VTE防治基礎(chǔ)知識

1、精選文檔VTE防治基礎(chǔ)學(xué)問一、定義及相關(guān)概念1.靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的分散，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。2.深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常分散引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。3.肺動脈血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要緣由之一。二、VTE臨床表現(xiàn)隨發(fā)生的部位和程度不同，臨床表現(xiàn)也不同。1.肢體

2、淺靜脈血栓部位有苦痛、紅腫和壓痛，急性炎癥反復(fù)發(fā)作后，病變靜脈可閉塞或成條索狀。常見于下肢的大小隱靜脈及其屬支。 2.下肢深靜脈血栓形成，包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者可表現(xiàn)為小腿苦痛、壓痛及輕度水腫。后者起病急、有發(fā)熱、局部呈持續(xù)性苦痛伴壓痛、受累靜脈呈條索狀、下肢明顯水腫、皮膚緊急發(fā)亮、脛后動脈搏動消逝。 3.肺動脈栓塞是VTE最嚴(yán)峻的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)懸殊，臨床癥狀輕重主要打算于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及23個肺段，可無任何癥狀；重者1516個肺段，可發(fā)生休克或猝死。 三、VTE的危急因素遺傳性易栓傾向獲得性危急因素因子V leiden突變（活

3、化蛋白C抵制）；凝血酶原20210A基因突變；抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏；蛋白S缺乏；ADRB2和LPL基因多態(tài)性高齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷、腦卒中、急性感染、抗磷脂抗體綜合征、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或是激素替代治療、起搏器植入、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入和中心靜脈置管等。四、VTE常用幫助檢查1常規(guī)試驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體測定、動脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查、心電圖、X線胸片、超聲心動圖；2DVT相關(guān)影像學(xué)檢查：多普勒加壓靜脈超聲（DCVUS）、下肢深靜脈核素顯影(RDC)、CT靜脈造影（CTV）、磁共振靜

4、脈造影（MRV）、X線靜脈造影（CV）；3PTE相關(guān)影像學(xué)檢查：螺旋CT肺動脈造影（CTPA）、磁共振肺動脈造影（MRPA）、肺動脈造影（PAA）。五、VTE預(yù)防措施（一）警示標(biāo)識：評估高?；驑O高危患者放置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識。（二）環(huán)境：保持病室安靜、潔凈，空氣清爽，使患者保持良好的精神狀態(tài)。（三）基礎(chǔ)預(yù)防1.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避開脫水；2.抬高患肢：抬高下肢2030°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；3.改善生活方式，戒煙戒酒，把握血糖、血脂；4.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避開深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；5.早期活動，盡早下床（1）被動運(yùn)動 對于因疾病緣由或手術(shù)

5、要求等雙下肢不能自主活動的患者賜予按摩比目魚肌、腓腸肌并賜予踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩，1030分鐘/次，68次/日；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，10秒*1030次/組，至少8組/日。（2）主動運(yùn)動 臥床、糊涂后或麻醉作用消逝后，指導(dǎo)患者主動踝泵運(yùn)動（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），10秒*1030次/組，至少8組/日；如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時1020次，增加膈肌運(yùn)動，促進(jìn)血液回流。（四）物理預(yù)防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。物理預(yù)防的適應(yīng)癥：圍手術(shù)期病人；不能

6、使用抗凝劑的狀況下；抗凝治療的病人,起協(xié)同作用；長期臥床的病人；肢體癱瘓。1.梯度壓力襪應(yīng)用機(jī)制：使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力漸漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近挨次受壓,增加靜脈回流量,削減血流在小腿中淤滯。留意事項(xiàng)：（1）依據(jù)尺寸選擇對應(yīng)型號的梯度壓力襪。（2）可以24小時連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，削減血流在小腿的瘀滯，是一種格外平安、便利、非侵入性的預(yù)防方案。護(hù)士應(yīng)留意定時查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運(yùn)狀況。禁忌癥：（1）腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)峻動脈硬化、缺血、炎癥（2）嚴(yán)峻的靜脈炎、局部皮膚功能障礙（3）潰瘍、近期皮膚移植2

7、間歇性充氣加壓裝置作用機(jī)理：加速靜脈排空，促進(jìn)纖溶過程，削減血液淤滯。禁忌癥：（1）已知或懷疑存在深靜脈血栓； （2） 嚴(yán)峻心衰；肺水腫；（3） 嚴(yán)峻的動脈硬化或其他缺血性疾??；（4） 嚴(yán)峻感染； （5）四肢苦痛不敏感； （6） 當(dāng)增加靜脈血液或淋巴回流對身體有風(fēng)險(xiǎn)； （7） 嚴(yán)峻的四肢畸形；壞疽；皮炎 ；（8） 近期做過皮膚移植； （五）藥物預(yù)防遵醫(yī)囑賜予抗凝藥物，加強(qiáng)用藥護(hù)理。對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。1一般肝素 一般肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間；監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)；長期應(yīng)用肝

8、素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 2低分子肝素 特點(diǎn)：可依據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用便利；嚴(yán)峻出血并發(fā)癥較少，較平安；一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。 3a因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板削減癥。（1）間接a 因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉；（2）直接a 因子抑制劑，如利伐沙班。4維生素K 拮抗劑 目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量把握INR 在2.02.5，INR3.0 會增加出血危急；（2）易受藥物及食物影響。（六）健康宣教VTE風(fēng)險(xiǎn)

9、患者的宣教（三字訣）1.禁煙酒 煙草中的尼古丁可使血管猛烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5，影響末梢的血液循環(huán)，而過量飲酒會使血細(xì)胞受損，二者均大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)； 2.控飲食 飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的新穎蔬菜（如番茄、洋蔥、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（蘋果、鴨梨等），保持大便通暢，以利于下肢靜脈血液回流；3.少吃油 削減肉、蛋、油炸食品等高脂肪實(shí)物攝入量，多吃深海魚，其體內(nèi)含有的特殊脂肪酸可以降低膽固醇、中性脂肪，預(yù)防血栓形成；4.多喝茶 適當(dāng)飲茶可以抑制血小板凝集，同時能保證充分的液體入量，防止血液濃縮，進(jìn)而防止血栓形成； 5.吃早餐 不

10、吃早餐的人，血小板更簡潔黏稠與凝集，簡潔形成血栓；6.勤熬煉 加強(qiáng)肢體被動活動，對偏癱和自主活動不便的病人，被動按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌，并做足踝被動運(yùn)動。7.常泡澡 條件允許，每周泡次熱水澡，水溫能加速血液流淌，從而使溶栓力量隨之增加。每次20分鐘，水溫以舒適為宜；8.鞋襪松 衣服、鞋襪不要太緊，血液循環(huán)差會促使血栓分散。鼓舞病人穿醫(yī)用彈力襪預(yù)防血栓的發(fā)生；9.慎服藥 做好患者的用藥指導(dǎo)，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，造成血栓或出血。六、VTE的護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1病室安靜、潔凈、削減不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。2為防止出血，削減穿刺次數(shù)，

11、穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。3留意觀看患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑（髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm，踝上5cm），并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以推斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消逝，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)馬上通知醫(yī)師緊急處理。（二）用藥護(hù)理每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，留意有無出血傾向。（三）彈力襪及彈力繃帶的使用 急性期過后，開頭下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的

12、靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)留意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日早晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體10分鐘，使靜脈血排空。彈力襪大小必需適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開頭，漸漸向上纏繞，留意松緊適度，平臥休息時解除，應(yīng)用期間應(yīng)留意肢端皮膚色澤及患肢腫脹狀況。（四）溶栓護(hù)理1注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量削減穿刺次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。2療效觀看：用藥后每2h觀看患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。留意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對比，對病情加劇者，應(yīng)馬上向醫(yī)師匯報(bào)。3并發(fā)

13、癥觀看：嚴(yán)密觀看有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特殊留意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向準(zhǔn)時報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。4為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。5血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)確定臥床休息，床上活動時避開動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。觀看有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。（五）VTE患者的宣教（以下

14、宣教學(xué)問均在VTE預(yù)防常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行）1休息與活動 告知病人抗凝治療期間嚴(yán)格臥床、抬高患肢并制動的重要性，指導(dǎo)并幫忙病人患肢抬高15°30°，略高于心臟水平，膝關(guān)節(jié)屈曲15°20°, 避開膝下墊枕，骼內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài)，有助靜脈回流，減輕患肢脹疼。囑病人及家屬嚴(yán)禁冷熱敷和不能用力按摩下肢，DVT形成后12周最不穩(wěn)定，警惕栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞的危急性。當(dāng)全身癥狀與局部壓痛緩解后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行輕松活動，下床活動時可使用彈力襪。2心理疏導(dǎo) 患者苦痛、腫脹、活動受限、擔(dān)憂疾病預(yù)后、昂貴的治療費(fèi)等都會導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、愁悶和急躁心理，我們針對不同患者的

15、心理需求，接受心理疏導(dǎo)等方法，消退其不良心理，具體介紹DVT病因、治療方案、預(yù)后及留意事項(xiàng)，有條件時請治愈者現(xiàn)身說法以減輕心理壓力。3抗凝治療期指導(dǎo) 用藥前了解患者有無出血性疾病，指導(dǎo)患者正確服藥；在抗凝溶栓期間，要親密觀看并教會患者及家屬對常見出血部位（穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚粘膜等）的觀看，指導(dǎo)患者禁食可能引起黑便的食物（如肉類、血制品、肝臟、綠葉蔬菜等）；教會患者提高自我防護(hù)意識，如刷牙時動作要輕柔，避開摳鼻，防止跌倒等，以避開出血狀況的發(fā)生。溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷、過熱，以免部分溶解的血栓脫落至肺栓塞。4出院指導(dǎo) 告知患者出院后36個月門診復(fù)查，指導(dǎo)患者規(guī)律服用抗凝藥

16、物，依據(jù)醫(yī)囑定時抽血化驗(yàn)出凝血時間。若消滅下肢再次腫脹、苦痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)。七、VTE的評估1.評估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級 全院全部科室均使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估量表（2005版），內(nèi)容包含一般狀況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個危急因素，依據(jù)對VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同分別賦值，每個危急因素的評分15分。按總得分狀況分為4組，低危1分，中危2分，高危34分，極高危5分。2.評估與記錄（1）評估范圍：全部住院患者（2）評估時機(jī)1.新入院患者2h內(nèi)完成評估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救等狀況可延長至6小時內(nèi)完成記錄;2.患者入院/手術(shù)/病情變化/出院時評估， 危重患者每日評估。（3）

17、記錄護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后將評估分?jǐn)?shù)記錄于護(hù)理評估欄單內(nèi)/記錄于護(hù)理記錄單/VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表內(nèi)，填寫日期、時間并簽名。八、VTE護(hù)理管理流程完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對不同風(fēng)險(xiǎn)等級患者實(shí)行針對性的處理措施。1.低?；颊撸罕M早活動，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。2.中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評估狀況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑賜予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。3.發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑賜予相應(yīng)處理。九、抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范低分子肝素（LMWH）是由一般肝素經(jīng)過化學(xué)方法或酶解而成的一類分子量較低的肝素的總稱，廣泛用于靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預(yù)防和治療。低分子

18、肝素是院內(nèi)VTE預(yù)防的首選藥物。目前常用的低分子肝素主要有克賽、速碧林、法安明等，通常實(shí)行皮下注射給藥。（一）規(guī)范抗凝劑皮下注射使用建議1.1注射部位 選擇腹部，有規(guī)律地輪換(I B級證據(jù)) 有規(guī)律地更換腹部注射部位，能明顯削減出血。建議注射部位為臍周左右10cm，上下5cm，避開臍周l2cm，每針間隔2cm皮下注射1。1.2注射方法 注射前不排氣(VB級證據(jù)) 臨床上使用的抗凝劑多為預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有01m1的空氣，注射時將針頭朝下?？諝鈴椫了幰荷戏剑⑸渫戤呍摽諝庹锰畛溆卺樔轭^處，使得針筒內(nèi)無藥液殘留，保證了劑量的精確，又避開了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可削減局部淤血1

19、。接受lml注射器，抽吸藥液時注射器內(nèi)留置0.1ml左右空氣，注射前針尖向下將空氣彈至藥液上方2。1.3穿刺角度 提捏皮膚垂直進(jìn)針(I B級證據(jù)) 左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶，于皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，可削減不良反應(yīng)的發(fā)生。不抽回血。整個注射過程皮膚皺褶不松開1。進(jìn)針深度以皮下脂肪厚度而異。1.4注射速度接受10s持續(xù)注射后等待10s再拔針(B級證據(jù)) 可明顯削減注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。依據(jù)一篇Cochrane系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，注射速度接受持續(xù)30s比注射速度接受持續(xù)10s所對應(yīng)的苦痛程度要低、48h及72h后的出血面積要?。ㄗC據(jù)等級中度，只納入了一篇RCT爭辯）3。Uzun

20、 等的爭辯發(fā)覺，注射時間持續(xù)30s能降低出血發(fā)生率，等待10s后再拔針能明顯減小出血面積，但不影響出血發(fā)生率4。因此，推舉緩慢、勻速注射，至少持續(xù)10s，等待10s再拔針，如條件許可，可盡量延長注射持續(xù)時間。1.5注射后無需按壓(B級證據(jù)) 拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大易引起毛細(xì)血管壁裂開出血，形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶，以使毛細(xì)血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進(jìn)針可削減組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細(xì)拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需按壓1。如有出血和水腫，建議按壓35min，按壓力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)，不行按壓過重5。1.6避開皮下出血硬結(jié)，禁忌熱敷，避開藥物注入肌肉層(I B級證據(jù)) 注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管裂開出血。瘀斑的發(fā)生與藥物注入肌肉層直接相關(guān)。為了避開瘀班發(fā)生，必需在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶且在注射全過程中保持皮膚皺褶，針頭必需垂直進(jìn)入皮下組織，避開進(jìn)入肌肉層1。（二）規(guī)范抗凝劑皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)2.1注射方法 使用預(yù)灌抗凝針劑，不排氣，使用非預(yù)灌抗凝針劑排氣時留0.1ml空氣，氣泡在上(如打半量，藥液預(yù)先排解)，注射時選擇好注射部位，消毒皮膚，左手提捏皮膚形成皺褶，右手呈握筆式握住抗凝針劑針尖朝下?？焖俅怪贝倘肫は?，不抽回血，右手拇指按壓抗凝