膝骨性關節(jié)炎的分期治療

1、甘肅省中醫(yī)院康復科甘肅省中醫(yī)院康復科王亞偉王亞偉概述概述n膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）n關節(jié)軟骨進行性退變（degenerative）與破壞n關節(jié)軟骨再修復n軟骨下骨重塑與硬化n骨贅形成n滑膜和關節(jié)腔的生化及形態(tài)學改變n慢性非特異性關節(jié)炎（arthritis）流行病學流行病學n據(jù)統(tǒng)計膝關節(jié)骨性關節(jié)炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%，多發(fā)于40歲以上的中老年人，而該病最終致殘率為53%。病因病因n原發(fā)性：易發(fā)因素年齡、體重、性別、生物力學改變、機械磨損、軟骨細胞功能不全、骨內(nèi)壓、遺傳等因素n繼發(fā)性：外傷性、先天性、代謝性、各種關節(jié)炎后遺癥、骨壞死膝關節(jié)力

2、學軸、解剖軸膝關節(jié)力學軸、解剖軸生物力學生物力學n壓應力：關節(jié)面內(nèi)側緣或中間n拉應力：關節(jié)面外側緣或其他部位的軟組織附著處n張應力：關節(jié)囊兩端附麗區(qū)呈環(huán)形分布n膝關節(jié)的屈伸運動實際上是滾動（rolling）和滑動（sliding）的復合運動生物力學生物力學n正常負重線：髖關節(jié)中心與踝關節(jié)中心的連線通過膝關節(jié)中心n單腿站立時，膝關節(jié)承受的壓力是體重的2倍；行走時，膝關節(jié)承受的壓力是體重的3-4倍；膝關節(jié)主要承受力0-40度范圍內(nèi)n一個體重50kg的人，每上一個臺階，膝蓋約要承受200kg的重量。(50*4倍)n蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。n你超重5公斤，你的膝蓋就得多負擔30公斤。n人體的6

3、0%體重都是由膝關節(jié)內(nèi)側支撐，因此 內(nèi)側半月板的退變發(fā)生也比較早。生物力學生物力學n當膝關節(jié)完全伸直時，側副韌帶緊張，當膝關節(jié)屈曲時，股骨兩側髁后部進入關節(jié)窩，嵌鎖因素解除，側副韌帶松弛。n當膝關節(jié)屈曲半月板后移時，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。生物力學生物力學n股四頭肌牽拉角Q角：髂前上棘與髕骨中點的連線，髕骨中點與脛骨結節(jié)的連線，兩線相交夾角，男10-15，女12-18膝關節(jié)正常活動范圍膝關節(jié)正常活動范圍n屈曲120-150，伸直0，過伸5-10小腿內(nèi)旋（屈曲90時被動運動）20-30，小腿外旋（屈曲90時被動運

4、動）6-8病因病機病因病機n西醫(yī)遺傳、年齡、炎癥及機械損傷等因素造成的軟骨損傷，侵犯軟骨下骨板及滑膜等組織，出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等病理變化，導致膝關節(jié)生物力學結構紊亂。滑膜炎發(fā)生率高達50%n素問：病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。肝腎虧虛為本，風寒濕邪侵襲、氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡為標。KOA的診斷標準的診斷標準n中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)炎診治指南（2007版）n近一個月內(nèi)反復膝痛；X線片表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節(jié)緣骨贅形成；關節(jié)液清涼、粘稠，WBC2000個.ml-1檢查；中老年患者（年齡40歲）；晨僵30min；活動時有骨擦感。n綜合臨床

5、、實驗室及X線檢查，符合上述條或條或條X線分級標準線分級標準nKellgren-Lawrence分級法n0級，正常；級，輕微骨贅；級，明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；級，關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；級，大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。膝關節(jié)膝關節(jié)X線檢查線檢查Grade0級級Grade1級級Grade2級級Grade3級級Grade4級級Grade5級級MRI分級標準分級標準n國際公認的軟骨病變MRI分級標準為Recht標準n0級，正常關節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；級，軟骨分層結構消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；級，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟

6、骨缺損深度未及全層厚度的50%；級，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50%以上，但未完全脫落；級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨質(zhì)信號改變。膝關節(jié)膝關節(jié)MRI膝關節(jié)膝關節(jié)MRI膝關節(jié)膝關節(jié)MRI膝關節(jié)退行性變膝關節(jié)退行性變膝關節(jié)退行性變膝關節(jié)退行性變關節(jié)鏡下分級標準關節(jié)鏡下分級標準nOuterbridge關節(jié)鏡下軟骨損傷分級n0級，正常；級，軟骨表面軟化和腫脹，面積大小不計；級，軟骨表面有破損和裂隙形成，面積1.5cm2；級，軟骨下骨裸露，面積大小不計。KOA臨床分期臨床分期n早期：不適感，活動或勞累后疼痛；X線片無明顯改變；MRI檢查可見軟骨內(nèi)部信號異

7、常，但表面完整。n中期：持續(xù)性疼痛，活動后或上下樓梯時加重，關節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X線片可見增生的骨贅，關節(jié)間隙正常或稍有不對稱；MRI檢查可見軟骨變薄、表面不規(guī)整、形成凹陷，有少數(shù)軟骨缺失。n晚期：疼痛明顯，靜息痛，休息后無緩解，關節(jié)腫脹并出現(xiàn)明顯畸形，屈伸活動受限顯著，行走艱難；X線片可見關節(jié)及周圍有明顯的骨贅形成，或可見游離體，關節(jié)間隙明顯不對稱甚至消失；MRI檢查可見軟骨全層大片缺失，軟骨下骨異常。疼痛特點疼痛特點n始動痛：膠滯現(xiàn)象n負重痛：n主動活動痛：重于被動活動痛n休息痛：靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節(jié)內(nèi)壓力增高分期治療：早期分期治療：早期n減輕負重，減少活動n理療：電療、熱

8、療、磁療n針灸、小針刀n中藥：祛風散寒除濕、活血化瘀、補肝腎n西藥：非甾體消炎藥（NSAIDs）、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基葡萄糖（保護軟骨，延緩病理進程）n關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（hyaluronic acid）分期治療：中期分期治療：中期n關節(jié)鏡下清理術n關節(jié)鏡下沖洗術n關節(jié)鏡下軟骨下骨鉆孔術n骨贅切除術n游離體摘除、半月板切除術n滑膜切除術n截骨術關節(jié)鏡手術關節(jié)鏡手術截骨矯形術截骨矯形術分期治療：晚期分期治療：晚期n全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty）TKAn術后預防感染及深靜脈血栓形成n術后功能鍛煉n無膝關節(jié)疼痛癥狀、膝關節(jié)畸形但已融合于功能位或膝關節(jié)周圍肌

9、肉麻痹的患者不宜行TKA膝關節(jié)置換術膝關節(jié)置換術全膝關節(jié)置換術全膝關節(jié)置換術術前術前X線片線片術后術后X線片線片功能鍛煉功能鍛煉n以主動不負重活動為主，先做增強肌力練習，再逐漸增加關節(jié)活動n增加力量的練習：仰臥直腿抬高、負重直腿抬高、俯臥位抗阻屈膝、側臥位抗阻側展n增加活動范圍的練習：俯臥位牽拉協(xié)助屈膝、健足協(xié)助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行車以增加屈膝角度；伸膝按壓以增加伸膝角度。n增加耐力練習：靜站蹲樁、抗阻運動n增加力量及活動范圍的練習：仰臥位負重短弧練習、坐位垂膝負重長弧練習體療訓練方法體療訓練方法n等張練習（isotonic）：動力性練習，肌肉工作時，肌肉長度短縮而肌肉張力不變n等長練習（isometric）：靜力性練習，肌肉張力增加但肌肉