難置性胃管置管中的醫(yī)護(hù)配合

1、難置性胃管置管中的醫(yī)護(hù)配合東方公司中心醫(yī)院內(nèi)一科沈 煜 胃管在內(nèi)科（尤其是消化內(nèi)科）俗稱為胃管在內(nèi)科（尤其是消化內(nèi)科）俗稱為“救命管救命管”，它主要應(yīng)用在鼻飼、，它主要應(yīng)用在鼻飼、胃腸減壓、抽取胃液分析、胃內(nèi)注藥等方面，是臨床疾病治療中常用的診胃腸減壓、抽取胃液分析、胃內(nèi)注藥等方面，是臨床疾病治療中常用的診療技術(shù)。然而在臨床上經(jīng)常碰到一些昏迷的病人，腦中風(fēng)后遺癥療技術(shù)。然而在臨床上經(jīng)常碰到一些昏迷的病人，腦中風(fēng)后遺癥( (吞咽功能吞咽功能障礙并嗆咳障礙并嗆咳) )病人，經(jīng)口插管機(jī)械通氣病人，或者咽喉部腫瘤，鼻甲肥大所病人，經(jīng)口插管機(jī)械通氣病人，或者咽喉部腫瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狹窄的病人，對(duì)于諸

2、如此類病人，很多時(shí)候出現(xiàn)置管困難。對(duì)于難致鼻腔狹窄的病人，對(duì)于諸如此類病人，很多時(shí)候出現(xiàn)置管困難。對(duì)于難置性胃管徒手插胃管，往往需多次反復(fù)插管，易造成咽喉部粘膜的損傷或置性胃管徒手插胃管，往往需多次反復(fù)插管，易造成咽喉部粘膜的損傷或插入氣管內(nèi)引起肺部感染插入氣管內(nèi)引起肺部感染。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)不同情況。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)不同情況的患者，應(yīng)該選的患者，應(yīng)該選擇不同的胃管置入方法。擇不同的胃管置入方法。消化道解剖消化道解剖 人體體解剖顯示人體食管長(zhǎng)度解剖顯示人體食管長(zhǎng)度25 cm 30 25 cm 30 cm, cm, 咽部長(zhǎng)度咽部長(zhǎng)度約約12 cm12 cm, , 鼻腔長(zhǎng)度約鼻腔長(zhǎng)度約8 cm

3、, 8 cm, 總長(zhǎng)總長(zhǎng)度為度為45 cm 50 cm45 cm 50 cm。 按傳統(tǒng)方法置入的鼻胃管，按傳統(tǒng)方法置入的鼻胃管， 其前端僅達(dá)到其前端僅達(dá)到賁門下賁門下2 2 5cm5cm，只有，只有1 1 2 2 個(gè)側(cè)孔暴露在個(gè)側(cè)孔暴露在胃內(nèi)。因?yàn)槲腹艿淖钸h(yuǎn)端側(cè)孔與尖端約胃內(nèi)。因?yàn)槲腹艿淖钸h(yuǎn)端側(cè)孔與尖端約7.5-7.5-9.5cm,9.5cm,要使側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)要使側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi), , 插入深度應(yīng)插入深度應(yīng)為為55 cm60 cm55 cm60 cm。胃管的類型胃管的類型 硅膠胃管硅膠胃管頭端較硬，易順利插入；管壁柔軟，刺激性??；管腔透硅膠胃管硅膠胃管頭端較硬，易順利插入；管壁柔軟，刺激性

4、小；管腔透明，管壁柔軟、側(cè)孔較大等優(yōu)點(diǎn)明，管壁柔軟、側(cè)孔較大等優(yōu)點(diǎn), ,逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。 胃管頭端側(cè)孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃腸營(yíng)養(yǎng)。胃管頭端側(cè)孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃腸營(yíng)養(yǎng)。 臨床上成人多采用臨床上成人多采用14141616號(hào)硅膠胃管號(hào)硅膠胃管, ,但以但以1616號(hào)最為常用。長(zhǎng)度號(hào)最為常用。長(zhǎng)度1m1m左右，導(dǎo)左右，導(dǎo)管在管在X X 光下不顯影，該胃管有光下不顯影，該胃管有3 3個(gè)側(cè)孔，前端第個(gè)側(cè)孔，前端第1 1側(cè)孔距導(dǎo)管尖端側(cè)孔距導(dǎo)管尖端1.5cm,1.5cm,，第，第2 2側(cè)孔距導(dǎo)管尖端側(cè)孔距導(dǎo)管尖端5.5cm5

5、.5cm，第，第3 3側(cè)孔距導(dǎo)管尖端側(cè)孔距導(dǎo)管尖端9.5cm9.5cm。內(nèi)置導(dǎo)絲的胃管 材質(zhì)為聚氨酯，常用管徑為材質(zhì)為聚氨酯，常用管徑為Ch12Ch12，長(zhǎng)度為，長(zhǎng)度為1.1m1.1m，導(dǎo)管具有，導(dǎo)管具有X X光顯影線方便光顯影線方便在置管后定位，該胃管有在置管后定位，該胃管有4 4個(gè)側(cè)孔，前端第個(gè)側(cè)孔，前端第1 1側(cè)孔距導(dǎo)管尖端側(cè)孔距導(dǎo)管尖端3cm,3cm,，第，第2 2側(cè)側(cè)孔距導(dǎo)管尖端孔距導(dǎo)管尖端4.5cm4.5cm，第，第3 3側(cè)孔距導(dǎo)管尖端側(cè)孔距導(dǎo)管尖端6cm6cm，第，第4 4側(cè)孔距導(dǎo)管尖端側(cè)孔距導(dǎo)管尖端7.5cm7.5cm。具有軟、細(xì)、耐磨具有軟、細(xì)、耐磨, ,置管時(shí)間可達(dá)置管時(shí)間

6、可達(dá)4545天天, ,較適合于昏迷及高齡臥床吞咽反較適合于昏迷及高齡臥床吞咽反射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，沖洗灌藥或吸引手術(shù)射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，沖洗灌藥或吸引手術(shù)后排出物或營(yíng)養(yǎng)支持等用。導(dǎo)管具有橡膠般的柔軟性和韌性，而且含有后排出物或營(yíng)養(yǎng)支持等用。導(dǎo)管具有橡膠般的柔軟性和韌性，而且含有鋼絲導(dǎo)引插入方便。鋼絲導(dǎo)引插入方便。置管前評(píng)估 了解患者心理狀態(tài)了解患者心理狀態(tài) 清理口鼻分泌物清理口鼻分泌物 體位體位置管前評(píng)估置管前評(píng)估-患者心理狀態(tài)患者心理狀態(tài) 操作前無論是否清醒患者都應(yīng)做好溝操作前無論是否清醒患者都應(yīng)做好溝通、愛撫工作，以取得配合。通、愛撫工作，以

7、取得配合。 在置管前征得患者同意，對(duì)本人不能在置管前征得患者同意，對(duì)本人不能表達(dá)意愿時(shí)，如有意識(shí)障礙等情況，表達(dá)意愿時(shí)，如有意識(shí)障礙等情況，護(hù)士應(yīng)征得家屬同意護(hù)士應(yīng)征得家屬同意 操作前確認(rèn)醫(yī)囑并在告知書上簽字，操作前確認(rèn)醫(yī)囑并在告知書上簽字，并并確認(rèn)患者家屬簽字情況。確認(rèn)患者家屬簽字情況。置管前評(píng)估-清理口鼻分泌物 置管前清理口鼻分泌物，置管困難者避免反復(fù)插試以防造成喉頭水置管前清理口鼻分泌物，置管困難者避免反復(fù)插試以防造成喉頭水腫。腫。 分泌物過多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。分泌物過多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。 應(yīng)在吸凈痰液后待病人休息應(yīng)在吸凈痰液后

8、待病人休息5-10 min 5-10 min 后再置胃管。后再置胃管。置管前評(píng)估置管前評(píng)估-體位體位能配合者取半坐位或坐位能配合者取半坐位或坐位-坐位有利于減輕患者咽反射，利于胃管坐位有利于減輕患者咽反射，利于胃管插入。插入。無法坐起者取右側(cè)臥位無法坐起者取右側(cè)臥位-根據(jù)解剖原理，右側(cè)臥位利于胃管插入根據(jù)解剖原理，右側(cè)臥位利于胃管插入昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰-頭向后仰有利于昏迷患者胃管頭向后仰有利于昏迷患者胃管插入插入置管技巧置管技巧 清醒的患者 昏迷的患者 氣管切開患者清醒的患者 傳統(tǒng)置管方法 胃管插入至1015 cm 處，囑患者做吞咽動(dòng)作，并順勢(shì)將鼻胃管

9、置入至預(yù)定長(zhǎng)度 。 易刺激喉上神經(jīng)，引起患者惡心、嘔吐等不適導(dǎo)致置管失敗。昏迷的患者傳統(tǒng)方法 胃管的選擇，一般都是選擇硅膠管 體位：氣管切開者 充盈氣管外套置管法充盈氣管外套置管法 氣管切開的病人取平臥位或半臥位氣管切開的病人取平臥位或半臥位, , 操作者將氣管外套氣囊充操作者將氣管外套氣囊充盈盈, , 阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣5 8 ml, 5 8 ml, 使氣囊壓力軟硬適中。病人頭稍向后仰置管使氣囊壓力軟硬適中。病人頭稍向后仰置管, , 此種方法可阻止胃管此種方法可阻止胃管誤入氣道誤入氣道, , 提高插胃管成功率。提高

10、插胃管成功率。 部分醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸病人，由部分醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸病人，由于有氣囊封閉氣管，胃管不會(huì)入氣管。但是在實(shí)際操作中，胃于有氣囊封閉氣管，胃管不會(huì)入氣管。但是在實(shí)際操作中，胃管可以沿著氣囊與氣管的縫隙進(jìn)入呼吸道。管可以沿著氣囊與氣管的縫隙進(jìn)入呼吸道。小技巧：呼氣末期插胃管法小技巧：呼氣末期插胃管法 首先將胃管置入首先將胃管置入15cm20cm,15cm20cm,以病人不惡心為度，胃管尖端停留在以病人不惡心為度，胃管尖端停留在咽部等候插管時(shí)機(jī)咽部等候插管時(shí)機(jī), ,在呼氣末期快速插入胃管。置胃管關(guān)鍵是胃管順在呼氣末期快速插入胃管。置胃管關(guān)鍵是胃管順利通

11、過咽喉部進(jìn)入食管開口的瞬間。人的呼吸是由每個(gè)吸氣動(dòng)作和利通過咽喉部進(jìn)入食管開口的瞬間。人的呼吸是由每個(gè)吸氣動(dòng)作和呼吸動(dòng)作循環(huán)完成的，在呼氣和吸氣之間存在一個(gè)呼吸暫停期。呼呼吸動(dòng)作循環(huán)完成的，在呼氣和吸氣之間存在一個(gè)呼吸暫停期。呼氣末期就是指呼氣動(dòng)作剛剛完成而開始進(jìn)入暫停期的這一段時(shí)間，氣末期就是指呼氣動(dòng)作剛剛完成而開始進(jìn)入暫停期的這一段時(shí)間，雖然時(shí)間很短，但只要掌握得當(dāng)，胃管肯定能快速通過咽后區(qū)進(jìn)入雖然時(shí)間很短，但只要掌握得當(dāng)，胃管肯定能快速通過咽后區(qū)進(jìn)入食管。只有在呼氣末期，會(huì)厭開始下壓喉口封閉聲門，而咽壁周圍食管。只有在呼氣末期，會(huì)厭開始下壓喉口封閉聲門，而咽壁周圍肌群即將松弛，舌根因重力

12、下垂之際，此時(shí)置管極易進(jìn)入胃管，同肌群即將松弛，舌根因重力下垂之際，此時(shí)置管極易進(jìn)入胃管，同時(shí)又避免進(jìn)入氣管的可能。時(shí)又避免進(jìn)入氣管的可能。醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合-喉鏡直視下置管法喉鏡直視下置管法 臨床中置管困難時(shí)，由醫(yī)生使用喉鏡直視下置管：臨床中置管困難時(shí)，由醫(yī)生使用喉鏡直視下置管：使用喉鏡挑起舌使用喉鏡挑起舌體體, , 口咽通道通暢無阻口咽通道通暢無阻, , 在直視下用插管鉗將胃管置入食道內(nèi)并緩慢在直視下用插管鉗將胃管置入食道內(nèi)并緩慢推進(jìn)入胃內(nèi)。喉鏡置入咽部時(shí)所引起的心血管副反應(yīng)推進(jìn)入胃內(nèi)。喉鏡置入咽部時(shí)所引起的心血管副反應(yīng), , 雖然短暫雖然短暫, , 但但劇烈。影響病人器官灌注及組織氧合劇烈

13、。影響病人器官灌注及組織氧合, ,所以不做為常規(guī)使用。所以不做為常規(guī)使用。醫(yī)護(hù)配合醫(yī)護(hù)配合-纖維支氣管鏡下置管法纖維支氣管鏡下置管法 采用常規(guī)纖支鏡檢查準(zhǔn)備方法，并做好鼻腔的清潔工作，清醒病人采用利多卡因局部表面麻醉，減少鼻腔粘膜刺激。 患者取去枕平臥位，常規(guī)操作纖支鏡，將鏡身徐徐插入術(shù)前準(zhǔn)備的一側(cè)鼻腔內(nèi)，循腔進(jìn)鏡至咽喉部，可看到會(huì)厭、聲帶及食管入口。直視下插入胃管。 食管癌狹窄及門靜脈高壓伴食管靜脈曲張的患者，是常規(guī)插胃管的禁忌癥，使用本方法使插胃管變成可能。采用本方法可在纖支鏡下直觀清楚的觀察病變，避免盲插導(dǎo)致出血。判斷胃管位置 常見的胃管異位包括：誤入氣管、盤在口腔、胃管返折和胃管置入長(zhǎng)

14、度不合適。 對(duì)于一些禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者很難抽取到胃液，對(duì)于一些禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者很難抽取到胃液， 而對(duì)于一些誤吸而對(duì)于一些誤吸的患者或痰液較多的患者在氣道內(nèi)也可抽取到胃液或類似胃液的液體。的患者或痰液較多的患者在氣道內(nèi)也可抽取到胃液或類似胃液的液體。判斷胃管位置聽： 置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注射10ml空氣，聽到氣過水聲。醫(yī)護(hù)雙人核查。 聽氣過水聲時(shí)聽診器放置位置為劍突下稍偏左側(cè)，并注意與腸鳴音的區(qū)別。 單純聽診也不是一個(gè)可靠的定位方法，空氣注入支氣管與注入胃腸道所產(chǎn)生的聲音很難區(qū)分。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生和護(hù)士， 容易被呼吸音及腸鳴音干擾而影響聽力。從解剖學(xué)角度講, 只有使胃管所有的

15、側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi), 才能較容易抽到胃液和聽到氣過水聲。將聽診器置于病人胃部, 快速經(jīng)鼻胃管向內(nèi)充氣10 mL, 聽有無氣過水聲, 此法如遇胃管頭端不能置于胃液面以下時(shí), 只有氣流聲, 氣過水聲不明顯或沒有, 對(duì)判斷的有效性仍持懷疑。判斷胃管位置 將胃管末端放入水中觀察將胃管末端放入水中觀察是否有氣泡冒出亦會(huì)有干擾因是否有氣泡冒出亦會(huì)有干擾因素：有的患者因胃脹氣明顯加素：有的患者因胃脹氣明顯加之腹式呼吸，胃管末端置入水之腹式呼吸，胃管末端置入水中的也會(huì)有水柱隨著呼吸波動(dòng)中的也會(huì)有水柱隨著呼吸波動(dòng)并且有氣泡冒出。并且有氣泡冒出。判斷胃管位置 H試紙測(cè)定法 胃液PH值為1.5-3，PH實(shí)驗(yàn)判斷比較可

16、靠，但是在重癥患者因?yàn)橛幸炙崴幬锏膽?yīng)用及胃內(nèi)存留物的影響PH值可能高于正常測(cè)試值判斷胃管位置判斷胃管位置X線 判定胃管位置最可靠的方法。危重、年長(zhǎng)、感覺遲鈍、慢性肺部疾病等特殊患者置管后用三種方法（試氣泡、抽胃液、注氣）驗(yàn)證，仍不能確定鼻飼管在胃內(nèi)者（尤其回抽無胃液者）可連接負(fù)壓吸引器以排除在氣道內(nèi)，同時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助判定或向醫(yī)生申請(qǐng)拍片確認(rèn)，確認(rèn)前不能向鼻飼管內(nèi)注入液體或食物。判斷胃管位置 觸診法觸診法 胃的右側(cè)下部可與前腹壁直接接觸，胃的右側(cè)下部可與前腹壁直接接觸，稱游離區(qū)，臨床上常作為胃的觸診稱游離區(qū)，臨床上常作為胃的觸診部位。部位。 留置胃管后，操作者一手用留置胃管后，操作者一手用指腹或掌

17、指關(guān)節(jié)部掌面觸診胃腸區(qū)，指腹或掌指關(guān)節(jié)部掌面觸診胃腸區(qū)，另一手用注射器抽取另一手用注射器抽取20ml20ml空氣快速空氣快速從胃管注入，胃腸區(qū)觸到震顫感即從胃管注入，胃腸區(qū)觸到震顫感即可判定胃管在胃內(nèi)?？膳卸ㄎ腹茉谖竷?nèi)。 腹部觸診法可腹部觸診法可作為判斷胃管位置方法的有效補(bǔ)充，作為判斷胃管位置方法的有效補(bǔ)充，但是也存在一定的判斷失敗率。但是也存在一定的判斷失敗率。根據(jù)置管深度及順暢性初步判斷胃管的位置根據(jù)置管深度及順暢性初步判斷胃管的位置 根據(jù)置管深度及順暢性對(duì)胃管位置進(jìn)行判斷具有重要的參考價(jià)值。根據(jù)置管深度及順暢性對(duì)胃管位置進(jìn)行判斷具有重要的參考價(jià)值。當(dāng)順暢置入胃管長(zhǎng)度達(dá)當(dāng)順暢置入胃管長(zhǎng)度達(dá)

18、 且注入氣體無阻力、無嗆咳且注入氣體無阻力、無嗆咳等不適，其在胃內(nèi)可能性大。因氣管從咽喉至氣管分叉處成人等不適，其在胃內(nèi)可能性大。因氣管從咽喉至氣管分叉處成人，右總支氣管，左總支氣管約，從，右總支氣管，左總支氣管約，從鼻部到分支氣管的長(zhǎng)度，當(dāng)胃管誤入氣管，到達(dá)較細(xì)支鼻部到分支氣管的長(zhǎng)度，當(dāng)胃管誤入氣管，到達(dá)較細(xì)支氣管就會(huì)有阻力，無法繼續(xù)插入。氣管就會(huì)有阻力，無法繼續(xù)插入。胃管的護(hù)理 插管過程中仍舊要鼓勵(lì)病人，使病人愿意配合，避免緊張情緒。 胃管停留在咽部時(shí)間過久, 會(huì)使患者產(chǎn)生頻繁的惡心, 因而拒絕插管。這就要求術(shù)者首先要準(zhǔn)確測(cè)量鼻咽部長(zhǎng)度(即鼻尖到耳垂的長(zhǎng)度) ,大約10-15cm，當(dāng)胃管插至咽部時(shí), 即令吞咽, 順著吞咽動(dòng)作迅速送入胃管, 應(yīng)在極短的時(shí)間內(nèi)隨著患者連續(xù)的吞咽動(dòng)作使胃管順利通過咽喉部, 這樣不適感則會(huì)減輕。胃管的護(hù)理-操作手法 插胃管時(shí)要盡量避免刺激中、上鼻道及咽部。在插管時(shí)如取向前、向上的方向則必插入中或上鼻道, 其后果有二, 因中、上兩鼻道狹窄, 管不易通過; 胃