新建淺談聽力

1、淺談聽力檢測汪賀媛 張華連聽力學概念（1 ) 言語頻率平均聽閾=(500Hz+1000Hz+2000Hz)/3（2 ） 聽力零級- 是聽力正常青年受試 者在各頻率的聲壓級dBSPL 條件下測出的平均聽閾值dBSPL 。（3 ) 隔音室內(nèi)的環(huán)境噪聲28dB （A ）。（4 ） 聽閾- 是以引起某耳聽覺的最小聲強，聽閾提高即為聽力下降。耳聾的分級：1986 年10 月7 日我國公布了聽力“ 殘疾標準” 我國標準：耳聾程度 國際標準 平均聽閾(0.5 、 1 、2 、4KHZ) （dB)正常 無重要意義 A 25 正常輕度聾 稍感困難 B 2640中度聾 輕度困難 C 4155 二級重聽 重度聾 明

2、顯困難 D 5670 一級重聽嚴重度聾 嚴重困難 E 7190 二級聾 極度困難 F 90 一級聾注意聾與重聽均指雙耳，若雙耳聽力損失程度不同，則以聽力損失較輕的一耳為準，若一耳系聾或重聽，而另一耳聽力損失40dB,則不屬聽力殘疾。純音測聽氣導:氣導耳機發(fā)出各種頻率的純音，被檢者剛好能聽到的反應(yīng)，為氣導的聽閾。 骨導:骨導耳機發(fā)出各種頻率的純音，被檢者剛好能聽到的反應(yīng)，為氣導的聽閾。 掩蔽:測試耳給聲時，對側(cè)耳加噪音以防止測試耳的聲音傳到對側(cè)耳引起誤聽而導致結(jié)果誤差。臨床診斷（1 ） 正常（2 ） 傳導性聾（3 ） 感音性聾（4 ） 混合性聾傳導性耳聾（右）感音神經(jīng)性耳聾（左）混合性聾（右）A

3、SSR 的結(jié)果判讀ASSR- 多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)，是客觀電生理聽力測試的常用方法，可分頻率對各年齡段進行客觀聽力測試、評估。正常ASSRABR聽力圖輕度神經(jīng)性聾中度神經(jīng)性聾重度神經(jīng)性聾極重度神經(jīng)性聾 全聾ASSR 的臨床應(yīng)用特點客觀性 具有頻率選擇性 最大聲輸出高 不受睡眠和鎮(zhèn)靜藥物的影響 快速簡便盡管ASSR有著上述諸多優(yōu)越性，但目前臨床應(yīng)用為時較短，有些臨床現(xiàn)象尚不能完美解釋，需要進一步探討。聽力評估的準確性也有待確認，但作為確定有無殘余聽力有極其重要的作用.ASSR對聽力的客觀評估各家報道不一致，結(jié)果相差很大當ASSR聽閾大于60dBHL時，可預測6月齡以下嬰幼兒的聽閾對于小于3-6月齡和

4、ASSR聽閾小于60dBHL的嬰幼兒，預測的聽閾偏高10dB 95%情況下，嬰幼兒（小于6月齡）的預測聽閾在行為測聽聽閾的20dB范圍內(nèi).聽性腦干反應(yīng)(ABR)（1 ） 定義- 是利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10ms 以內(nèi)腦干電反應(yīng)，檢測聽覺系統(tǒng)與腦干功能和客觀檢查。（2 ） 方法- 用每秒2030 次短聲刺激，由潛伏期110ms 的7個正波組成。耳聲發(fā)射耳聲發(fā)射（otoacoustic emission,OAEotoacoustic emission,OAE）源于耳蝸并能在外耳記錄到的聲音信號源于耳蝸并能在外耳記錄到的聲音信號反映耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)反映耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)自發(fā)性耳聲發(fā)射自發(fā)性

5、耳聲發(fā)射SOAESOAE誘發(fā)性耳聲發(fā)射誘發(fā)性耳聲發(fā)射EOAEEOAE 瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射TEOAETEOAE 刺激聲頻率耳聲發(fā)射刺激聲頻率耳聲發(fā)射SFOAESFOAE 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射 DPOAEDPOAE耳聲發(fā)射儀器耳聲發(fā)射主機筆記本電腦耳聲發(fā)射探頭耳聲發(fā)射耳塞頭定義是產(chǎn)生于耳蝸。經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導釋放入外耳道的音頻能量（是內(nèi)耳發(fā)出的聲音，利用傳聲器記錄到的）意義改變了人們對耳蝸感受聲音機理的認識，證明了耳蝸內(nèi)主動機制的存在。為臨床聽力學檢查提供了一個新的檢查手段。TEOAE測試結(jié)果聽力正常人群的檢出率接近100%：通常認為TEOAE的頻率分布與刺激聲的聲音

6、特性有關(guān)，短聲誘發(fā)的TEOAE反映頻率多在0。5-4kHz，反映強度依賴于刺激聲強度、中耳頻響特性等情況，兒童反映幅值較成年人高，有的僅小于刺激聲30-40dB，TEOAE的檢測閾值較心里閾值低，所以不可能通過對TEOAE閾值的測量來推測個體心里閾值。TEOAE測試結(jié)果由于TEOAE具有客觀性、敏感性和快速無創(chuàng)傷性等特點，因此在新生兒聽功能檢測中有其特殊的應(yīng)用價值。目前在許多國家中，TEOAE技術(shù)已成為新生兒聽力篩查的一項常規(guī)技術(shù)。DPOAE測試結(jié)果計算高于DPOAE的2f1-f2反映頻率的連續(xù)5個頻率和低于它的連續(xù)5個頻率聲壓的均方根值，作為每個刺激聲（f2）頻率點的本地噪聲，并在DP圖上分

7、別顯示其1倍和2倍標準差的置信范圍（間值），計算半倍頻程的均方根值，以高于本底噪聲3dB的反應(yīng)定為DPOAE反應(yīng)幅值，以上計算均有計算機完成。OAE的臨床應(yīng)用可用于新生兒聽力篩查對病變累及耳蝸引起的聽力損失，會同時引起OAE的下降或消失，其聽力損失的頻率與純音聽閾間有良好的對應(yīng)關(guān)系，但DPOAE能否引出很大程度上取決于造成聽力損失的病因。梅尼埃病的診斷，它發(fā)射與耳蝸，因此其病例變化可以通過耳聲發(fā)射表現(xiàn)出來，該病的OAE表現(xiàn)以低頻反應(yīng)為主。OAE的臨床應(yīng)用突發(fā)性耳聾的動態(tài)監(jiān)測，當突發(fā)性耳聾的聽閾超過40-50dB HL時，耳聲發(fā)射會消失、但在恢復過程中，誘發(fā)性耳聲發(fā)射反應(yīng)恢復比純音恢復得早。耳蝸

8、性耳鳴可以在耳聲發(fā)射結(jié)果中表現(xiàn)出來，只有當耳鳴的原因是由于耳蝸基底膜的異常振動引起時，耳鳴的頻率才會與自發(fā)性耳聲發(fā)射頻率相統(tǒng)一。還可以用于感音神經(jīng)性聽力下降定為診斷聽神經(jīng)病的輔助診斷，聽覺有害因素的聽力學檢測、職業(yè)病防護、老年病研究等。耳聲發(fā)射結(jié)果判讀結(jié)果為REFER（參考）REFER（參考）可分為“正確的”參考和“不正確”的參考?！罢_的“參考是只A和S 數(shù)值正常，表示測試的較好?！辈徽_“的參考是指A和S的數(shù)值異常，表示測試的條件并非最佳，需對病人重新測試。產(chǎn)生測試結(jié)果為參考的原因有很多種，其中最主要的原因是病人可能存在神經(jīng)性聽力損失。考慮到多種因素可導致測試結(jié)果為參考，建議對病人進行重新

9、測試。結(jié)果為REFER（參考）當結(jié)果為參考時，可先考慮如下因素: 聲音傳輸通道發(fā)生故障，需檢查探頭及耳道是否通暢無異物，清潔探頭、耳道，更換耳塞后重新進行測試。 測試環(huán)境不夠理想（噪音太大，病人太緊張等）。需改善測試環(huán)境，必要時可在安靜的隔音室/間里進行測試。注意事項A（偽跡率）和S（刺激穩(wěn)定率）的數(shù)值：假如A的數(shù)值大于20%，說明環(huán)境噪音過大。需在周圍環(huán)境安靜時重測。 假如S的數(shù)值小于80%，說明探頭可能松動或是在耳道內(nèi)放置的位置不正確。重新塞好探頭進行測試。結(jié)果：噪雜NOISE意義： 表示室內(nèi)噪聲或被測嬰兒發(fā)出的生物噪聲干擾資料獲取，耳道塌縮，或耳塞頭配合不良處理：嘗試減少可能噪聲來源或更

10、換較適合耳塞然后再做一次測試聽覺傳導徑路在腦干有多個平行和/或交叉的連接。螺旋神經(jīng)節(jié)傳入纖維進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時分枝到耳蝸核，然后有纖維到上橄攬核群、外側(cè)丘系、下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體，然后經(jīng)聽放射達大腦皮層聽中樞。ABR各波的大致來源見下圖。聽性腦干反應(yīng)各波的來源ABR各波的可能起源波形 解剖位置 可能起源 I波 聽神經(jīng)遠端 聽神經(jīng) II波 聽神經(jīng)近端 耳蝸神經(jīng)核 III波 耳蝸核附近 腦橋上橄欖核 復合體與斜方體IV波 上橄欖核復合體 外側(cè)丘系V波 外側(cè)丘系纖維進入下丘 中腦下丘核VI、VII波 皮層下和皮層連接結(jié)構(gòu) 丘腦內(nèi)側(cè)膝狀 體和聽放射ABR的臨床應(yīng)用(1)新生兒和嬰幼兒聽力篩查：ABR測試反

11、映了耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺徑路的功能。自動ABR(AABR)：使ABR的操作大為簡化，ABR的結(jié)果能自動判讀“通過”或“轉(zhuǎn)診”，對高危新生兒和嬰幼兒，因蝸后損失的發(fā)生率較正常兒高得多，為避免OAE漏診，不妨試行把ABR作為一線方法，0AE為二線方法。 (2)估計聽敏度：依據(jù)V波反應(yīng)閾可推算主觀聽閾。其缺點是短聲刺激的頻率特性差，V波反應(yīng)閾反映了1000-4000Hz范圍聽閾，但高于行為聽閾1520dB。可用作新生兒和嬰幼兒聽力篩選，鑒別耳聾器質(zhì)性與功能性。（3） 診斷小腦橋腦角占位性病變，估價腦干功能。 (4) 手術(shù) : 腦干功能監(jiān)測和腦死亡的判定。解釋ABR結(jié)果應(yīng)注意的問題年齡在6個月至5周

12、歲的多數(shù)兒童行ABR測試需要給予鎮(zhèn)靜藥物和剝奪睡眠結(jié)合 18個月以前的，嬰幼兒隨日（月）齡的增長，ABR波V絕對潛伏期日趨縮短用短聲作為刺激聲記錄的ABR波V反應(yīng)閾只能反應(yīng)中高頻聽力（24 kHz）損失情況不能反應(yīng)低頻聽力年齡在6個月以內(nèi)的嬰兒存在聽覺發(fā)育遲緩現(xiàn)象.ABR最大輸出無反應(yīng)，并不表示沒有殘余聽力短音ABR（click）它所測得反應(yīng)閾主要反應(yīng)2-4kHz的聽閾，難以反映低頻處的聽閾 儀器最大輸出時測試的聽力等效于純音聽閾95dBHL, ABR只反映腦干水平的聽覺功能狀態(tài)，不能反映皮層水平的聽覺處理過程，如有嚴重皮層功能障礙的兒童，也能記錄到正常的ABR波形, 測試參數(shù)及測試過程操作等

13、的錯誤也影響ABR結(jié)果,骨導ABR在肯定嬰兒實際聽閾和鑒別傳導性及感音性,聽力損失上有很大作用，值得應(yīng)用. ABRABR檢查檢查一一般般ABRABR測試使用的是高頻聲刺激測試使用的是高頻聲刺激 測試結(jié)果只是反映患者高頻的聽力測試結(jié)果只是反映患者高頻的聽力“120dB120dB沒反應(yīng)沒反應(yīng)” ” 沒有聽力，應(yīng)檢查沒有聽力，應(yīng)檢查低頻的聽力低頻的聽力補充說明ABR反應(yīng)閾35 dBnHL，DPOAE各頻率正常出現(xiàn)，結(jié)合家長的聽行為觀察報告可認為聽力正常.ABR反應(yīng)閾高于正常，DPOAE各頻率正常出現(xiàn)，提示蝸后性聽力損失,ABR反應(yīng)閾高于正常，DPOAE異常，應(yīng)排除傳導性聽力損失，如確定為傳導性聽力損

14、失，應(yīng)及時干預治療.確定為感音神經(jīng)性聽力損失者，應(yīng)通過ABR、ASSR等電生理學方法，確定0.5、1、2、4kHz反應(yīng)閾，并結(jié)合行為測聽法評估聽閾，輕、中度聽力損失者于13個月后復查，應(yīng)避免小于6個月嬰兒的過度康復干預雙耳重度及極度聽力損失者，應(yīng)及時采用適當?shù)母深A措施ABR反應(yīng)閾及DPOAE正常，但屬遲發(fā)性聽力損失高危者，應(yīng)每6個月進行一次復查，直到36歲.鼓室聲導抗結(jié)果判讀(一)結(jié)果解釋 1、鼓室聲導抗分型 鼓室聲導抗不僅可以診斷中耳是否存在病變。而且由于不同中耳病變對聲音由中耳傳入內(nèi)耳方式的影響不同，還可以據(jù)此鑒別不同的中耳病變。鼓室聲導抗的峰壓位置、幅度及整體的形態(tài)與中耳的病變有密切的關(guān)

15、系。根據(jù)以上參數(shù)Jerger (1980)將鼓室導抗圖分為以下三型： A型鐘形；峰 值 出 現(xiàn) 在0daPa( 正 常范 圍 ：-100-+100daPa) ； 峰 值 的幅 度:0.31.6CC。B型：鼓室聲導抗平緩，幅度1.6cc。多見于：1. 鼓膜愈合性穿孔2. 聽骨鏈中斷3. 中耳腫瘤4. 鼓膜異常As 型 峰值的幅度0.3cc多見于鐙骨固定結(jié)果解釋對鼓室聲導抗的結(jié)果解釋應(yīng)該看峰壓、幅度及形態(tài)。據(jù)此可以判斷中耳病變是與峰壓或幅度或形態(tài)有關(guān)的病變。與峰壓有關(guān)的病變：1) 負壓病變：a、咽鼓管功能障礙；b、分泌性中耳炎。2) 正常壓力的病變：a、聽骨鏈骨性固定；b、粘連固定；c、聽骨鏈中斷

16、；d、中耳腫瘤；e、鼓膜異常。3) 正壓病變：中耳炎早期。4) 無峰壓病變：a、中耳滲出；b鼓膜開放；c.偽跡。 5) 注意：中耳的病變通常與咽鼓管功能障礙并存，最常見的如粘連固定，膽脂瘤及鼓膜異常等。與幅度有關(guān)的病變：幅度異常增大（Ad型）：a.鼓膜異常；b.聽骨鏈中斷。 幅度減小（As型）：a.聽骨鏈骨性固定或粘連；b.分泌性中耳炎；c.膽脂瘤、息肉或肉芽腫；d.頸靜脈球瘤。 不影響幅度的病變（A型）：a.咽鼓管功能障礙；b.早期急性中耳炎。與形態(tài)有關(guān)的病變:1）斜度：斜度減小的病變有：分泌性中耳炎、聽骨鏈固定及中耳腫瘤。斜度增大的病變有：鼓膜異常及聽骨鏈中斷。 2）平滑度：a鼓膜異常；b

17、聽骨鏈中斷；c血管腫瘤；d咽鼓管異常開放。外耳道體積對外耳道施加較高的壓力，使鼓膜固定，此時，外耳道成為含氣硬壁腔，以226Hz為探測音，測試探頭與鼓膜之間的空氣體積為外耳道容積。兒童0.7-1.0cc，成人1.0l.5cc。鼓膜穿孔時，因外耳道與鼓室及乳突成為一個整體，所以外耳道體積可3-4倍于正常值。外耳道耵聹栓塞或探頭抵外耳道壁時僅為正常值的一半。聲 反 射聲反射是通過中耳間接記錄到的，雖然聲反射弧通暢，但由于中耳的病變也會記錄不到。(一) 聲反射的測試內(nèi)容l、聲反射閾 所能重復引出聲反射的最小的聲音強度。以dBHL表示。正常耳的聲反射閾為7095dBHL。 2、聲反射衰減 較長時間的持

18、續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減小的現(xiàn)象稱為聲反射衰減。多出現(xiàn)于蝸后病變，測試方法為刺激時程10S，刺激聲強度為聲反射閾上10dB，于5S內(nèi)，聲反射振幅減少50者為陽性 (Jerger)(圖3-1-6)。由于2000Hz、4000Hz部分正常耳也可出現(xiàn)聲反射衰減及對側(cè)聲反射路徑與同側(cè)聲反射的區(qū)別，所以聲反射衰減測試多采用對側(cè)500Hz、1000Hz純音進行。1、聽力損失的定位診斷 根據(jù)雙耳同對側(cè)聲射的比較，可以對病變進行定位診斷。 (1)傳導性聽力損失：聲反射是傳導性病變的敏感指標。對于純音聽閾測試難于掩蔽或無法掩蔽的病例，可借助聲反射確定有無傳導性聽力損失成分的存在。當指示耳存在中耳病變時，聲反

19、射多無法引出。在單側(cè)傳導性聽力損失，另一耳聽力正常病例，聲反射類型應(yīng)該是患耳的同、對側(cè)無聲反射，健耳的同側(cè)有聲反射，而對側(cè)聲反射取決于患耳的聽力損失程度，如聽力損失較小，聲反射仍可引出，反之則無。但有時鐙骨弓骨折、聽骨鏈異常連接，聲反射仍能引出。雙側(cè)傳導性聽力損失的所有聲反射均無法引出。（2）感音神經(jīng)性聽力損失：感音神經(jīng)性聽力損失的聲反射取決于病變部位。蝸性病變是指病變局限于耳蝸。神經(jīng)性是指病變位于內(nèi)聽道或內(nèi)聽道周圍端以下。中樞性是指病變位于內(nèi)聽道以后。各種病變的聲反射類型 病變 類型 對側(cè) 同側(cè) 蝸性（單側(cè)） 患耳(+) 健耳(+) 患耳(+)(重振) 健耳(+)(重振)神經(jīng)性（單側(cè)） 患耳

20、(+) 健耳(+) 患耳(-)或閾值升高 健耳(-)或閾值升高中樞性（單側(cè)） 患耳(-) 健耳(+) 健耳(-) 患耳(+) 健耳(-) 健耳(+) 患耳(+) 患耳(+) 重振現(xiàn)象在聲反射測試中表現(xiàn)為聲反射閾與純音聽閾之差小于60dB。此為耳蝸性病變所特有。也是重振的客觀指標。在耳蝸性聽力損失中，聲反射是否引出不僅取決于刺激耳的聽力損失程度，而且還取決于其是否有重振。在中樞性聽力損失中第一種聲反射類型為典型的中樞病變。而第二種聲反射類型為上橄欖復合體病變。聲反射通路僅達到腦干水平，因此反映該平面以上聽覺通路病變不影響聲反射。2、聽敏度預估 根據(jù)聲反射閾預估聽敏度，在聽力正常者及極重度聽力損失

21、者二者符合率較高，而中度及重度聽力損失者二者符合率低，可能與重振有關(guān)。 3、偽聾的鑒別 如果純音聽閾與聲反射閾的差值(15dB時應(yīng)考慮行為聽閾的真實性。因有些耳蝸性病變出現(xiàn)重振，聲反射閾降低，所以不能以聲反射閾推斷行為聽閾，只能以此法對偽聾定性。4、面神經(jīng)功能測試 當面神經(jīng)病變位于鐙骨肌支以上時，聲反射消失，而病變位于鐙骨肌支以下時，聲反射存在。聲反射測試還可用于面神經(jīng)疾患預后監(jiān)測。聲反射的重新出現(xiàn)早于面肌功能恢復。 5、助聽器評估 聲反射閾接近于不舒適閾。對于不能表述聽覺感受者可用聲反射來評估助聽器的增益和最大聲輸出設(shè)置是否合適。以普通語聲為刺激聲，戴助聽器對側(cè)耳為指示耳，如果出現(xiàn)聲反射說明

22、助聽器增益過大，大聲音喊話時出現(xiàn)聲反射，說明最大聲輸出過大。聲導抗測試可以應(yīng)用于鼓膜完整及穿孔的咽鼓管功能的測試。 (一)鼓膜完整的咽鼓管功能測試 鼓膜完整時，吞咽動作通過咽腭肌肉改變咽鼓管狀態(tài)從而改變中耳的壓力，因此結(jié)合吞咽動作進行動態(tài)觀察鼓室聲導抗峰壓的變化，可以了解咽鼓管功能。(二)鼓膜穿孔的咽鼓管功能測試 由于鼓膜穿孔，如果將外耳道密封并加正壓或負壓，正常咽鼓管會通過吞咽動作最終使其兩側(cè)壓力達到平衡。因此此測試又稱正負壓平衡測試。1、新生兒及學齡及學齡前兒童聽力篩查 兒童鼓室聲導抗的形態(tài)與成人是一樣的，有許多新生兒在以226Hz作為探測音時，其鼓室聲導抗呈w型，但不久以后就轉(zhuǎn)變?yōu)榕c成人

23、一樣。鼓室聲導抗的幅度在出生后幾小時似乎比較大，但總的來說無年齡差異。由于兒童是中耳炎的高發(fā)人群，所以鼓室聲導抗的峰壓是較敏感的指標。鼓室聲導抗客觀、準確、快速，對操作人員的技術(shù)要求較低，所以是理想的聽力篩查工具，結(jié)合行為方法可以提高診斷聽力損失類型和程度的正確率。 聲導抗篩查的內(nèi)容包括鼓室聲導抗和聲反射。它們的通過標準分別為：-l00daPa和l000Hz 100dBHL能引出聲反射。2、聽力學診斷 用于成人的鼓室聲導抗、聲反射及咽鼓管功能和各項診斷性測試同樣也適用于兒童，而且由于它的客觀性，在兒童的應(yīng)用更具有優(yōu)越性。3、鼓膜置管及咽鼓管功能測試 應(yīng)用聲導抗可以了解鼓膜置管的狀態(tài)。如果靜態(tài)聲

24、順的數(shù)值特別大，提示鼓膜置管通暢；而如果靜態(tài)聲順的數(shù)值與外耳道體積一致 (大約0.51.5cc)，說明鼓膜置管堵塞。當證實鼓膜置管通暢時，可以進行咽鼓管功能測試，這對于醫(yī)生決定是否撤除鼓膜置管很有價值，因為如果測試提示咽鼓管功能不良時，就不能撤除鼓膜置管。5、助聽器客觀評估 一般地，聲反射閾和響度不舒適級大致在同一聲音強度。感音神經(jīng)性聽力損失的病人經(jīng)過助聽器放大的聲音不能超過聲反射閾以上5-10dB，否則病人會拒絕助聽器。作法是以70dBSPL給出言語測試聲，即相當于一般言語聲的強度，在戴助聽器的對側(cè)耳塞入聲導抗探頭，助聽器的音量控制置于最大，調(diào)整增益旋鈕，直到出現(xiàn)聲反射的位置上并固定。此位置即為該病人的增益設(shè)置。6、聽敏度預估：通過純音和寬帶噪聲的聲反射閾的關(guān)系可以推算出行為聽閾?？偨Y(jié)：聽力檢測的類型與優(yōu)缺點 簡單的說，聽力檢測分為行為測聽（主觀測聽）和客觀測聽兩大類