乳糜胸(個人整理)

1、定義 乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致 主要來源 主要來源于腸道，腸道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。 胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長約約30-40cm30-40cm，胸導(dǎo)管通過，胸導(dǎo)管通過6 6條淋巴條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。的淋巴。 占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4 。起源于腹

2、腔內(nèi)第起源于腹腔內(nèi)第2 2腰椎前方的乳腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯糜池，由左、右腰干和腸干匯成成 ，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。，向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。返行并注左靜脈角。臨床表現(xiàn) 1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯。查體可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。 2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。

3、并發(fā)癥：并發(fā)癥： 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 免疫缺陷免疫缺陷病因病因 導(dǎo)致乳糜胸的原因多種多樣，可分為以下導(dǎo)致乳糜胸的原因多種多樣，可分為以下幾種：幾種： 1 1、外傷性、外傷性 胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。 (2) (2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗

4、阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支端因過度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。系統(tǒng)破裂。 (3)(3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見于新生兒。 (4)(4)其他原因其他原因: :如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻如感染、絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見。塞目前較少見。診斷與鑒別診斷與鑒別 1 1大量胸腔積液大量胸腔積液 可以根據(jù)臨床癥狀、可以根據(jù)臨床癥狀、X X線檢線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。 2 2乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般一般乳糜液放置后常分兩層，上

5、層為脂肪層，下層乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體為液體 ，加入乙醚可以澄清，或蘇丹，加入乙醚可以澄清，或蘇丹染色染色找到脂肪滴，找到脂肪滴，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，即可，即可確立乳糜胸的診斷。確立乳糜胸的診斷。診斷 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價值。 進一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。實驗室檢查 1.胸腔積液外觀 0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁

6、。 2.胸腔積液檢查 胸液甘油三酯測定常2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯1。 3.其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像?？赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位 。 在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.0121.025之間，pH偏堿(7.407.80)，蛋白30g/L。細胞數(shù)較少，主要為淋巴細胞(0.46.8)109/L，罕見中性粒細胞，細菌培養(yǎng)為陰性。 顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當1.1g/L時可診

7、斷，若0.5 g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯1.0治療治療 乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。 治療原則：治療原則： 1 1、治療原發(fā)疾病、治療原發(fā)疾病 2 2、低脂飲食、低脂飲食 3 3、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)、靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì) 4 4、胸腔穿刺引流或閉式引流、胸腔穿刺引流或閉式引流 5 5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療 （一）保守治療（一）保守治療 1 1、胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘、胸腔內(nèi)注

8、射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封連，以封閉胸導(dǎo)管瘺口。閉胸導(dǎo)管瘺口。 2 2、靜脈高營養(yǎng)。、靜脈高營養(yǎng)。 3 3、胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸、胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。流管，保證肺完全膨脹。手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： (1)保守治療兩周以上效果不明顯者。 (2)成年病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上，無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。 (3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因為食管癌病人術(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機會不多 （二）手術(shù)治療 通過手術(shù)方

9、法結(jié)扎破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)管具有豐富的側(cè)支循環(huán)，因而胸導(dǎo)管結(jié)扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)前準備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂，必要時可作淋巴管造影以了解胸導(dǎo)管破損的部位和范圍，并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進胸，如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜?；颊咴诋斕焓中g(shù)前23小時，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。術(shù)后24周內(nèi)給予低脂飲食。 預(yù)后：手術(shù)結(jié)果 除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。術(shù)前準備術(shù)前準備 心理護理：給予心理疏導(dǎo)，疾病的相關(guān)知識， 增

10、加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 術(shù)前一天做好個人衛(wèi)生。 疼痛的護理 呼吸道的準備：指導(dǎo)病人如何有效咳嗽、鍛煉肺活量，有利于肺的復(fù)張。術(shù)后護理 健康宣教健康宣教: : A.A.講解胸腔引流管的重要性講解胸腔引流管的重要性, ,目的。目的。 B.B.指導(dǎo)病人及家屬在活動或搬動病人指導(dǎo)病人及家屬在活動或搬動病人時注意保護引流管；勿脫出、打折。時注意保護引流管；勿脫出、打折。 C.C.病人下床活動時，引流袋應(yīng)低于口引病人下床活動時，引流袋應(yīng)低于口引流品水平；避免引流袋過高，引流液倒流品水平；避免引流袋過高，引流液倒流引起逆行感染流引起逆行感染。臥位護理： 半臥位，有利于引流。 病情觀察： 生命體征的觀察：密切

11、監(jiān)測病人的生命體征，心率、血壓、氧飽和度，有無氣促及呼吸困難，有無心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準備手術(shù)治療。 護理要點護理要點 胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護理： 監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng)，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。 還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管及時報告醫(yī)生。 保持呼吸道通暢： 定時協(xié)助病人翻身叩背，鼓勵病人有效咳嗽，促進肺膨脹。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻給予吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥 。且給病人講解咳嗽的重要性，。 平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃