危重患者病情的觀察與護(hù)理課件1

1、危重患者的病情危重患者的病情觀察和護(hù)理觀察和護(hù)理 邢念鳳邢念鳳 什么是危重?。渴裁词俏Ｖ夭?？病情危重病情危重 變化快變化快 隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)預(yù)后難預(yù)料預(yù)后難預(yù)料病情觀察的意義病情觀察的意義v為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)v有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸v在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)v可及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)可及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)v及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救取有效措施及

2、時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命病人生命 二二、危重危重癥患者的癥患者的護(hù)理護(hù)理一、危重一、危重患者的病患者的病情觀察評情觀察評估估學(xué)習(xí)的內(nèi)容學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點(diǎn)重點(diǎn)一、危重患者的病情觀察一、危重患者的病情觀察v觀察的方法：直接法和間接法觀察的方法：直接法和間接法1.1.直接法：視、觸、叩、聽、嗅直接法：視、觸、叩、聽、嗅2.2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流，間接法：與醫(yī)生、家屬交流，閱讀病歷閱讀病歷、檢、檢驗(yàn)報(bào)告、會診報(bào)告及其他相關(guān)資料，以及借驗(yàn)報(bào)告、會診報(bào)告及其他相關(guān)資料，以及借助各種儀器（心電監(jiān)護(hù)儀，血糖儀等）助各種儀器（心電監(jiān)護(hù)儀，血糖儀等）來來了了解患者的病情。解患者的病情。一、危重患者一、

3、危重患者的病情觀察評估的病情觀察評估 嘔吐嘔吐與排泄與排泄表情表情與面容與面容皮膚皮膚與黏膜與黏膜姿勢姿勢與體位與體位飲食飲食與營養(yǎng)與營養(yǎng)（一）一般情一）一般情況況1. 表情與面容表情與面容急性病容急性病容: :表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、鼻翼煽動、表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、鼻翼煽動、表情痛苦、呼吸急促等；表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容慢性病容: : 面色蒼白、灰暗、目光黯淡、面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨

4、嵴聳。鼻骨嵴聳。2.2.皮膚與黏膜皮膚與黏膜 應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點(diǎn)、淤斑、皮疹、水完整性，有無淤點(diǎn)、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點(diǎn)等情況。如嚴(yán)重缺氧病人瘍、出血點(diǎn)等情況。如嚴(yán)重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。床及黏膜蒼白等。3.3.姿勢與體位姿勢與體位 觀察病人的姿勢與體位變化對病情的觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強(qiáng)迫體位，昏現(xiàn)角

5、弓反張，急性腹痛常呈強(qiáng)迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。 4.4.飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 危重病人分解代謝增強(qiáng)危重病人分解代謝增強(qiáng), ,攝入量減少，攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進(jìn)食、消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進(jìn)食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機(jī)體的基本需要。養(yǎng)、水分能否滿足機(jī)體的基本需要。 5.5.嘔吐與排泄嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見

6、于顱和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人?；莱鲅牟∪?。 1.1.體溫體溫 體溫低于體溫低于3535，多見于休克及衰竭，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。情嚴(yán)重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過手術(shù)后吸收熱一般不超過3838。2.2.脈搏脈搏 應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化。脈率變化。脈率6060次次/ /分或分或1 10000次次/ /分、分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短

7、絀均說明病情有變出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。藥物中毒等。 3.3.呼吸呼吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、和伴隨氣味度、呼吸音、和伴隨氣味. .呼吸頻率呼吸頻率4040次次/ /分或分或8 8次次/ /分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4.4.血壓血壓 血壓的觀察對危重病人的病情觀血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。 注意脈壓差注意脈壓差 30304

8、0mm40mmH Hg.g. 意識障礙意識障礙是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷睡、意識模糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。2.2.意識模糊意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言

9、不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 4.4.昏迷昏迷 是最嚴(yán)重的意識障礙。按其程度又可分為淺是最嚴(yán)重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。 （1 1）淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動。：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽

10、反射瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，生命存在。對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)

11、變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個重要指標(biāo)。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2 25 5mmmm。瞳孔散大（直徑瞳孔散大（直徑5 5mmmm），），常見于顛茄類常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑瞳孔縮?。ㄖ睆? 2mmmm），），常見于有機(jī)磷農(nóng)常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫孔散大常見于腦疝

12、、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。一側(cè)動眼神經(jīng)等。2.2.對光反應(yīng)對光反應(yīng) 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。死期病人。 （五）心理反應(yīng)（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，疾病的認(rèn)識，處理和解決問康的理解，疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能

13、力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重癥患者的護(hù)理二、危重癥患者的護(hù)理4提供心理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理（一）病情觀察與記錄（一）病情觀察與記錄 及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準(zhǔn)確及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。如

14、病人出現(xiàn)呼吸、及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。做好應(yīng)急處理。（二）保持呼吸道通暢（二）保持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。（三）確保病人安全（

15、三）確保病人安全 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對牙關(guān)緊閉、其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。 注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分補(bǔ)充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持排泄功能維持肢體功能維持肢體功

16、能保持各種導(dǎo)管保持各種導(dǎo)管通暢通暢（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理 1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日腔護(hù)理，每日2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。2.2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 應(yīng)

17、設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠?qū)σ后w不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。的水分。3.3.維持排泄功能維持排泄功能 保持二便通暢，尿潴留或尿保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。理。 4.4.保持各種導(dǎo)管通暢保持各種導(dǎo)管通暢 危重病人身上常安置多種導(dǎo)危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢確保通暢。 5.5.維持肢體功能維持肢體功能 要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日活動、按摩，每日2 23 3次，以次，以促進(jìn)血液循環(huán)，增