DCPC科會(huì)讓沉默糖腎說(shuō)話

1、DCPC科會(huì)讓沉默糖腎說(shuō)話1.糖尿病腎病井噴模式開啟糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄目錄我國(guó)糖尿病患者9000多萬(wàn)，居全球首位，以1/3合并腎損害計(jì)算，糖尿病腎病患者3000多萬(wàn)如果糖尿病腎病患者50%發(fā)展至ESRD，1015年后新增尿毒癥患者1500萬(wàn)我國(guó)目前接受血液凈化治療的患者僅僅1015萬(wàn)，增長(zhǎng)100倍。“井噴”模式開啟。未來(lái)糖腎患者群即將開啟未來(lái)糖腎患者群即將開啟“井噴井噴”模式模式問(wèn)題：我們是否做好了迎接超過(guò)目前問(wèn)題：我們是否做好了迎接超過(guò)目前100倍的倍的ESRD人群的準(zhǔn)備？人群的準(zhǔn)備？T2DM患者容易并發(fā)腎

2、臟疾病的原因？患者容易并發(fā)腎臟疾病的原因？pT2DM本身能夠引起腎損害本身能夠引起腎損害：即糖尿病腎?。―N），它尤易發(fā)生在T2DM病程長(zhǎng)以及血糖控制不佳的患者中pT2DM常為代謝綜合征的一部分常為代謝綜合征的一部分：而代謝綜合征的其他組分如高血壓、血脂紊亂、高尿酸以及肥胖也都能夠損傷腎臟，引起非DN的CKD，或（和）加重DNpT2DM常發(fā)于老年人常發(fā)于老年人：而人從40歲起腎臟就開始退行性變，腎小球率過(guò)濾每年下降約1%，腎小管濃縮功能也相應(yīng)減退，腎臟儲(chǔ)備力差容易患CKD腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)陸菊明,潘長(zhǎng)玉等.中華內(nèi)科雜志2004 年3 月第43 卷第

3、3期微量白蛋白尿（MAU）組別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1診斷診斷2型糖尿病型糖尿病(T2DM)71013420.7針對(duì)糖尿病患者腎臟損害（針對(duì)糖尿病患者腎臟損害（DKD）我們可以做什么？）我們可以做什么？1第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段預(yù)防篩查預(yù)防篩查早期治療早期治療預(yù)防或延緩腎功能不全預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展的發(fā)生或進(jìn)

4、展 1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿微量白蛋白尿MAU的意義的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄目錄運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年年高灌注、高濾過(guò)期高灌注、高濾過(guò)期 DM25年年50%5-10年年MAU（微量白蛋白尿）是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志（微量白蛋白尿）是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志MAU臨床意義臨床意義MAU的檢測(cè)方法的檢測(cè)方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí). 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428 MAU檢測(cè)常用方法檢測(cè)常用方法MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)23次UACR或尿

5、白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測(cè)定為基礎(chǔ)留取24h尿樣檢測(cè)MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU 首選任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR，UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率UAE單一時(shí)間點(diǎn)樣本單一時(shí)間點(diǎn)樣本(mg/g肌酐肌酐)24h尿樣本尿樣本(mg/24h)一定時(shí)間段內(nèi)的尿樣本一定時(shí)間段內(nèi)的尿樣本(ug/min)正常303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200MAU微量白蛋白尿診斷流程微量白蛋白尿診斷流程檢測(cè)微量白蛋白尿檢測(cè)微量白蛋白尿陽(yáng)性陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況存在

6、影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測(cè)去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性白蛋白陽(yáng)性否否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次次是是3次中有次中有2次陽(yáng)性次陽(yáng)性確診微量白蛋白尿，開始治療確診微量白蛋白尿，開始治療否否是是否否否否1年內(nèi)復(fù)查年內(nèi)復(fù)查是是糖尿病腎病篩查指南糖尿病腎病篩查指南5年以上年以上的的1型糖尿病患者和一旦明確診斷的型糖尿病患者和一旦明確診斷的2型糖尿病患者型糖尿病患者每年檢查尿白蛋白排泄率每年檢查尿白蛋白排泄率 UAE (levelE)成人糖尿病患者伴有成人糖尿病患者伴有任任何程度的白蛋白尿何程度的白蛋白尿至少每年一次檢測(cè)血肌酐至少每年一次檢測(cè)血肌酐必須用肌酐值來(lái)計(jì)算必須用肌

7、酐值來(lái)計(jì)算eGFR并評(píng)價(jià)并評(píng)價(jià)CKD分期分期 (levelE)11Diabetes Care January 2010 33:S11-S61針對(duì)糖尿病患者腎臟損害（針對(duì)糖尿病患者腎臟損害（DKD）我們可以做什么？）我們可以做什么？1第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段預(yù)防篩查預(yù)防篩查早期治療早期治療預(yù)防或延緩腎功能不全預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展的發(fā)生或進(jìn)展 1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄目錄 中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版） -2型糖尿病高

8、血糖治療路徑型糖尿病高血糖治療路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）指南推薦指南推薦 控制血糖：腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥。中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年科普版）年科普版） -糖尿病腎病降糖藥物的選擇糖尿病腎病降糖藥物的選擇原則：降糖藥需兼具有效性與安全性原則：降糖藥需兼具有效性與安全性2010年版中國(guó)年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）推薦型糖尿病防治指南（科普版）推薦糖適平腎臟排泄率僅5%所有促泌劑中腎臟排泄率最低最低的口服降糖藥腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全的應(yīng)采用

9、胰島素治療嚴(yán)重腎功能不全的應(yīng)采用胰島素治療2010中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）糖尿病腎病降糖藥物選擇糖尿病腎病降糖藥物選擇降糖效果降糖效果腎臟排泄率腎臟排泄率安全性安全性干預(yù)措施干預(yù)措施預(yù)期預(yù)期HbA1c降低降低(%)二甲雙胍1.0-2.0磺脲類磺脲類1.0-2.0格列奈類1.0-1.5TZDs0.5-1.4-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5低血糖發(fā)生率北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床驗(yàn)證2010版綜合臨床腎臟病學(xué)格列喹酮格列喹酮VS瑞格列奈瑞格列奈腎臟排泄率：格列喹酮腎臟排泄率：格列喹酮僅5%經(jīng)腎臟排泄； 瑞格列奈瑞格列奈僅8%經(jīng)腎臟排泄； 格列喹酮格列喹酮VS瑞格列奈瑞格列奈-經(jīng)濟(jì)性

10、經(jīng)濟(jì)性化學(xué)名稱化學(xué)名稱商品名稱商品名稱規(guī)格規(guī)格含稅價(jià)格含稅價(jià)格（元）（元）日均費(fèi)用日均費(fèi)用（元）（元）格列喹酮糖適平30MG*6065.63.5瑞格列奈諾和龍0.5MG*3065.513.11MG*3065.76.572MG*3072.53.6降糖療效降糖療效糖適平30mg/片=瑞格列奈1mg/片經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性糖適平進(jìn)入國(guó)家低價(jià)藥目錄格列喹酮格列喹酮VS吡格列酮吡格列酮作用機(jī)制不同胰島素促泌劑胰島素增敏劑格列喹酮吡格列酮針對(duì)糖尿病患者腎臟損害（針對(duì)糖尿病患者腎臟損害（DKD）我們可以做什么？）我們可以做什么？1第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段預(yù)防篩查預(yù)防篩查早期治療早期治療預(yù)防或

11、延緩腎功能不全預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展的發(fā)生或進(jìn)展 1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的預(yù)防目錄目錄慢病治療慢病治療 預(yù)防為主預(yù)防為主國(guó)際頂級(jí)雜志國(guó)際頂級(jí)雜志-糖適平最新研究糖適平最新研究Journal of Endocrinology (2014) 220 , 129141格列喹酮促進(jìn)腎小管重吸收降低糖尿病格列喹酮促進(jìn)腎小管重吸收降低糖尿病GK大鼠尿蛋白的研究大鼠尿蛋白的研究中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所婁晉寧等腎小球修護(hù)腎小球修護(hù)以減少蛋白質(zhì)滲漏增加腎小球腎小管腎小球基底膜（GBM）及腎小球足細(xì)胞形態(tài)腎小球

12、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）、蛋白激酶C-（PKC-）和蛋白激酶A（PKA）表達(dá)HK-2細(xì)胞吸收白蛋白的影響觀察腎小管、HK-2細(xì)胞與白蛋白重吸收相關(guān)蛋白的表達(dá)：megalin和cubilin腎小管重吸收腎小管重吸收以減少尿蛋白的排出雙重角度闡釋了格列喹酮在糖尿病腎病中的作用主要研究?jī)?nèi)容主要研究?jī)?nèi)容格列喹酮對(duì)腎小球的修護(hù)作用格列喹酮對(duì)腎小球的修護(hù)作用 Normal：正常對(duì)照組；DN：糖尿病腎病組；DN+Gli：糖尿病腎病-格列喹酮；DN+insulin：糖尿病腎病-胰島素結(jié)果顯示：格列喹酮治療4周后，腎小球基底膜厚度（GBM）明顯變薄，足細(xì)胞足突的形態(tài)和數(shù)量明顯改善，近似正常組。實(shí)時(shí)-P

13、CR（A），免疫印跡（B）和免疫組織化學(xué)染色（C）被用來(lái)評(píng)估m(xù)egalin和cubilin在腎小球組織中的表達(dá)。 結(jié)果顯示：格列喹酮可顯著降低腎小球RAGE和PKC表達(dá)、增加PKA的表達(dá)水平格列喹酮對(duì)腎小球基底膜和足細(xì)胞形態(tài)的影響格列喹酮對(duì)腎小球RAGE，PKC，和PKA表達(dá)的影響格列喹酮對(duì)腎小管的重吸收作用格列喹酮對(duì)腎小管的重吸收作用（A）通過(guò)顯微鏡觀察HK-2細(xì)胞對(duì)FITC-標(biāo)記的人血白蛋白吸收。（B）總體數(shù)量分析是在可讀熒光板上分析熒光強(qiáng)度并且通過(guò)總蛋白校正細(xì)胞數(shù)量。 （C）格列喹酮對(duì)吸收劑量的影響。所有實(shí)驗(yàn)一式三份進(jìn)行。每組設(shè)置四個(gè)孔。（A）應(yīng)用實(shí)時(shí)-PCR（A），免疫印跡（B）和免疫

14、組組織化學(xué)染色（C）評(píng)估腎小管和HK-2細(xì)胞megalin與cubilin表達(dá)。應(yīng)用實(shí)時(shí)-PCR（D）免疫印跡（E）和免疫組組織化學(xué)染色（F）評(píng)估HK-2細(xì)胞megalin與cubilin表達(dá)。結(jié)果顯示：格列喹酮以劑量依賴的方式增加了腎小管上皮細(xì)胞對(duì)白蛋白細(xì)胞吸收結(jié)果顯示：格列喹酮治療后megalin和cubilin在腎小管中的管狀表達(dá)明顯上調(diào)；與AGE組相比，格列喹酮組megalin和cubilin的表達(dá)水平正常，證明格列喹酮似乎具有阻斷AGE的作用。格列喹酮對(duì)HK-2細(xì)胞吸收白蛋白的影響格列喹酮在腎小管和HK-2細(xì)胞中對(duì)megalin和cubilin表達(dá)的影響結(jié)結(jié) 論論u格列喹酮可改善與糖尿病腎病密切相關(guān)的腎小球?yàn)V過(guò)率u格列喹酮可改善與糖尿病腎病密切相關(guān)的腎小管對(duì)尿白蛋白的重吸收所得研究結(jié)果提供了證據(jù)所得研究結(jié)果提供了證據(jù)支持支持使用使用格列喹酮格列喹酮對(duì)糖尿病腎病的對(duì)糖尿病腎病的預(yù)防預(yù)防和治療。和治療。指南推薦指南推薦 關(guān)注于腎關(guān)注于腎 2010年版中國(guó)年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普