腰椎間盤突出癥住院病歷模板

1、.2016-02-03-11：00 首次病程錄 患者曹愛玲，女，61歲，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00時(shí)由門診擬“腰痹”收住入院。 病例特點(diǎn)如下：1、患者為老年女性，平素體健。2.本次發(fā)病前有長(zhǎng)期體力負(fù)重勞累史。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。3、查體：T36.4 P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被動(dòng)體位，查體合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱

2、，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，律齊，各聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，NS()。4、?？魄闆r：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左400，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（+），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)。6、輔助檢查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎間盤突出。 中醫(yī)診斷：腰痹 肝腎虧虛 辨病辨證依據(jù)：患者以腰腿疼痛為主證，故中醫(yī)診斷為腰痹證；臨證伴有腰部喜按喜揉，酸

3、痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。結(jié)合 舌脈證屬肝腎虧虛型；患者老年，長(zhǎng)期體力勞累，致肝腎虧虛，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，經(jīng)脈筋骨失其所養(yǎng)，故產(chǎn)生諸癥。 類證鑒別：此證宜與腎著證相鑒別：腎著證是以腰部沉重冷痛為主癥，臨證伴有身體沉重，腹部下墜等，故易于鑒別。 西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥 診斷依據(jù)：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查體：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左400，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（+），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（+），左跟

4、腱腱反射（+），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)。3、輔助檢查：腰椎CT片示：L4-L5椎間盤突出。 鑒別診斷：此病宜與腰椎管狹窄癥相鑒別：后者亦有腰痛病史，無外傷史，有典型的間歇性跛行癥狀，通常癥狀重、體征輕，結(jié)合CT，可以鑒別。 診療計(jì)劃： 1、推拿科護(hù)理常規(guī)； 2、二級(jí)護(hù)理； 3、臥硬板床休息； 4、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查； 5、避風(fēng)寒，慎勞累，暢情志； 6、治宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)； 手法推拿：每日二次；針刺治療：每日二次；電針治療：每日二次；灸法：每日二次。 推拿手法：一指禪推法、滾法、按法、揉法、點(diǎn)法、撥法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。 取穴：腰夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽

5、關(guān)、居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖、阿是穴等。 7、中藥湯劑補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)： 方劑右歸丸加減： 熟地10g 山藥10g 山茱萸10g 枸杞子10g 菟絲子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 當(dāng)歸10g 制附子先煎4g 甘草4g 上方加水煎兩次，每次取汁200ml,兩汁混合分早晚二服，日一劑。 簽名： 2016-02-04-9：00 隨許紅梅主治醫(yī)師查房記錄 今日隨許紅梅主治醫(yī)師查房：認(rèn)真聽取病史匯報(bào)并詳細(xì)體檢后指出，患者現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛無明顯減輕。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，活動(dòng)后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部

6、功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左400，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（+），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)。腰椎CT片示：L4-L5椎間盤突出。故中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎虧虛），西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥。此證宜與腎著證相鑒別：腎著證是以腰部沉重冷痛為主癥，臨證伴有身體沉重，腹部下墜等，故易于鑒別。后者宜與腰椎管狹窄癥相鑒別：后者亦有腰痛病史，無外傷史，有典型的間歇性跛行癥狀，通常癥狀重、體征輕，結(jié)合CT片，可以鑒別?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予推拿、針刺、電

7、針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血化瘀藥物應(yīng)用，方劑右歸丸加減： 熟地10g 山藥10g 山茱萸10g 枸杞子10g 菟絲子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 當(dāng)歸10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一劑，早晚分服（02月04日02月05日）×2付。 簽名： 2016-02-05-9：00 今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛無明顯減輕。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動(dòng)后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左400，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（+），屈頸

8、試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)?；颊哐Ｒ?guī)，小便常規(guī)，大便常規(guī)化驗(yàn)等檢查均未見明顯異?！，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用， 簽名： 2016-02-08-9：00 隨蔣平主任醫(yī)師查房記錄 今日隨蔣平主任醫(yī)師查房：認(rèn)真聽取病史匯報(bào)并詳細(xì)體檢后指出，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛較前減輕。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動(dòng)后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向左下肢放

9、射，直腿抬高試驗(yàn)左400，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（+），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)。腰椎CT片示：L4-L5椎間盤突出。故中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎虧虛），西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥；本病因患者老年女性，長(zhǎng)期體力勞累，致肝腎虧虛，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，經(jīng)脈筋骨失其所養(yǎng)，故產(chǎn)生諸癥?，F(xiàn)對(duì)脊柱病的認(rèn)識(shí)有：馮天有的“脊柱內(nèi)外平衡學(xué)說”，龍層花的“脊柱病因治療學(xué)說”，宣蜇人的“軟組織外科學(xué)”等理論。治療上有馮天有“脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”，龍層花“治脊療法”，宣蜇人“痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿法”，沈國(guó)權(quán)“脊柱短杠桿微調(diào)手法”等。治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒

10、經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用。方劑在前方右歸丸基礎(chǔ)上加牛膝20g如下： 熟地10g 山藥10g 山茱萸10g 枸杞子10g 菟絲子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 牛膝20g 當(dāng)歸10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一劑，早晚分服（02月08日02月09日）×2付。 簽名： 2016-02-11-9：00 今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛明顯改善。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動(dòng)后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（±），叩

11、擊痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左500，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（±），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（±），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用， 簽名： 2016-02-14-9：00 今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛基本消失。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動(dòng)后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（±），叩擊痛（±），并向左下

12、肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左500，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（±），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（±），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用， 簽名： 2016-02-17-9：00 今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛基本消失。轉(zhuǎn)側(cè)自如，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動(dòng)后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動(dòng)受限，L4-L5棘間及左旁壓痛（±），叩擊痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左600，右700，加強(qiáng)試驗(yàn)左（±），屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（±），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級(jí)?，F(xiàn)治宜繼行：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用， 簽名： 2016-02-19-10：00 患者曹愛玲，女，