ARB在慢性腎病中的應用

1、ARB在慢性腎病中的應用進展在慢性腎病中的應用進展2內容提要內容提要l 慢性腎臟?。阅I臟病（CKD）的概念及進展）的概念及進展l ARB在在降壓降壓及及降尿蛋白降尿蛋白治療中的作用治療中的作用l ARB在在延緩腎功能不全進展延緩腎功能不全進展中的作用中的作用l RENNAL與與IDNT研究結果的比較研究結果的比較2002 從從 DOQI 到到 KDOQI指南指南 : 從終末期腎病到從終末期腎病到CKD全程管理全程管理National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.為提高所有腎病患者的預后,包括最早期

2、的腎臟損害,各個進展階段，到腎衰的患者.1999年NKF啟動指南制定新篇章，即將指南的范圍擴大到包括全程的腎臟疾病D的定義從“透析（dialysis）”變?yōu)椤凹膊。╠isease）”K/DOQI工作組的目的是通過制定較早期腎臟病管理的臨床實踐指南來提高診療質量和改善所有腎臟病個體的預后（指南）根本目的是提高診療質量和改善所有腎臟病個體的預后，以及降低發(fā)生腎臟病的風險。改善改善CKD患者預后患者預后 2005 KDIGO修訂修訂CKD分期的目的：分期的目的：同樣致力于改善同樣致力于改善CKD患者預后患者預后KDIGO成立的使命：改善全球成立的使命：改善全球CKD預后預后2.Levey AS, e

3、t al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.1./u 2004年改善全球腎臟病預后組織年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)經過討論肯定了經過討論肯定了KDOQI關于關于CKD的定義與分期，于的定義與分期，于2005年發(fā)表聲明修訂年發(fā)表聲明修訂CKD分期，最大變化是增加了腎臟移分期，最大變化是增加了腎臟移植后和透析患者的植后和透析患者的CKD分期。分期。u KDIGO對對KDOQI指南的指南的CKD分期系統(tǒng)進行修訂的根本目的同樣是致力于改分期系統(tǒng)進行修訂的根本目的同樣是致力于改善善CKD患者預后。患者預后。u 從從KDIGO的

4、名字的名字”Kidney Disease: Improving Global Outcomes改善全改善全球腎臟病預后組織球腎臟病預后組織“我們也可以看出我們也可以看出KDIGO成立的初衷。成立的初衷。2009 KDIGO倫敦研討會：倫敦研討會：關于預后的討論關于預后的討論 PrognosisCKD的主要轉歸和終點？的主要轉歸和終點？CKD檢測有哪些進展檢測有哪些進展(eGFR，白蛋白尿，白蛋白尿)？決定預后的主要因素是決定預后的主要因素是什么什么(eGFR，白蛋白尿，白蛋白尿，高血壓高血壓)？CKD分期標準是否需分期標準是否需要增加與預后有關的因要增加與預后有關的因素？素？現有的現有的CKD

5、定義和分定義和分期是否應該修改？期是否應該修改？Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20. 在分期的基礎上強調根據病因（如已知）進行分類在分期的基礎上強調根據病因（如已知）進行分類 在在GFR分期的基礎上增加白蛋白尿分期（分期的基礎上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分為期分為2個亞期（個亞期（GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php2009 KDIGO研討

6、會關于研討會關于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一：定義分期系統(tǒng)的重要變化之一： 在在GRF分期基礎上增加白蛋白尿分期分期基礎上增加白蛋白尿分期2009 KDIGO研討會關于研討會關于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之二：定義分期系統(tǒng)的重要變化之二：判斷判斷CKD預后的終點在全因死亡的基礎上增加心血管死亡預后的終點在全因死亡的基礎上增加心血管死亡/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php在全因死亡中，將CV疾病死亡獨立出來腎臟終點：ESRD、進展性腎病、急性腎損傷2009 KDIGO 倫敦研討會：倫敦研討會

7、：Is CKD treatable? CKD的治療干預的治療干預/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php改善改善RASI的應用的應用是改善是改善CKD患者預后的關鍵環(huán)節(jié)患者預后的關鍵環(huán)節(jié)Andrew S. Levey, MD波士頓塔夫茨新英格蘭醫(yī)學中心腎臟科主任、教授波士頓塔夫茨新英格蘭醫(yī)學中心腎臟科主任、教授NKF臨床實踐指南發(fā)展和執(zhí)行中心主席臨床實踐指南發(fā)展和執(zhí)行中心主席KDIGO 2009倫敦研討會計劃委員會主席倫敦研討會計劃委員會主席 盡管盡管KDOQI工作組并未在工作組并未在CKD定義和分

8、期指南中對定義和分期指南中對CKD的治療進行特別的闡述。然而，的治療進行特別的闡述。然而，這本指南包含了臨床干預的簡要參考，可作為一本這本指南包含了臨床干預的簡要參考，可作為一本“road map”，聯結其他臨床實踐指南，聯結其他臨床實踐指南，并指出其他指南需要發(fā)展的方向并指出其他指南需要發(fā)展的方向2009KDIGO研討會：改善CKD患者預后，需要“improve”的第一項就是ACEI/ARB的應用2002KDOQI指南指南2009KDOQI研討會研討會National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.h

9、ttp://meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php10內容提要內容提要l 慢性腎臟病定義的進展慢性腎臟病定義的進展l ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用在降壓及降尿蛋白治療中的作用l ARB在延緩腎功能不全進展中的作用在延緩腎功能不全進展中的作用l RENNAL與與IDNT研究結果的比較研究結果的比較CKD患者高血壓發(fā)病率高患者高血壓發(fā)病率高11Kidney International 2007; 72:9299.英國一項納入130226名18歲以上人群，為期5年的調查顯示：6050403020100 SBP1

10、40mm Hg SBP140mm Hg高血壓：高血壓：ESRD強的預測因子強的預測因子風險比風險比: 1.72P0.001年年01234RENAAL研究：收縮壓與研究：收縮壓與ESRD發(fā)生率的關系發(fā)生率的關系ESRD發(fā)生率發(fā)生率%Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565（RENAAL研究多因素研究多因素Cox模型分析）模型分析）收縮壓升高收縮壓升高10mmHg, ESRD或死亡危險升高或死亡危險升高6.7%(P=0.007)血壓晝夜節(jié)律異常血壓晝夜節(jié)律異常：加速加速CKD進展進展Davidson MB，Arch Intern M

11、ed 2006;166: 846852.Rajiv Agarwal,et al. Am J Nephrel 2009;30:547-553Afsar B, et al., J Am Soc of Hyper 2010; 4(4): 196-202.P0.001顯著升高尿蛋白顯著升高尿蛋白 增加增加CKD患者死亡率患者死亡率 P0.001顯著降低顯著降低GFR脈壓脈壓：與夜間尿蛋白排泄率顯著相關與夜間尿蛋白排泄率顯著相關14Am J Physiol Renal Physiol 2007;293: F655F659. 夜間尿蛋白排泄率曲線模型夜間尿蛋白排泄率曲線模型白天尿蛋白排泄率曲線模型白天尿蛋

12、白排泄率曲線模型*P0.05 vs. Baseline; # P0.05 vs. Controlled group氯沙坦治療氯沙坦治療12個月顯著降低血壓變異個月顯著降低血壓變異*氯沙坦治療氯沙坦治療12個月顯著降低夜間血壓變異個月顯著降低夜間血壓變異動態(tài)收縮壓變異系數動態(tài)收縮壓變異系數(%)氯沙坦非RASI治療組* #* #一項為期12月、納入40例患者的隨機、對照研究表明透透析高血壓析高血壓患者患者氯沙坦為基礎的治療顯著降低患者隨訪間血壓變異H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 18619016續(xù)非臥床腹膜透析續(xù)非臥床腹膜透析(

13、CAPD)患者患者血壓血壓(mmHg)Antonio A. Pe dro et al., J Clin Phar macol 2000;40:389-395為期為期7天、納入天、納入8例患者的開放研究例患者的開放研究氯沙坦降壓療效隨用藥時間增強氯沙坦降壓療效隨用藥時間增平均改變（%）60402002040糖尿病腎病顯性白蛋白尿糖尿病腎病顯性白蛋白尿安慰劑 (+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦 (+CT) 751 661 558 438 167Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.REN

14、AAL試驗試驗P=0.001l前瞻性、開放、多中心研究l422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者l所有患者給予氯沙坦50-100mg/d2型糖尿病微量白蛋白尿型糖尿病微量白蛋白尿多元回歸分析顯示在UAE下降的相關因素中，僅4%能用收縮壓及HbA1c的改變來解釋。 氯沙坦減少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用獨立于降壓效果之外Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-8919Agha A,et al. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429-435.血壓正常血壓正常：2型糖尿病微量白蛋白尿

15、型糖尿病微量白蛋白尿l單中心、雙盲、隨機對照研究l383例血壓正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿l隨機接受氯沙坦（50mg/d）或維生素B12，平均隨訪6月氯沙坦的腎臟保護作用獨立于降壓作用之外20-55% -29% -47% -63% -50%科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著Praga M, et al. Kidney Int. 2002, suppl82:S42-46 多 種 腎 臟 疾 病多 種 腎 臟 疾 病21不同腎功能減退階段不同腎功能減退階段SCr 0.9-1.6SCr 1.6-2.0SCr 2.1-3.6Rumuzzi G, et

16、 al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常規(guī)治療 安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算22內容提要內容提要l 慢性腎臟病定義的進展慢性腎臟病定義的進展l ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用在降壓及降尿蛋白治療中的作用l ARB在延緩腎功能不全進展中的作用在延緩腎功能不全進展中的作用l REN

17、NAL與與IDNT研究結果的比較研究結果的比較月月0122436480102030安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療氯沙坦氯沙坦+常規(guī)治療常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 3474228%P=0.002ESRD 發(fā)生率發(fā)生率%氯沙坦治療降低氯沙坦治療降低ESRD的發(fā)生率的發(fā)生率Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.氯沙坦：氯沙坦：目前第一個目前第一個經大型臨床試驗證實經大型臨床試驗證實可顯著降低可顯著降低ESRD危險的危險的ARBl氯沙坦有效控制血壓 不僅能夠降低CKD患者

18、血壓 更可以改善CKD患者血壓變異情況l氯沙坦降低蛋白尿和肌酐作用顯著2425內容提要內容提要l 慢性腎臟病定義的進展慢性腎臟病定義的進展l ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用在降壓及降尿蛋白治療中的作用l ARB在延緩腎功能不全進展中的作用在延緩腎功能不全進展中的作用l RENNAL與與IDNT研究結果的比較研究結果的比較26氯沙坦平均劑量氯沙坦平均劑量86mg與對照組比較與對照組比較 在同等降壓幅度基礎上在同等降壓幅度基礎上 更有效降低蛋白尿更有效降低蛋白尿(P0.01) 更有效降低更有效降低ESRD危險危險(P=0.002) 厄貝沙坦厄貝沙坦300mg與對照組比較與對照組比較 降低血壓幅

19、度更低降低血壓幅度更低(P=0.001) 降低蛋白尿無顯著性差異降低蛋白尿無顯著性差異 降低降低ESRD危險無顯著性差危險無顯著性差異異RENAAL和和IDNT研究結果的差異研究結果的差異27 RENAAL IDNT中間終點中間終點 降低尿蛋白降低尿蛋白 35% vs 5% 33% vs 10% P0.01 （ NS） 腎功能減退速度腎功能減退速度 -Scr倒數倒數 18%（P=0.01） -GFR衰退速度衰退速度 15%（P=0.01） -Scr上升速度上升速度 24%（P=0.008） 觀察指標觀察指標 治療后血壓治療后血壓 143/77 vs 144/77mmHg 140/77 vs 144/80mmHg MAP組間差異組間差異 0.9mmHg(NS) 3.3mmHg(P=0.001) Brenner BM et al New Engl J Me