護(hù)理診斷匯總

1、護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施一、恐懼相關(guān)因素：1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無(wú)親人陪伴。1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切父流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的感覺(jué)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，井進(jìn)行解釋。2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。6對(duì)極度恐懼、情緒過(guò)激的病人給予必要的陪伴，適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。7每天適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。二、睡眠型態(tài)紊亂

2、相關(guān)因素：1環(huán)境改變。2疼痛。3持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。4疾病引起的不適，如口干、腹脹等。1評(píng)估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，3提供舒適的環(huán)境：4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。5提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。三、組織灌注不足相關(guān)因素：1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。1、取休克體位：頭抬高20o-30o,下肢抬高15o-20o,以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。2、補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時(shí)、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVF尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液

3、量。一般先晶后膠。3、糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓鶕?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理4、觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2CVR意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。5、用藥護(hù)理：必要時(shí)可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。6、積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對(duì)。3病人體弱、咳嗽無(wú)力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識(shí)障礙。1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及時(shí)清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，

4、必要時(shí)還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。4、嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸5、協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。五、疼痛相關(guān)因素：1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。3評(píng)估病人對(duì)疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。4給病人采取舒適的體位給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛的敏感性。5遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。六、體溫過(guò)高相關(guān)

5、因素：1嚴(yán)重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4高溫環(huán)境。1、密切監(jiān)測(cè)體溫：每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。3、在做侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。4、降溫：對(duì)高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更擦干汗液，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作1與侵入性操作及各種置管有關(guān)。2引流不暢。3皮膚破損。2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)預(yù)防控制感染的發(fā)生3、避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。4、按常規(guī)加

6、強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1局部皮膚長(zhǎng)期受壓、受潮、摩擦。2營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦1評(píng)估病人后尢引起皮膚破損的厄險(xiǎn)因素。2對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。3長(zhǎng)期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。病人大便后用給予肛周護(hù)理。4加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。九.潛在并發(fā)癥出血相關(guān)因素：1病人情緒激動(dòng)。2病人機(jī)體應(yīng)激。3凝血功能障礙。1評(píng)估引起出血的潛在因素。2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3觀察引流液及大便量.顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。5

7、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。6出血時(shí)，加速輸液.輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。7遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。8關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。十、自理缺陷相關(guān)因素疼痛虛弱1、評(píng)估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給予相應(yīng)處理。2、評(píng)估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計(jì)劃。3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動(dòng)的用具，如拐杖，從而提高病人活動(dòng)的安全性。5、對(duì)因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，說(shuō)明自理障礙

8、的暫時(shí)性。H一、知識(shí)缺乏1、評(píng)估病人知識(shí)缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。2、主動(dòng)與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識(shí)，解除病人的顧慮，使其配合治療和護(hù)理。十二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素機(jī)體代謝增高。食欲減退。禁食。1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。3病人訴頭昏等不適時(shí)，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。4、提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。5、進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時(shí)需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液。6、允許病人少量多餐，并給予足夠的時(shí)間進(jìn)食。十三、口腔粘膜改變相關(guān)因素高熱禁食營(yíng)養(yǎng)不良1、指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理

9、，每天2次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。2、鼓勵(lì)或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損相關(guān)因素1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠。1保持室內(nèi)適宜的溫濕度。2吸入氧氣6-8L/min,必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。6、6嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。7保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。十五、體液不足相關(guān)因素1失血如腹腔內(nèi)出血。2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過(guò)多。1、盡快開放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。2、觀

10、察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2CVP意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。3、積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時(shí)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。十六、皮膚完整性受損相關(guān)因素：病人感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍。長(zhǎng)期臥床，局部受壓。體溫過(guò)高或過(guò)低。1、有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時(shí)給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。2、嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。3、定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。適當(dāng)約束，對(duì)意識(shí)不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平整。5、提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。十七、便秘相關(guān)因素1液體攝入量不足；2飲食中缺乏粗纖維；3活動(dòng)量少；4)日常生活規(guī)律

11、改變；5藥物影響；1、指導(dǎo)患者床上適度活動(dòng)，按摩腹部或輕壓肛門，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤(rùn)滑劑，必要時(shí)給予灌腸。3、定時(shí)排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時(shí)間排便。4、病情允許可囑患者進(jìn)食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動(dòng)障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認(rèn)知受損；4神經(jīng)肌肉受損；5肌肉骨骼損傷；1、保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。2、做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。3、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。4、保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵(lì)病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十九、

12、有受傷的危險(xiǎn)1意識(shí)障礙；2缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血；3個(gè)體活動(dòng)能力障礙1、意識(shí)障礙及病情逐漸加重引起的躁動(dòng)患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，按時(shí)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。2、加強(qiáng)生活護(hù)理，增加患者舒適感，減少不良因素對(duì)患者的刺激。外科休克【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)2、織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)、微循環(huán)障礙、長(zhǎng)期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少

13、、氣體交換障礙等有關(guān)5、舒適的改變與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)6、有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過(guò)高與感染、組織灌注不足有關(guān)8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)9、潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭(MODS等骨科及胸外科【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑?、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)2、體液不足與損傷、失血過(guò)多有關(guān)3、疼痛與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)4、軀體移動(dòng)障礙與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有

14、關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、有體液不足的危險(xiǎn)與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)3、清理呼吸道無(wú)效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)4、體溫過(guò)高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)5、疼痛與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)6、體液過(guò)多與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)7、感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下

15、膿腫、肝性腦病、休克等神經(jīng)夕卜科【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、組織灌注量改變與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床痰液淤積、咳嗽無(wú)力、氣管插管（切開）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)4、體溫過(guò)高與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)5、軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān)6、自理缺陷與意識(shí)障礙、癱瘓、臥床，活動(dòng)限制、活動(dòng)耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān)7、有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)一

16、、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理1、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多有關(guān)。2、氣體交換受損與呼吸道痙攣有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。二、急性呼吸道感染1、舒適受損：鼻塞、咽痛、流涕與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。2、體溫過(guò)高與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。3、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)。4、氣體交換受損與過(guò)敏引起支氣管痙攣有關(guān)。5、疼痛：胸痛與咳嗽、氣管炎癥有關(guān)。三、肺部感染性疾病1、體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：感染性休克。4、氣體交換受損與肺實(shí)質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。5、疼痛：胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有

17、關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。四、肺膿腫1、體溫過(guò)高與肺組織感染、壞死有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠且位置較深有關(guān)。3、氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。4、疼痛：胸痛與炎癥波及胸膜有關(guān)。五、支氣管擴(kuò)張癥1、清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)。3、焦慮與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)與痰多、黏稠、不易排出有關(guān)。六、肺結(jié)核1、知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。七、支氣管哮喘1、氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎

18、癥有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關(guān)。3、知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)。4、活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。5、焦慮與哮喘長(zhǎng)期存在且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫等。八、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多有關(guān)。2、體溫過(guò)高與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥。4、氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關(guān)。5、清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。6、焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。7、活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、呼吸困難等有

19、關(guān)。8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減低、攝入減少等有關(guān)。九、慢性肺源性心臟病1、氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與心、肺功能減退有關(guān)。4、體液過(guò)多與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲勞等引起食欲減退有關(guān)。7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞癥1、氣體交換受損與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2、恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：出血

20、與溶栓抗凝治療有關(guān)。十一、原發(fā)性支氣管肺癌1、恐懼與肺癌的確診、不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。2、疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與接受放療損傷皮膚組織等有關(guān)。十二、胸膜疾病1、氣體交換受損與大量胸水壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。2、體溫過(guò)高與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)。4、疼痛：胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重缺氧、循環(huán)衰竭。6、

21、焦慮與呼吸困難、胸痛等有關(guān)。7、活動(dòng)無(wú)耐力與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足有關(guān)。十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1、氣體交換受損與睡眠時(shí)呼吸暫?；虻屯庥嘘P(guān)。2、睡眠形態(tài)紊亂與睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停和憋醒有關(guān)。十四、呼吸衰竭和ARDS1、潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。2、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物過(guò)多和黏稠等有關(guān)。3、低效型呼吸型態(tài)與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)。4、焦慮與呼吸窘迫、疾病危重等有關(guān)。5、自理缺陷與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與氣管插管和代謝增高有關(guān)。7、語(yǔ)言溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。循環(huán)系統(tǒng)一、循環(huán)系

22、統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)的癥狀和體征的護(hù)理1、氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。二、心力衰竭1、氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。2、體液過(guò)多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。6、焦慮與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作等有關(guān)。7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。三、心律失常1、活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：猝死。3、有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)

23、。4、焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞。四、心臟瓣膜病1、體溫過(guò)高與風(fēng)濕活動(dòng)、并發(fā)感染有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。3、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病1、疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死。4、知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)。5、有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。6、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：心源性休克。六、原發(fā)性高血壓1、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。2、有受傷的

24、危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過(guò)多，缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。5、焦慮與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)。七、病毒性心肌炎1、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常和心力衰竭有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。3、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏配合治療等方面的知識(shí)。八、心肌病1、潛在并發(fā)癥：心力衰竭。2、疼痛：胸痛與勞力負(fù)荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：栓塞、心律失常、猝死。九、感染

25、性心內(nèi)膜炎1、體溫過(guò)高與感染有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、長(zhǎng)期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過(guò)多有關(guān)。十、心包疾病1、氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。2、疼痛：胸痛與心包炎癥有關(guān)。3、體液過(guò)多與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。4、體溫過(guò)Wj與心包炎癥有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少有關(guān)。消化系統(tǒng)一、消化系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理1、有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。4、疼痛：腹痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關(guān)。5、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。

26、6、有體液不足的危險(xiǎn)與大量腹瀉引起失水有關(guān)。二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關(guān)。2、吞咽障礙與反流引起食管狹窄有關(guān)。3、焦慮與病程、癥狀持續(xù)、生活質(zhì)量受影響有關(guān)。三、胃炎1、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識(shí)。2、潛在并發(fā)癥：上消化道出血。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消化不良、少量持續(xù)出血有關(guān)。4、焦慮與消化道出血及病情反復(fù)有關(guān)。5、疼痛：腹痛與胃黏膜炎性病變有關(guān)。四、消化性潰瘍1、疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。3、焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)消化性潰

27、瘍病因及預(yù)防知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。五、胃癌1、疼痛：腹痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛及病人機(jī)體消耗有關(guān)。4、有體液不足的危險(xiǎn)與幽門梗阻致嚴(yán)重嘔吐有關(guān)。5、悲傷與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)。六、腸結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎1、疼痛：腹痛與腸結(jié)核、腹膜炎癥及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)。2、腹瀉與潰瘍性腸結(jié)核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。4、體溫過(guò)高與結(jié)核毒血癥有關(guān)。5、便秘與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)。6、潛在并發(fā)

28、癥：腸梗阻、腸穿孔、腸痿、腹腔膿腫。七、炎癥性腸病1、腹瀉與炎癥導(dǎo)致腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)。2、疼痛：腹痛與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期腹瀉及吸收障礙有關(guān)。4、有體液不足的危險(xiǎn)與腸道炎癥致長(zhǎng)期頻繁腹瀉有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血。6、焦慮與病情反復(fù)、遷延不愈有關(guān)。八、脂肪性肝病1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與飲食失當(dāng)、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2、焦慮與病情進(jìn)展、飲食受限有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與肥胖有關(guān)。4、自我健康管理無(wú)效與長(zhǎng)期大量飲酒有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期大量飲酒、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足有關(guān)。九、肝硬化1、營(yíng)養(yǎng)失

29、調(diào)：低于機(jī)體需要量2、體液過(guò)多3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。十、原發(fā)性肝癌1、疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤生長(zhǎng)迅速、肝包膜被牽拉等有關(guān)。2、悲傷與病人知道疾病預(yù)后不佳有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。5、有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期消耗化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力減弱有關(guān)。十一、肝性腦病1、意識(shí)障礙與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

30、：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。十二、急性胰腺炎1、疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。3、體溫過(guò)高與胰腺炎癥有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、ARDS等。5、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)。十三、上消化道出血1、活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：血容量不足。3、恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)。泌尿系統(tǒng)一、泌尿系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理1、體液過(guò)多與腎小球率過(guò)濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋

31、白尿致血漿清蛋白濃度下降有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的威脅與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。3、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關(guān)。二、腎小球腎炎1、體液過(guò)多與腎小球率過(guò)濾下降導(dǎo)致水鈉潴留等因素有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與疾病所致高血壓、水腫等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。5、有感染的危險(xiǎn)與激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，血漿置換、大量蛋白尿致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6、恐懼與疾病進(jìn)展快、預(yù)后差有關(guān)。7、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長(zhǎng)期蛋白尿致蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。8、焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)

32、后不良有關(guān)。三、腎病綜合癥1、體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、運(yùn)用激素和免疫抑制劑有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5、焦慮與本病病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作有關(guān)，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發(fā)癥。四、尿路感染1、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。2、體溫過(guò)高與急性腎盂腎炎有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫有關(guān)。五、急性腎衰竭1、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐懼

33、與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過(guò)多、抵抗力下降有關(guān)。六、慢性腎衰竭1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、瘙癢等有關(guān)。4、活動(dòng)無(wú)耐力與并發(fā)高血壓、心力衰竭等因素有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力下降、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。6、有受傷的危險(xiǎn)與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。血液系統(tǒng)一、血液系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理1、有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)。2、恐懼與出血量大或反復(fù)出血有關(guān)。3、體溫過(guò)高與感染、腫瘤細(xì)胞的高度分化與增生有關(guān)。二、

34、貧血1、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過(guò)多有關(guān)。缺鐵性貧血1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過(guò)多有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。3、口腔黏膜受損與貧血引起口腔炎、舌炎有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)與嚴(yán)重貧血引起營(yíng)養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。巨幼細(xì)胞貧血1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與葉酸、維生素B12攝入不足、吸收不良以及需要量增加有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血引起組織缺氧有關(guān)。3、口腔黏膜受損與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)。4、感知覺(jué)紊亂與維生素B12缺乏引

35、起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少致免疫力下降有關(guān)。再生障礙性貧血1、有感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞減少有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血所致機(jī)體組織的缺氧有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少有關(guān)。4、身體意象紊亂與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān)。5、悲傷與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。6、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)再障治療及預(yù)防感染和出血的知識(shí)。溶血性貧血1、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。3、疼痛與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏疾病有關(guān)誘因的防護(hù)知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥：休克。三、出血性疾病特發(fā)性血小板減少性紫瘢1、有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少有關(guān)。2

36、、有感染的危險(xiǎn)與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有關(guān)。3、恐懼與血小板過(guò)低，隨時(shí)有出血的危險(xiǎn)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。過(guò)敏性紫瘢1、有受傷的危險(xiǎn)：出血與血管壁的通透性和脆性增加有關(guān)。2、疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛與局部過(guò)敏性血管炎性病變有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。4、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病因預(yù)防的知識(shí)。血友病1、有受傷的危險(xiǎn)：出血與凝血因子缺乏有關(guān)。2、有失用綜合征的危險(xiǎn)與反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。3、焦慮與終身性出血傾向、擔(dān)心喪失勞動(dòng)能力有關(guān)。4、恐懼與害怕出血不止，危及生命有關(guān)。5、疼痛與深部組織血腫或關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。彌散性血管內(nèi)凝血1、有受傷的危險(xiǎn)：出血與DIC所致的凝血

37、因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝素應(yīng)用等有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。3、氣體交換受損與肺栓塞有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)。4、悲傷與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力與大量、長(zhǎng)期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。6、體溫過(guò)高與感染、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。7、口腔黏膜受損與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消

38、化道反應(yīng)及口腔炎無(wú)法進(jìn)食等有關(guān)。9、疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)。慢性粒細(xì)胞白血病1、疼痛：脾脹痛與脾大、脾梗死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病。3、活動(dòng)無(wú)耐力與虛弱或貧血有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝亢進(jìn)有關(guān)。慢性淋巴細(xì)胞白血病1、有感染的危險(xiǎn)與低免疫球蛋白血癥、正常粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：出血與本病晚期血小板減少有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與納差、發(fā)熱及代謝亢進(jìn)有關(guān)。5、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防感染的知識(shí)。五、淋巴瘤1、體溫過(guò)高與HL本身或感染有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)。3、潛在

39、并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗或放、化療有關(guān)。5、悲傷與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。六、多發(fā)性骨髓瘤1、疼痛：骨骼疼痛與漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼和骨髓及病理性骨折有關(guān)。2、軀體活動(dòng)障礙與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4、有感染的危險(xiǎn)與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少等有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗或化療等有關(guān)。內(nèi)分泌與代謝性疾病一、內(nèi)分泌與代謝性疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理1、身體意象紊亂與疾病引起身體外形改變等因素有關(guān)。2、性功能障礙與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。二、腺垂體功能減退癥

40、1、性功能障礙與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：垂體危象。3、身體意象紊亂與性腺功能減退所致身體外觀改變有關(guān)。4、活動(dòng)無(wú)耐力與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下有關(guān)。5、便秘與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。6、體溫過(guò)低與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。三、甲狀腺疾病1、身體意象紊亂與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。3、知識(shí)缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識(shí)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。5、活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)。6、應(yīng)對(duì)無(wú)效與性格及情緒改變有關(guān)。7、有組織完整性受

41、損的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。9、知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)。10、體液不足與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。11、身體意象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。12、便秘與代謝率降低及體力活動(dòng)減少引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。13、體溫過(guò)低與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。14、潛在并發(fā)癥：黏液性水腫昏迷。15、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。16、活動(dòng)無(wú)耐力與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關(guān)。17、性功能障礙與甲狀腺激素不足所致內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)功能低下有關(guān)。四、腎上腺皮質(zhì)疾病1、身體意象紊亂與庫(kù)欣綜合征引起身體外觀改變有關(guān)。2、體液過(guò)多與皮質(zhì)醇增多引

42、起水鈉潴留有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：骨折。5、活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)代謝障礙引起肌肉萎縮有關(guān)。6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚干燥、菲薄、水腫有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。8、體液不足與醛固酮分泌減少引起水鈉排泄增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。10、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致畏食、消化功能不良有關(guān)。11、活動(dòng)無(wú)耐力與皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致肌肉無(wú)力、疲乏有關(guān)。12、身體意象紊亂與垂體ACTH、MSH分泌增多導(dǎo)致皮膚色素沉著有關(guān)。五、嗜銘細(xì)胞瘤1、組織灌注無(wú)效與血管過(guò)度收縮有關(guān)。

43、2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象。3、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。4、便秘與兒茶酚胺增高使腸蠕動(dòng)及張力減弱有關(guān)。六、糖尿病1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、脂代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：糖尿病足。4、潛在并發(fā)癥：低血糖。5、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。6、活動(dòng)無(wú)耐力與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。7、自理缺陷與視力障礙有關(guān)。8、知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。七、血脂異常和脂蛋白異常血癥1、潛在并發(fā)癥：冠心病、腦卒中。2、知識(shí)缺乏：缺乏血脂異常飲食調(diào)節(jié)及藥物治療的有關(guān)知識(shí)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于

44、機(jī)體需要量與能量攝入和消耗失衡等因素有關(guān)。八、肥胖癥1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與能量攝入與消耗失衡有關(guān)。2、身體意象紊亂與肥胖對(duì)身體外形的影響有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與肥胖導(dǎo)致體力下降有關(guān)。4、長(zhǎng)期自尊低下與自卑及他人對(duì)肥胖的看法有關(guān)。九、痛風(fēng)1、疼痛：關(guān)節(jié)痛2、軀體活動(dòng)障礙與尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。3、知識(shí)缺乏：缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識(shí)。十、骨質(zhì)疏松癥1、有受傷的危險(xiǎn)與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。2、疼痛：骨痛與骨質(zhì)疏松有關(guān)。3、健康維護(hù)能力低下與日常體力活動(dòng)不足有關(guān)。4、軀體活動(dòng)障礙與骨骼變化影響引起活動(dòng)范圍受限有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與飲

45、食中鈣、蛋白質(zhì)、維生素D的攝入不足有關(guān)。風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕性疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理1、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與局部炎性反應(yīng)有關(guān)。2、軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)。3、焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)。4、皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)。5、組織灌注無(wú)效：外周組織與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。2、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。3、口腔黏膜受損與自身免疫反應(yīng)、長(zhǎng)期使用激素等因素有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。5、焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關(guān)。6、

46、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能缺陷引起機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。三、強(qiáng)直性脊柱炎1、軀體活動(dòng)障礙與舐骼關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn)炎癥有關(guān)。2、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與舐骼關(guān)節(jié)炎上行累及腰椎及胸椎等有關(guān)。四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、有失用綜合癥的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)。2、悲傷與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。3、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。4、自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。五、特發(fā)性炎癥性疾病1、軀體活動(dòng)障礙與肌無(wú)力、肌萎縮和關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。2、皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)、免疫功能缺陷引起皮膚損害有關(guān)。3、低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無(wú)力、間

47、質(zhì)性肺炎等有關(guān)。4、便秘與消化道平滑肌受累、腸蠕動(dòng)減慢、腹肌及肛門括約肌病變有關(guān)。傳染病一、傳染病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理1、體溫過(guò)高與病原體感染后釋放內(nèi)、外源性致熱原作用于體溫中樞，導(dǎo)致體溫中樞功能紊亂有關(guān)。2、皮膚完整性受損與病原體和（或）其代謝產(chǎn)物引起皮膚、黏膜損傷、毛細(xì)血管炎癥有關(guān)。二、病毒感染1、體溫過(guò)高與病毒感染有關(guān)。2、氣體交換受損與病毒性肺炎或合并細(xì)菌性肺炎有關(guān)。3、疼痛：頭痛與病毒感染導(dǎo)致的毒血癥、發(fā)熱等有關(guān)。4、焦慮/恐懼與隔離、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、納差、攝入減少、腹瀉有關(guān)。病毒性肝炎1、活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失

48、調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：出血。4、潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應(yīng)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽沉著刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢；肝衰竭大量腹水形成、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腎衰竭。腎綜合出血熱1、組織灌注無(wú)效與全身廣泛小血管損害、血漿外滲、出血、后期并發(fā)DIC有關(guān)。2、體溫過(guò)高與病毒血癥有關(guān)。3、體液過(guò)多與腎損害有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血。艾滋病1、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能受損有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與納差、慢性腹瀉及艾滋病期并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤消耗有關(guān)

49、。3、恐懼與艾滋病預(yù)后不良、疾病折磨、擔(dān)心受到歧視有關(guān)。4、活動(dòng)無(wú)耐力與HIV感染、并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤有關(guān)。5、腹瀉與并發(fā)胃腸道機(jī)會(huì)性感染和腫瘤有關(guān)。6、社交孤立與艾滋病病人實(shí)施強(qiáng)制性管理，采取嚴(yán)格血液和體液隔離，被他人歧視有關(guān)。流行性乙型腦炎1、體溫過(guò)高與病毒血癥及腦部感染有關(guān)。2、意識(shí)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)損害、抽搐、驚厥有關(guān)。3、氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。4、軀體活動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失、癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與昏迷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6、有受傷的危險(xiǎn)與驚厥、抽搐發(fā)作有關(guān)。登革病毒感染1、體溫過(guò)高與登革病毒感染有關(guān)。2、皮膚完整性受損與登革病毒感染

50、導(dǎo)致皮膚黏膜損傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：出血與登革病毒感染導(dǎo)致血小板減少、凝血系統(tǒng)激活引起DIC有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。5、疼痛：全身骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)痛與病毒血癥有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：急性血管內(nèi)溶血、心肌炎、肝腎綜合癥?？袢?、皮膚完整性受損與病犬、病貓等動(dòng)物咬傷或抓傷有關(guān)。2、有受傷的危險(xiǎn)與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺(jué)等精神異常有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸機(jī)痙攣。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難、不能進(jìn)食和飲水有關(guān)。5、恐懼與疾病引起死亡的威脅有關(guān)。恙蟲病1、體溫過(guò)高與恙蟲病立克次體血癥有關(guān)。2、皮膚完整性受損與恙蛾叮咬后導(dǎo)致焦痂

51、形成、皮疹有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：支氣管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。三、細(xì)菌感染傷寒1、體溫過(guò)高與傷寒桿菌感染、釋放大量?jī)?nèi)源性致熱源有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、納差、腹脹、腹瀉有關(guān)。3、腹瀉/便秘與內(nèi)毒素釋放致腸道功能紊亂、中毒性腸麻痹、低鉀、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。細(xì)菌性食物中毒1、有體液不足的危險(xiǎn)與細(xì)菌及其毒素作用于胃腸道黏膜，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉引起大量體液丟失有關(guān)。2、腹瀉與細(xì)菌和毒素導(dǎo)致消化道蠕動(dòng)增加有關(guān)。3、疼痛：腹痛與胃腸道炎癥及痙攣有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克有關(guān)。細(xì)菌性痢疾1、體溫過(guò)高與痢疾桿菌內(nèi)毒素激活細(xì)胞釋放內(nèi)

52、源性致熱原，作用于體溫中樞導(dǎo)致體溫過(guò)局有關(guān)。2、腹瀉與腸道炎癥、廣泛淺表性潰瘍形成導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等有關(guān)。3、組織灌注無(wú)效與中毒性菌痢導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：中樞性呼吸衰竭。5、疼痛：腹痛與細(xì)胞毒素作用于腸壁自主神經(jīng)，引起腸痙攣有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝。7、有體液不足的危險(xiǎn)與高熱、腹瀉、攝入不足有關(guān)。、霍亂1、腹瀉與霍亂毒素作用于腸道有關(guān)。2、組織灌注無(wú)效與頻繁劇烈的瀉吐導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭有關(guān)。3、恐懼與突然起病、病情發(fā)展迅速、嚴(yán)重脫水導(dǎo)致極度不適，實(shí)施嚴(yán)格接觸隔離有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、急性肺水腫。5、活動(dòng)無(wú)耐力與頻繁吐瀉導(dǎo)致電解質(zhì)丟失致低鉀有關(guān)。

53、6、疼痛：腹痛、腓腸肌痛與低鈉血癥導(dǎo)致肌肉痙攣有關(guān)。布氏菌病1、體溫過(guò)高與布氏菌引起毒血癥有關(guān)。2、疼痛：骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)痛與布氏菌病變累及骨關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)有關(guān)。3、焦慮與持續(xù)發(fā)熱、疼痛反復(fù)發(fā)作、知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4、軀體活動(dòng)障礙與慢性期骨、關(guān)節(jié)、肌肉受損有關(guān)。5、有體液不足的危險(xiǎn)與出汗過(guò)多有關(guān)。鼠疫1、潛在并發(fā)癥：感染性休克、敗血癥、DIC。2、體溫過(guò)高與鼠疫耶爾森菌引起出血性、壞死性炎癥反應(yīng)有關(guān)。3、疼痛：全身疼痛、淋巴結(jié)腫痛與鼠疫耶爾森菌感染致全身中毒、出血性壞死性淋巴結(jié)炎癥有關(guān)。4、皮膚完整性受損與皮膚型鼠疫致局部紅斑、皰疹、皮膚壞死等有關(guān)。5、恐懼與烈性傳染病導(dǎo)致死亡率高有

54、關(guān)。6、知識(shí)缺乏：缺乏本病預(yù)防、治療、護(hù)理的知識(shí)。流行性腦脊髓膜炎1、體溫過(guò)高與腦膜炎球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)。2、組織灌注無(wú)效與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝、呼吸衰竭。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚小血管有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、嘔吐導(dǎo)致丟失過(guò)多，昏迷導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。6、有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、驚厥有關(guān)。鉤端螺旋體病1、體溫過(guò)高與鉤體敗血癥有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：出血。3、活動(dòng)無(wú)耐力與鉤體感染有關(guān)。4、疼痛：肌肉酸痛與鉤體毒血癥和肌肉損害有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：肝衰竭、急性腎衰竭、腦水腫等有關(guān)。四、原蟲感染瘧疾1、體溫過(guò)高與瘧原蟲感染，大量制熱源釋放入血有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝、黑尿熱、急性腎小球腎炎等。3、活動(dòng)無(wú)耐力與紅細(xì)胞大量破壞導(dǎo)致貧血有關(guān)。阿米巴病1、腹瀉與腸阿米巴病有關(guān)。2、疼痛：腹痛、肝區(qū)痛與腸道阿米巴導(dǎo)致腸壁受損、肝組織液化、壞死形成有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔、腸梗阻。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、腸道吸收功能下降、腹瀉等有關(guān)。5、體溫過(guò)高與肝膿腫形成，大量壞死物質(zhì)等致熱原釋放入血有關(guān)。五、蠕蟲感染1、體溫過(guò)高與血吸蟲急性感染后蟲卵代謝產(chǎn)物有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)腸病變致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、蟲體寄生腸道導(dǎo)致胃腸功能紊亂有關(guān)。3、腹瀉與