多發(fā)性骨髓瘤誤診誤治和診療指南

1、多發(fā)性骨髓瘤誤診誤治和診療指南多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治我院多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治情況：多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治情況：l入院經(jīng)治患者入院經(jīng)治患者32例，例，l只有只有1例直接因貧血收住血液科例直接因貧血收住血液科l75%由骨傷科轉(zhuǎn)入血液科l其余由腎內(nèi)科、風(fēng)濕科等轉(zhuǎn)入血液科多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤lMultiple Myeloma lMM是漿細胞惡性增殖性疾病l分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）l常見臨床表現(xiàn)為骨痛（廣泛骨質(zhì)疏松）、貧血、腎功能不全、感染等多發(fā)性骨髓瘤病因l電離輻射l化學(xué)毒物l自身免疫疾病l人類8型皰疹病毒（HHV-8)多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)l1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折

2、，可合并截癱。l2.免疫力下降：反復(fù)細菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。l3.貧血：正細胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細胞減少和/或血小板減少。l4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀。多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)l5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見原因。l6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。l7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出

3、血傾向。可能多發(fā)性骨髓瘤l50歲以上l骨折，貧血、出血，反復(fù)、頑固的感染l血沉增快、血鈣 、血肌酐、免疫球蛋白 、A /G倒置，血清蛋白電泳雙峰，24小時尿蛋白、l高粘滯血癥lX-ray多發(fā)溶骨改變1557例例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布l骨關(guān)節(jié)疾病 620 l骨質(zhì)疏松 90 l椎間盤突出 74 l骨折 71 l腰肌勞損 67 l骨質(zhì)增生 67 l類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 54 l風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 48 l肋軟骨炎 12 l骨結(jié)核 41 l骨轉(zhuǎn)移癌 63 l骨腫瘤 12 l退行性骨關(guān)節(jié)病 21 1557例例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布l腎臟疾病 244 l慢性腎炎 164 l慢性腎功能不全 68 l腎病綜合癥 12 l血液

4、病 244 l貧血 132 l急性白血病 9 l其他血液病 5 1557例例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布l感染 118 l肺部感染 106 l支氣管炎 8 l腸道感染 4 l心臟疾病 56 l冠心病 44 l心肌病 7 l其他心臟病 4 1557例例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布l慢性肝病 29 l肝硬化 25 l肝炎 4 l其他疾病 344l甲狀旁腺功能亢進癥12 l肋間神經(jīng)痛 13 l神經(jīng)根痛 10 l其他 309多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治l全國平均65. 17%誤診率（全國1557例大樣本調(diào)查）l發(fā)病到確診時間差異大l多科室就診：骨科、推拿科、針灸科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、消化科、呼吸科、多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因

5、lMM缺乏特異性,首發(fā)癥狀多種多樣。骨痛常為早期癥狀,骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞后,極易造成病理性骨折,誤診為骨科疾病;l發(fā)現(xiàn)尿蛋白或尿素氮升高,而被誤診為腎臟疾病;l因面色蒼白、乏力、納差、頭暈等貧血癥狀常被誤診為貧血;l高粘滯血癥導(dǎo)致微循環(huán)障礙、瘤細胞浸潤及大量輕鏈沉淀于心肌或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致淀粉樣變性,常被誤診為心腦血管疾病;多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因l骨髓瘤細胞分泌大量單克隆免疫球蛋白,正常免疫球蛋白分泌受抑制,體液免疫及細胞免疫均受抑制,患者易反復(fù)感染發(fā)熱,以呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染最多見;l由于MM常伴有血小板減少,以及大量免疫球蛋白封閉血小板、干擾凝血因子活性、瘤細胞浸潤血管壁而引起出血,

6、易誤診為各種出血性疾病。多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因lMM雖是血液科的常見病、多發(fā)病,但其l總體發(fā)病率在我國僅有約1/10萬,對非血液科醫(yī)師來說仍為少見病,臨床醫(yī)師對其警惕性不高,認識不夠。l(2)接診醫(yī)生問診、體格檢查不夠詳細,各?？漆t(yī)生接診時常常只注意本科病種的臨床表現(xiàn),忽視頭暈、乏力、發(fā)熱、骨骼壓痛等臨床癥狀體征,易誤診漏診。多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因lMM往往引起多器官系統(tǒng)損害,很多醫(yī)生將MM的并發(fā)癥作為早期的診斷,有不少患者臨床診斷竟是該病的多個并發(fā)癥。顯然,醫(yī)生沒有遵循將不同癥狀和體征盡量用同一疾病解釋的原則,即一元論，放棄進一步思考和檢查,過早得出錯誤結(jié)論。l如當(dāng)臨床見到腎臟損害的

7、患者時,即便又發(fā)現(xiàn)骨骼破壞、貧血、反復(fù)感染等表現(xiàn),依舊以腎病解釋,沒有對各系統(tǒng)損害的先后、輕重及因果關(guān)系進行詳細的分析。多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治l接診醫(yī)生對實驗室檢查結(jié)果不能正確分析。l如M蛋白的出現(xiàn)對診斷有意義,但并非所有骨髓瘤患者均出現(xiàn)M蛋白,如IgD、IgE輕鏈型及不分泌型骨髓瘤外周血中可無M蛋白;MM常有典型的骨骼X線表現(xiàn),但少數(shù)患者無骨骼X線異常;部分患者需要多部位骨穿才能發(fā)現(xiàn)異常漿細胞增多,甚至需要骨髓活檢才能確診。中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南 中國醫(yī)師協(xié)會血液分會 中國多發(fā)性骨髓瘤工作組中國MM診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下之一即可診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項+第2項；或第1項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；

8、或第2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：組織活檢漿細胞瘤組織活檢漿細胞瘤 或骨髓涂片：漿細胞或骨髓涂片：漿細胞 30%，形態(tài)改變，形態(tài)改變單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白（M蛋白）蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆，尿中單克隆K或或輕輕鏈鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變小時，并排除淀粉樣變次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓檢查：漿細胞骨髓檢查：漿細胞10%30%單克隆免疫球蛋白或其片段的存單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)X線檢查有溶骨性損害和（或）廣線檢

9、查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松泛骨質(zhì)疏松 正常免疫球蛋白量降低：正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG2.8mmol/L 腎功能不全腎功能不全 骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病 (血肌酐176.8mol/L2mg/dL貧血貧血 血紅蛋白較正常低值減少大于血紅蛋白較正常低值減少大于2 g/dl 或血紅蛋白或血紅蛋白 65歲） 不建議移植年齡年齡65歲、適合自體干細胞移植者歲、適合自體干細胞移植者lVAD T、TD、BDlPAD (萬珂萬珂+阿霉素阿霉素+地塞米松地塞米松) lDVD(脂質(zhì)體阿霉素脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿長春新堿+地塞米松地塞米松)lBTD（萬珂沙利度胺

10、地塞米松）（萬珂沙利度胺地塞米松）l誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療4療程，達到療程，達到PR或更好療效者，進行干細胞動員采集。或更好療效者，進行干細胞動員采集。年齡年齡65歲，或不適合自體干細胞移植者歲，或不適合自體干細胞移植者l血血Cr176mmol者者 血血Cr176mmol者者lVAD、TD、PAD 、DVD MP、M2、MPV、MPTl直到獲得直到獲得PR及以上療效及以上療效MMMM誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療骨病的治療骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注

11、意來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過2年。帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引年。帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能。氯膦酸鈉長期口服可以作為起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能。氯膦酸鈉長期口服可以作為選擇之一。選擇之一。長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)，有癥狀的脊柱壓縮性長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)骨折可行脊柱后凸成形術(shù)劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療（劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可以局部低劑量放療（10 30Gy），），在干細胞采集前，避免全身放療在干細胞采集前，避免全身放療高鈣血癥高鈣血癥l水化：日進液水化：日進液20003000ml；利尿：保持尿量；利尿：保持尿量1500ml/d以上以上l雙膦酸鹽