持正常甲狀腺功能，而采用這種阻斷-和-替代治療則能有幫助。 另外，硫脲類(lèi)藥物的免疫抑制作用有助于直接減弱對(duì)自身免疫性甲狀

10、腺病自然病程。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，阻斷-和-替代治療后的復(fù)發(fā)率明顯減少。 甲狀腺制劑應(yīng)用23甲亢患者在規(guī)律服用抗甲狀腺藥12年后，在什么情況下、什么時(shí)候停藥最合適什么情況下、什么時(shí)候停藥最合適？ 迄今為止，還難于定出明確的標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測(cè)方法。滕衛(wèi)平介紹的影響因素有影響因素有：年齡、性別、妊娠、攝入碘、復(fù)發(fā)歷史、甲狀腺腫、甲狀腺激素水平、甲狀腺刺激抗體、TSH受體抗體和血中TSH水平。抗甲狀腺藥物應(yīng)持續(xù)最少612個(gè)月，理想應(yīng)在1年以上，如TRAb陰性，可以停藥?？辜谞钕偎幬锿Ｋ幹缸C24Pageetal.1996不同基礎(chǔ)T4和藥物劑量組的甲亢患者治療4周時(shí)的有效比例25沒(méi)有差別沒(méi)有差別50-60% MM

11、I和PTU復(fù)發(fā)的比較26Nicholasetal.SoMedJ1995 MMI 和 PTU 依從性的比較 27缺乏大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)研究缺乏大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)研究目前報(bào)告的結(jié)果目前報(bào)告的結(jié)果總體：總體：5%5%；輕微為主輕微為主嚴(yán)重嚴(yán)重3/10003/1000急性肝壞死性：報(bào)道急性肝壞死性：報(bào)道3030例例ANCAANCA相關(guān)血管炎：報(bào)道幾十例相關(guān)血管炎：報(bào)道幾十例大多數(shù)研究大多數(shù)研究MMIMMI和和PTUPTU不良反應(yīng)事件發(fā)生持平不良反應(yīng)事件發(fā)生持平Endocrinol Metab Clin N AM 2009: 355-371 PTU 和MMI不良反應(yīng)的比較28SurgClinNAm84(2004)833847 PTU 和MMI不良反應(yīng)的比較29所有副作所有副作用用肝臟肝臟 (AST/ALT (AST/ALT 2x 2x 正常上限正常上限) )皮疹皮疹白細(xì)胞白細(xì)胞減少減少 (1000)(？or= PTURCT依從性依從性MMTPTURCT嚴(yán)重毒性嚴(yán)重毒性MMT=or？PTU病例報(bào)道病例報(bào)道費(fèi)用費(fèi)用MMI=PTU孕期和哺乳期孕期和哺乳期MMI=or PTU病例報(bào)道病例報(bào)道En