查房病歷報(bào)告

1、查房病歷報(bào)告查房病歷報(bào)告23病床病床高級(jí)職稱高級(jí)職稱經(jīng)管醫(yī)師經(jīng)管醫(yī)師住院總住院總中級(jí)中級(jí)初級(jí)初級(jí)三級(jí)醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房4查房規(guī)范 v 1 1、科主任查房規(guī)范、科主任查房規(guī)范(1)(1)科主任每周查房科主任每周查房2 2次，常規(guī)安排次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。在每周三或周五上午。 (2)(2)參加人員包括科主任、主任醫(yī)師參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。 (3)(3)查房程序，由查房程序，由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問(wèn)

2、診和查體，科主任帶領(lǐng)巡視病房，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問(wèn)診和查體，隨后集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹隨后集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問(wèn)題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問(wèn)題病情，并提出需要解決的問(wèn)題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問(wèn)題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對(duì)有關(guān)發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療做出明確的指示，并問(wèn)題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。 (4)(4)科主任查科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新

3、入院患者的診斷和房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見；進(jìn)歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科的新進(jìn)行必要的教學(xué)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科的新進(jìn)展和本科室的科研成果。展和本科室的科研成果。 (5)(5)由病房組長(zhǎng)或指定醫(yī)師對(duì)科由病房組長(zhǎng)或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示

4、要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。5v 2 2、 主治醫(yī)師查房規(guī)范主治醫(yī)師查房規(guī)范（1 1）主治醫(yī)師查房每日）主治醫(yī)師查房每日1 1次。次。 （2 2）參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)）參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師。習(xí)醫(yī)師。 （3 3）主治醫(yī)師查房要求對(duì)病房本組所管患者進(jìn)）主治醫(yī)師查房要求對(duì)病房本組所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論；檢查病歷并糾正其果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情

5、況和治療效果，提出進(jìn)一中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；步處理意見； （4 4）主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重）主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重大問(wèn)題時(shí)（如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等）應(yīng)該及時(shí)大問(wèn)題時(shí)（如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等）應(yīng)該及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或本病區(qū)組長(zhǎng)請(qǐng)示、匯報(bào)。向本組副主任醫(yī)師或本病區(qū)組長(zhǎng)請(qǐng)示、匯報(bào)。 （5 5）由經(jīng)）由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對(duì)主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。治醫(yī)師在病歷上對(duì)主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。 （6 6）主治醫(yī)師參加交代病情及手術(shù)簽字。主治醫(yī)師參加交代病情及手術(shù)簽字。6v 3 3、住院醫(yī)師查房規(guī)范、住院醫(yī)師查房規(guī)范（1 1）住院醫(yī)師

6、查房每日）住院醫(yī)師查房每日2 2次，次，上、下午各上、下午各1 1次，對(duì)危重患者次，對(duì)危重患者2424小時(shí)隨時(shí)查房。小時(shí)隨時(shí)查房。 （2 2）?。┳≡横t(yī)師查房應(yīng)該全面巡視病房本組所管患者，重點(diǎn)巡視院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視病房本組所管患者，重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項(xiàng)檢危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰，必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。等思想工作。 （3 3）住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時(shí)記錄查房

7、）住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時(shí)記錄查房結(jié)果，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及患者結(jié)果，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對(duì)特殊觀察重癥患者應(yīng)該病情變化，對(duì)特殊觀察重癥患者應(yīng)該24h24h內(nèi)隨時(shí)查房并在內(nèi)隨時(shí)查房并在下班前向值班醫(yī)師書面交班。下班前向值班醫(yī)師書面交班。 （4 4）上級(jí)醫(yī)師查房前，?。┥霞?jí)醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準(zhǔn)備，如病歷、院醫(yī)師應(yīng)該做好準(zhǔn)備，如病歷、X X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告和所需用的檢查器材等。告和所需用的檢查器材等。 （5 5）住院醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)在?。┳≡横t(yī)師應(yīng)該及時(shí)在病歷上記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見并認(rèn)真執(zhí)行及時(shí)反饋。歷上記錄上級(jí)醫(yī)

8、師的查房意見并認(rèn)真執(zhí)行及時(shí)反饋。7v 4 4、節(jié)假日查房規(guī)范、節(jié)假日查房規(guī)范（1 1）節(jié)假日查房每日）節(jié)假日查房每日2 2次次，分別在上午，分別在上午8 8：0000和下午和下午4 4：0000。 （2 2）參加人）參加人員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進(jìn)修和值班實(shí)習(xí)醫(yī)師以及值班醫(yī)師、一線住院或進(jìn)修和值班實(shí)習(xí)醫(yī)師以及值班護(hù)士。護(hù)士。 （3 3）值班組醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，與科主任）值班組醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，與科主任或值班科領(lǐng)導(dǎo)保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到?；蛑蛋嗫祁I(lǐng)導(dǎo)保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。 （4 4）查房時(shí)應(yīng)巡視病房所有患者。對(duì)手術(shù)后和疑難

9、、查房時(shí)應(yīng)巡視病房所有患者。對(duì)手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論，危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對(duì)需要手術(shù)的患者應(yīng)明確診斷，制定治療方案，對(duì)需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。立即急診手術(shù)。 （5 5）對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題）對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任和院總值班。應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任和院總值班。8v5 5、急診查房規(guī)范、急診查房規(guī)范（1 1）急診由門急診二線專）急診由門急診二線專業(yè)組長(zhǎng)或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查業(yè)組長(zhǎng)或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房房，每日常規(guī)查房2 2次，分別在上午次，分別在上午8:008

10、:00和下午和下午4:004:00。 （2 2）急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨）急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房觀察病情變化，并及到，對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房觀察病情變化，并及時(shí)收治患者。時(shí)收治患者。 （3 3）急診二線和一線對(duì)急診留觀）急診二線和一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對(duì)診斷不結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對(duì)診斷不明、危重和需要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。明、危重和需要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。 （4 4）每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房（下午）每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房

11、（下午6:006:00），掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。，掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。9v 6 6、行政查房規(guī)范、行政查房規(guī)范院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人，可有院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人，可有計(jì)劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨計(jì)劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。床工作各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。 查查 房房 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng) 1 1、查房主持人應(yīng)于查房前、查房主持人應(yīng)于查房前2-3d2-3d（組內(nèi)查房前（組內(nèi)查房前1-2d1-2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房?jī)?nèi)容和查房病例通知所屬）告知住院總醫(yī)師，并將查房?jī)?nèi)容和查房病例通知

12、所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問(wèn)題，做好病關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問(wèn)題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。情報(bào)告準(zhǔn)備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。 2 2、參加查房、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、病床及圍墻，病歷及檢查器材、X X線片等要按規(guī)定放在病線片等要按規(guī)定放在病歷車上

13、或拿在手上，不得放在病床上。歷車上或拿在手上，不得放在病床上。 3 3、查房中應(yīng)注意、查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對(duì)患保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；颊卟辉撝赖牟∏榧爸v者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；颊卟辉撝赖牟∏榧爸v座中有關(guān)診斷的不同意見一律不得對(duì)外泄露。座中有關(guān)診斷的不同意見一律不得對(duì)外泄露。 10三級(jí)醫(yī)師查房制度 v 1 1、醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。v 2 2

14、、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2 2次；主治醫(yī)師查房每次；主治醫(yī)師查房每日日1 1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行2424小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。v 3 3、對(duì)急危重癥患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必、對(duì)急危重癥患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。v 4

15、 4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在應(yīng)在4848小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在應(yīng)在7272小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。v 5 5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷

16、摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。11v 6 6、查房?jī)?nèi)容：、查房?jī)?nèi)容：v （1 1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)

17、囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。v （2 2）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲

18、食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。況及治療效果。v （3 3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 12病房查房匯報(bào)病歷的

19、重點(diǎn)v主訴，簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史，結(jié)果回報(bào)，目前治療，療主訴，簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史，結(jié)果回報(bào)，目前治療，療效，有待解決的問(wèn)題效，有待解決的問(wèn)題 13v急性冠狀動(dòng)脈綜合征14v經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷：患者，男，：患者，男，6868歲，離休干部歲，離休干部。因胸骨后壓榨性疼痛。因胸骨后壓榨性疼痛3 3小時(shí)于小時(shí)于2002-09-202002-09-20入院入院。緣于入院當(dāng)日。緣于入院當(dāng)日1515時(shí)突然出現(xiàn)胸骨下段后方劇烈時(shí)突然出現(xiàn)胸骨下段后方劇烈壓榨性疼痛，伴窒息感，頭暈。含服硝酸甘油壓榨性疼痛，伴窒息感，頭暈。含服硝酸甘油2 2片無(wú)緩解，于片無(wú)緩解，于1818：0000急診入院。查體：血壓急診入院。查體：血壓110/

20、80mmHg110/80mmHg，心率，心率，5555次次/ /分，律齊，未聞心臟分，律齊，未聞心臟雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯；阻滯；STST，aVFaVF呈弓背向上抬高呈弓背向上抬高0.10.10.5mV0.5mV，STST，aVLaVL，V25V25水平壓低水平壓低0.10.10.6mV0.6mV，T T，aVFaVF高聳，高聳，TV26TV26低平。低平。CKMBCKMB，185IU/L185IU/L（正常對(duì)照（正常對(duì)照020020），），cTnTcTnT （+ +）。）。v15v診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性下壁心肌梗死診斷為急性冠

21、狀動(dòng)脈綜合征，急性下壁心肌梗死。推測(cè)為右冠狀動(dòng)脈近段阻塞。入院后給予尿激。推測(cè)為右冠狀動(dòng)脈近段阻塞。入院后給予尿激酶酶150150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療。用藥后萬(wàn)單位靜脈溶栓治療。用藥后3030分鐘胸痛分鐘胸痛消失，心電圖出現(xiàn)一過(guò)性加速性室性自搏心律和消失，心電圖出現(xiàn)一過(guò)性加速性室性自搏心律和型房室傳導(dǎo)阻滯；型房室傳導(dǎo)阻滯；STST，aVFaVF呈弓背呈弓背向上抬高向上抬高0.050.1mV0.050.1mV，STST，aVLaVL，V25V25回回到等電位線，到等電位線，T T，aVFaVF接近正常，接近正常，TV26TV26低平。提示冠脈再通。經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜、抗心律失常低平。提示冠脈再通。經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)

22、靜、抗心律失常、抗凝及、抗凝及GIKGIK液治療后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。液治療后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。16v 住院期間因情緒激動(dòng)于住院期間因情緒激動(dòng)于9 9月月2424日日1818：4545、2424日日2121：4545和和9 9月月2727日三次出現(xiàn)阿日三次出現(xiàn)阿斯發(fā)作，心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩斯發(fā)作，心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，竇性停搏最長(zhǎng)達(dá)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，竇性停搏最長(zhǎng)達(dá)6 6秒鐘。經(jīng)秒鐘。經(jīng)心前區(qū)捶擊后心臟按摩、四次非同步直流電擊除顫（心前區(qū)捶擊后心臟按摩、四次非同步直流電擊除顫（200200瓦瓦/ /秒），靜脈給予腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸秒），靜脈給予腎上腺素、利

23、多卡因、阿托品、碳酸氫鈉等搶救藥物，高流量鼻導(dǎo)管吸氧等措施，搶救成功氫鈉等搶救藥物，高流量鼻導(dǎo)管吸氧等措施，搶救成功。使患者轉(zhuǎn)危為安。使患者轉(zhuǎn)危為安。9 9月月2626日患者出現(xiàn)左腿深靜脈血栓栓日患者出現(xiàn)左腿深靜脈血栓栓塞，給予尿激酶塞，給予尿激酶3030萬(wàn)單位左股動(dòng)脈內(nèi)注射，輔以罌粟鹼萬(wàn)單位左股動(dòng)脈內(nèi)注射，輔以罌粟鹼、局部濕敷硫酸鎂等，腫脹和疼痛消失。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)、局部濕敷硫酸鎂等，腫脹和疼痛消失。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)冠、抗凝和抗動(dòng)脈硬化治療，現(xiàn)患者一般狀態(tài)好，口唇冠、抗凝和抗動(dòng)脈硬化治療，現(xiàn)患者一般狀態(tài)好，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清楚，心率無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清楚，心率56

24、56次次/ /分分，律齊，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查心電圖：竇性，律齊，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率心動(dòng)過(guò)緩，心室率5656次次/ /分，無(wú)病理性分，無(wú)病理性Q Q波形成，波形成，STST段回段回到等電位線，到等電位線，T T，aVFaVF，TV2TV2，3 3呈呈“冠狀冠狀T”T”。17v 副主任醫(yī)師就該病人進(jìn)行教學(xué)查房患者為老年男性，平素吸煙，喜肉食。離休前從事辦患者為老年男性，平素吸煙，喜肉食。離休前從事辦公室工作。發(fā)病有典型胸痛，持續(xù)不緩解，含服硝酸甘公室工作。發(fā)病有典型胸痛，持續(xù)不緩解，含服硝酸甘油無(wú)效，伴窒息感和頭暈。血壓正常，心率緩，心電圖油無(wú)效，伴

25、窒息感和頭暈。血壓正常，心率緩，心電圖STST，aVFaVF呈弓背向上抬高呈弓背向上抬高0.10.5mV0.10.5mV，CKMBCKMB升高，升高，cTnTcTnT （+ +）。診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性下）。診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性下壁心肌梗死沒(méi)有問(wèn)題。壁心肌梗死沒(méi)有問(wèn)題。v 但我們臨床上常見癥狀不典型的患者，老年人常以氣促但我們臨床上常見癥狀不典型的患者，老年人常以氣促和心衰加重為主要表現(xiàn)。偶見無(wú)明顯臨床癥狀者。因此和心衰加重為主要表現(xiàn)。偶見無(wú)明顯臨床癥狀者。因此對(duì)老年人的病情變化要特別引起注意。對(duì)出現(xiàn)胸痛的患對(duì)老年人的病情變化要特別引起注意。對(duì)出現(xiàn)胸痛的患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史，描記者

26、要詳細(xì)詢問(wèn)病史，描記1818導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意與急性肺導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎和急性胸膜炎動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎和急性胸膜炎及急腹癥相鑒別。要做到迅速診斷，一經(jīng)確定診斷，爭(zhēng)及急腹癥相鑒別。要做到迅速診斷，一經(jīng)確定診斷，爭(zhēng)取在取在3030分鐘內(nèi)開始溶栓或分鐘內(nèi)開始溶栓或9090分鐘內(nèi)直接分鐘內(nèi)直接PTCAPTCA治療。對(duì)暫治療。對(duì)暫時(shí)不能作出診斷的要嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清時(shí)不能作出診斷的要嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清標(biāo)記物的演變，提倡常規(guī)檢查血清肌鈣蛋白，以防漏診標(biāo)記物的演變，提倡常規(guī)檢查血清肌鈣蛋白，以防漏診。18v急性心肌梗死胸痛特點(diǎn)

27、：AMIAMI疼痛常在胸骨后或疼痛常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放射；左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放射；有時(shí)疼痛部位不典型，我科以往就診患者有以牙有時(shí)疼痛部位不典型，我科以往就診患者有以牙痛為主訴的例子。疼痛常持續(xù)痛為主訴的例子。疼痛常持續(xù)20min20min以上，通常以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛常伴窒息與燒灼感、出汗、呈劇烈的壓榨性疼痛常伴窒息與燒灼感、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 19v 心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)改變特點(diǎn)：v . .有有Q Q波心

28、肌梗死者：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)異常出現(xiàn)或出波心肌梗死者：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)異常出現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T T波；數(shù)小時(shí)后，波；數(shù)小時(shí)后，STST段明顯抬高段明顯抬高，弓背向上，與直立，弓背向上，與直立T T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至兩天出現(xiàn)病理性兩天出現(xiàn)病理性Q Q波，同時(shí)波，同時(shí)R R波減低，為急性期改變。波減低，為急性期改變。Q Q波在波在3434天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70-80%70-80%永久存在；不進(jìn)行永久存在；不進(jìn)行治療干預(yù)，治療干預(yù)，STST段抬高持續(xù)數(shù)日至段抬高持續(xù)數(shù)日至2 2周左右，逐漸回到基線周左右，逐漸回到基線

29、水平，水平，T T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；?shù)波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖?；?shù)周至數(shù)月后，周至數(shù)月后，T T波呈波呈V V型倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為型倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變。慢性期改變。T T波倒置可永久存在，也可數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐波倒置可永久存在，也可數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。漸恢復(fù)。v . .無(wú)無(wú)Q Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死：先是波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死：先是STST段普段普遍壓低（除遍壓低（除aVRaVR，有時(shí)，有時(shí)V1V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而是導(dǎo)聯(lián)外），繼而是T T波倒置，但波倒置，但始終不出現(xiàn)始終不出現(xiàn)Q Q波。波。STST段和段和T T波的改

30、變持續(xù)存在波的改變持續(xù)存在1-21-2日以上日以上。 20v 急性心肌梗死時(shí)血清心肌標(biāo)記物的變化：肌紅蛋白：肌紅蛋白：1-1-2 2小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，4-84-8小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)0.5-10.5-1天。心臟肌鈣天。心臟肌鈣蛋白蛋白I I：2-42-4小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，10-2410-24達(dá)高峰，持續(xù)達(dá)高峰，持續(xù)5-105-10天。心天。心臟肌鈣蛋白臟肌鈣蛋白T T：2-42-4小時(shí)出現(xiàn)，峰值小時(shí)出現(xiàn)，峰值10-2410-24小時(shí)，持續(xù)小時(shí)，持續(xù)5-145-14天。肌酸磷酸激酶（天。肌酸磷酸激酶（CKCK）：）：6 6小時(shí)出現(xiàn)。小時(shí)出現(xiàn)。2424小時(shí)達(dá)高小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)峰，持

31、續(xù)3434日；日；CKMBCKMB：3-43-4小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，10241024小小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)2-42-4日；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（日；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）：6-126-12小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，24-4824-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-53-5日；乳日；乳酸脫氫酶（酸脫氫酶（LDHLDH）6-106-10小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，2-32-3日達(dá)高峰，持續(xù)日達(dá)高峰，持續(xù)1-21-2周才恢復(fù)正常；周才恢復(fù)正常；-羥丁酸脫氫酶：羥丁酸脫氫酶：12-1812-18小時(shí)出現(xiàn)，小時(shí)出現(xiàn)，24-24-7272小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7-207-20日。目前

32、認(rèn)為肌鈣蛋白是比較日。目前認(rèn)為肌鈣蛋白是比較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。 21v AMI的一般治療：v 監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。臥床休息：可降低心肌耗氧失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。一般患者臥床休息量，減少心肌損害。一般患者臥床休息1-31-3天，病情不穩(wěn)定及高?；继?，病情不穩(wěn)定及高?；颊哌m當(dāng)延長(zhǎng)。建立靜脈通道。鎮(zhèn)痛：可給嗎啡者適當(dāng)延長(zhǎng)。建立靜脈通道。鎮(zhèn)痛：可給嗎啡3mg3mg靜注，必要靜注，必要時(shí)時(shí)5 5分鐘重復(fù)分鐘重復(fù)1

33、 1次，總量不超過(guò)次，總量不超過(guò)15mg15mg。臨床上常用鹽酸哌替啶，。臨床上常用鹽酸哌替啶，100mg100mg，肌肉注射，應(yīng)注意其呼吸抑制的副作用。吸氧：鼻導(dǎo)管，肌肉注射，應(yīng)注意其呼吸抑制的副作用。吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和合并機(jī)械并發(fā)癥的患者，需面罩加吸氧，嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和合并機(jī)械并發(fā)癥的患者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。硝酸甘油：通常使用硝酸甘油靜壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。硝酸甘油：通常使用硝酸甘油靜滴滴24-4824-48小時(shí)，然后改為口服硝酸酯制劑。阿司匹林：所有小時(shí)，然后改為口服硝酸酯制劑。阿司匹林：所有AMIAMI患患者只要無(wú)禁忌癥均應(yīng)立即口服性

34、阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林者只要無(wú)禁忌癥均應(yīng)立即口服性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150-300mg150-300mg。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。阿托品：伴有。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。阿托品：伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者，阿托品竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者，阿托品0.5-1.0mg0.5-1.0mg，靜脈注射，必要時(shí)靜脈注射，必要時(shí)3-53-5分鐘可重復(fù)，總量分鐘可重復(fù)，總量2.5mg2.5mg。飲食和通便：。飲食和通便：AMIAMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)度患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)度到普通飲食

35、。所有的到普通飲食。所有的AMIAAMIA患者均應(yīng)給予緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便患者均應(yīng)給予緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。22v 急性心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)證：兩個(gè)或兩個(gè)以上相兩個(gè)或兩個(gè)以上相臨導(dǎo)聯(lián)臨導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)段抬高（胸導(dǎo) 0.2mV0.2mV，肢導(dǎo)，肢導(dǎo) 0.1mV0.1mV），或提），或提示示AMIAMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間2 2小時(shí)，年齡小時(shí)，年齡7575歲。對(duì)前壁心肌梗死、收縮壓歲。對(duì)前壁心肌梗死、收縮壓100mmHg100mmHg、或心率、或心率10010

36、0次次/ /分的患者治療意義更大（分的患者治療意義更大（ACCIACCI類適應(yīng)證）。類適應(yīng)證）。STST段抬高，年齡段抬高，年齡 7575歲的患者危險(xiǎn)性大，慎重權(quán)衡利歲的患者危險(xiǎn)性大，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓（弊后仍可考慮溶栓（ACCIIaACCIIa類適應(yīng)證）。類適應(yīng)證）。STST段抬高，段抬高，發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間12-2412-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛缺血性胸痛和廣泛STST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者仍可考慮段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者仍可考慮溶栓治療（溶栓治療（ACCIIbACCIIb類適應(yīng)證）。高危心肌梗死，就診類適應(yīng)證）。高危

37、心肌梗死，就診時(shí)收縮壓時(shí)收縮壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg，這，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、使用硝酸類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、使用硝酸甘油，甘油， 受體阻滯劑等將血壓降至受體阻滯劑等將血壓降至150/90mmHg150/90mmHg時(shí)再行溶時(shí)再行溶栓治療，若有條件應(yīng)考慮直接栓治療，若有條件應(yīng)考慮直接PTCAPTCA或支架置入術(shù)。（或支架置入術(shù)。（ACCIIbACCIIb類適應(yīng)證）。雖有類適應(yīng)證）。雖有STST段抬高，但起病時(shí)間段抬高，但起病時(shí)間2424小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST

38、ST段壓低者不主張溶栓段壓低者不主張溶栓治療（治療（ACCIIIACCIII類適應(yīng)證）。類適應(yīng)證）。23v急性心肌梗死靜脈溶栓再通指標(biāo)：胸痛在：胸痛在2 2小小時(shí)內(nèi)基本消失；心電圖抬高時(shí)內(nèi)基本消失；心電圖抬高STST段于溶栓開始段于溶栓開始2 2小時(shí)內(nèi)回降小時(shí)內(nèi)回降 50%50%；2 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速的室性自主心律、新出現(xiàn)的竇性心動(dòng)常（如加速的室性自主心律、新出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等）；血清過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等）；血清CKMBCKMB酶峰酶峰提前出現(xiàn)（提前出現(xiàn)（1414小時(shí)內(nèi)或小時(shí)內(nèi)或CKCK提前至提前至1616小時(shí)以內(nèi)）小時(shí)以內(nèi)）。間接判斷為

39、血栓溶解。直接指征為冠狀動(dòng)脈造。間接判斷為血栓溶解。直接指征為冠狀動(dòng)脈造影顯示，原梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注達(dá)影顯示，原梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注達(dá)TIMI2-TIMI2-3 3級(jí)。級(jí)。 24v 急性心肌梗死溶栓治療禁忌癥和注意事項(xiàng)：既往任何：既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；2-42-4周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血；周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血；可疑主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（可疑主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史

40、；目前正在）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥使用治療劑量的抗凝藥 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INRINR）2-32-3，已，已知的出血傾向；知的出血傾向；2-42-4周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min10min）的心肺復(fù)蘇；）的心肺復(fù)蘇；3 3周周內(nèi)外科大手術(shù)；內(nèi)外科大手術(shù)；2 2周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺；周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺；曾使用過(guò)鏈激酶（尤其曾使用過(guò)鏈激酶（尤其5d-25d-2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。妊娠；活動(dòng)性消化的患者

41、，不能重復(fù)使用鏈激酶。妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍。性潰瘍。 25v 直接PTCA的適應(yīng)證：在在STST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯AMIAMI患者，直接患者，直接PTCAPTCA作為溶栓的替代作為溶栓的替代治療，但直接治療，但直接PTCAPTCA必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)或超過(guò)小時(shí)內(nèi)或超過(guò)2424小時(shí)但小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCAPTCA（ACCIACCI類適應(yīng)證）；急性類適應(yīng)證）；急性

42、STST抬高抬高/Q/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯支傳導(dǎo)阻滯AMIAMI并發(fā)心源性休克患者，年齡并發(fā)心源性休克患者，年齡7575歲，歲，AMIAMI發(fā)病在發(fā)病在36h36h內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生1818小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選成者，應(yīng)首選PTCAPTCA治療（治療（ACCIACCI類適應(yīng)證）；適宜再類適應(yīng)證）；適宜再灌注治療而有溶栓禁忌癥者，直接灌注治療而有溶栓禁忌癥者，直接PTCAPTCA可作為一種再灌可作為一種再灌注治療手段（注治療手段（ACCIIaACCIIa類適應(yīng)證）；類適應(yīng)證）；AMIAAMIA患者非患者非STST

43、段段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流速度減慢（抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流速度減慢（TIMITIMI血流血流 2 2級(jí)），如可在發(fā)病級(jí)），如可在發(fā)病1212小時(shí)內(nèi)完成可考慮進(jìn)行小時(shí)內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCAPTCA（ACCIIbACCIIb類適應(yīng)證）。類適應(yīng)證）。 26v 直接PTCA的注意事項(xiàng)：在：在AMIAAMIA急性期不應(yīng)對(duì)非梗死急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCAPTCA；發(fā)??；發(fā)病1212小時(shí)以上或已接受溶小時(shí)以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCAPTCA。直接。直接PTCAPTCA必須避免時(shí)間延誤，

44、必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，治必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。常規(guī)置入支架在降低心臟療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCAPTCA和僅和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時(shí)緊急置入支架，因此，在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時(shí)緊急置入支架，因此，支架置入術(shù)可廣泛用于支架置入術(shù)可廣泛用于AMIAMI患者的機(jī)械性再灌注治療。患者的機(jī)械性再灌注治療。27v補(bǔ)救性PTCA：對(duì)溶栓治療未再通的患者使用對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCAPTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性

45、PTCAPTCA。以便盡早。以便盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。對(duì)溶栓治療后仍有明從而改善生存率和心功能。對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，顯胸痛，STST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMITIMI血流血流0-20-2級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCAPTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。通。 28v 急性心肌梗死的常見并發(fā)癥有哪些？機(jī)械并發(fā)癥：機(jī)械并發(fā)癥：乳頭肌斷裂；左心室游離壁破裂乳頭肌斷裂；左心室

46、游離壁破裂( (心臟驟停、心包壓塞心臟驟停、心包壓塞和室壁瘤形成和室壁瘤形成) )；室間隔穿孔；假性室壁瘤。心泵；室間隔穿孔；假性室壁瘤。心泵功能衰竭：?jiǎn)渭兎斡傺患毙苑嗡[；心源性休功能衰竭：?jiǎn)渭兎斡傺患毙苑嗡[；心源性休克。心律失常：室性早搏，加速的室性自搏節(jié)律，持克。心律失常：室性早搏，加速的室性自搏節(jié)律，持續(xù)性單型性室速，多型性室速，心室顫動(dòng)，竇性心動(dòng)過(guò)續(xù)性單型性室速，多型性室速，心室顫動(dòng)，竇性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩和交界性心律，病竇綜合征，再灌注心律失常等。緩和交界性心律，病竇綜合征，再灌注心律失常等

47、。其他：右室梗死和功能不全；二尖瓣反流，乳頭肌其他：右室梗死和功能不全；二尖瓣反流，乳頭肌功能不全和左向右分流；左室血栓形成；梗死后心功能不全和左向右分流；左室血栓形成；梗死后心絞痛；血栓栓塞并發(fā)癥；梗死后心包炎。術(shù)后再絞痛；血栓栓塞并發(fā)癥；梗死后心包炎。術(shù)后再狹窄。再梗死。狹窄。再梗死。29vAMI并發(fā)心律失常的處理：首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)急性：首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)急性心肌梗死、心肌缺血的治療。溶栓、主動(dòng)脈內(nèi)球心肌梗死、心肌缺血的治療。溶栓、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，急診囊反搏術(shù)，急診PTCAPTCA、CABGCABG，血管重建術(shù)、，血管重建術(shù)、-受體阻滯劑，糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防和減受體阻滯劑，糾正電解質(zhì)紊

48、亂等均可預(yù)防和減少心律失常的發(fā)生。少心律失常的發(fā)生。 30v 一、AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療：房性早搏：房性早搏：與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需要特殊治與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需要特殊治療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：伴快速心室率，必須積療。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：伴快速心室率，必須積極處理。維拉帕米。硫氮卓酮或美多心安靜脈給藥。極處理。維拉帕米。硫氮卓酮或美多心安靜脈給藥。合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。心房撲動(dòng)治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。心房撲動(dòng)：少見且多為暫

49、時(shí)性。心房顫動(dòng)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：少見且多為暫時(shí)性。心房顫動(dòng)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)血壓降低，腦供血不足、心絞痛或心力衰定者，如出現(xiàn)血壓降低，腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需要迅速作同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，以竭者需要迅速作同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，以減慢心室率為首要治療。可靜脈使用減慢心室率為首要治療。可靜脈使用-受體阻滯劑如美多受體阻滯劑如美多心安，心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑，如西地蘭靜脈心安，心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑，如西地蘭靜脈注射，還可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。但應(yīng)注意觀注射，還可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。但應(yīng)注意觀察血壓和心率。胺碘酮可終止心房顫動(dòng)，對(duì)減慢心室察

50、血壓和心率。胺碘酮可終止心房顫動(dòng)，對(duì)減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律效果良好，可靜脈用藥并隨后率及復(fù)律后維持竇性心律效果良好，可靜脈用藥并隨后口服治療?？诜委?。31v 二、AMI合并快速室性心律失常的治療：目前在有良好監(jiān)護(hù)條件的病目前在有良好監(jiān)護(hù)條件的病房不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對(duì)房不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對(duì)“警告性心律失常警告性心律失?！保ㄈ珙l（如頻發(fā)、多形、成對(duì)或發(fā)、多形、成對(duì)或RonTRonT類室性早搏）的價(jià)值尚有爭(zhēng)論。心室顫類室性早搏）的價(jià)值尚有爭(zhēng)論。心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步電復(fù)律，起始電能量動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步電復(fù)律，起始電能量200

51、J200J，如不成功可給予，如不成功可給予300J300J重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、收縮壓絞痛、肺水腫、收縮壓90mmHg90mmHg，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況，可首先給予藥物同上。持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因治療。如利多卡因50mg50mg，靜脈注射，需要時(shí)，靜脈注射，需要時(shí)，15-2015-20分鐘可重復(fù)，分鐘可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量最大負(fù)荷劑量150mg150mg，然后，然后2-4mg/min2-4mg/min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超

52、過(guò)維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過(guò)2424小時(shí)；或胺碘酮小時(shí)；或胺碘酮150mg150mg于于1010分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，然分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，然后后1mg/min1mg/min靜脈滴注靜脈滴注6 6小時(shí)，再小時(shí)，再0.5mh/min0.5mh/min維持滴注。頻發(fā)室性早維持滴注。頻發(fā)室性早搏，成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療，使搏，成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療，使用時(shí)間不超過(guò)用時(shí)間不超過(guò)2424小時(shí)。偶發(fā)室性早搏，加速的室性自主心律可嚴(yán)小時(shí)。偶發(fā)室性早搏，加速的室性自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。密觀察，不作特殊處理。AMIAMI、心肌

53、缺血也可以引起短陣多形室性、心肌缺血也可以引起短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但QTQT間期正常，可能與間期正常，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。碘酮等。32v 三、緩慢心律失常的治療：無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)速、二度：無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)速、二度型房室型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRSQRS波逸搏心律，患者常有低血波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩5050次次/

54、/分等，可先用阿托品分等，可先用阿托品0.5mg0.5mg靜脈注射，靜脈注射，3-5min3-5min重復(fù)一次，至心率達(dá)重復(fù)一次，至心率達(dá)6060次次/ /分左右。最大可分左右。最大可用至用至2mg2mg，劑量小于，劑量小于0.5mg0.5mg，有時(shí)可引起迷走張力增高，心率減慢。，有時(shí)可引起迷走張力增高，心率減慢。出現(xiàn)下列情況需行臨時(shí)起搏治療：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬出現(xiàn)下列情況需行臨時(shí)起搏治療：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRSQRS波逸搏，心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩波逸搏，心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩 、二度、二度型房室傳導(dǎo)阻型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRSQRS波

55、逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效；雙側(cè)波逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分左前、左后分支阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；二度支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；二度型房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)有關(guān)證據(jù)，以下情況也可臨時(shí)起搏治療型房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)有關(guān)證據(jù)，以下情況也可臨時(shí)起搏治療：右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯（新發(fā)生或不肯定者）：右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯（新發(fā)

56、生或不肯定者）；右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏；右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（3s3s）對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏，因）對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏，因其安裝容易且可靠，但少數(shù)患者可能需要采用房室順序起搏治療。其安裝容易且可靠，但少數(shù)患者可能需要采用房室順序起搏治療。 33v 急性左心衰的處理：適量利尿劑，：適量利尿劑，KillipKillip級(jí)（肺水腫級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射速尿）時(shí)靜脈注射速尿20mg20mg；靜脈滴注硝酸甘油，由；靜脈滴注硝酸甘油，由10ug/min10ug/min開始，逐漸加量，直至收縮壓

57、下降開始，逐漸加量，直至收縮壓下降10-15%10-15%，但，但不能低于不能低于90nnHg90nnHg；盡早口服；盡早口服ACEIACEI，急性期以短效，急性期以短效ACEIACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；肺為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量（。小劑量（10ug/min10ug/min）開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整）開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量；洋地黃制劑在至合適劑量；洋地黃制劑在AMIAAMIA發(fā)病發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)使用有小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的

58、危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心室率宜維持在收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心室率宜維持在90-11090-110次次/ /分，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?；急性肺水腫伴嚴(yán)重低分，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?；急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。 34v 心源性休克的處理：在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多：在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺巴胺5-15gkg-1min-15-15gkg-1min-1，一旦血壓

59、升至，一旦血壓升至90mmHg90mmHg以上，則以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3-10gkg-1min-13-10gkg-1min-1，以減少多，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺（巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺（ 15gkg-1min-115gkg-1min-1。大劑量多巴胺刺激。大劑量多巴胺刺激11受體引起動(dòng)脈收受體引起動(dòng)脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素注去甲腎上腺素2-8g/min2-8g/min。輕度低血壓時(shí)可用多巴胺和。輕度低血壓時(shí)可用多巴胺和多巴酚丁

60、胺合用。多巴酚丁胺合用。AMIAMI合并心源性休克時(shí)藥物治療不能合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP）。在升壓）。在升壓藥藥IABPIABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎，少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎，少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷，迅速使完全閉塞的梗死相普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷，迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活關(guān)動(dòng)脈開通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活率密切相關(guān)。故率密切相關(guān)。故AMIAMI合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。如。如