臂叢神經(jīng)損傷診治進(jìn)展

1、臂叢神經(jīng)損傷的臂叢神經(jīng)損傷的電生理診斷電生理診斷田東田東復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室肌電圖室 交通事故交通事故( (絕大多數(shù)絕大多數(shù)) ) 工業(yè)傷工業(yè)傷 生活傷生活傷 - 上肢功能部分上肢功能部分或全部喪失或全部喪失“麻痹麻痹” 前前 言言前前 言言前前 言言臂叢神經(jīng)的解剖臂叢神經(jīng)的解剖臂叢神經(jīng)的解剖臂叢神經(jīng)的解剖根根干干股股束束支支肌皮肌皮N N腋腋N N橈橈N N正中正中N N尺尺N N上干上干中干中干下干下干外側(cè)束外側(cè)束內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)束后側(cè)束后側(cè)束C C5 5后后股股后后束束C5腋腋神神經(jīng)經(jīng)外外側(cè)側(cè)束束C6肌肌皮皮神神經(jīng)經(jīng)C C6 6上上 干干中中干干C7后后

2、股股橈橈神神經(jīng)經(jīng)C C7 7肱三頭肌肱三頭肌背闊肌背闊肌伸指總肌伸指總肌尺側(cè)屈腕肌尺側(cè)屈腕肌中中 干干C C8 8T T1 1下下 干干 臂叢解剖規(guī)律性臂叢解剖規(guī)律性臂叢損傷的臨床臂叢損傷的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)部部臂叢損傷診斷程序性臂叢損傷診斷程序性臂叢神經(jīng)損傷的分類臂叢神經(jīng)損傷的分類1. 臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克）臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克） 發(fā)生在損傷早期，通常發(fā)生在損傷早期，通常3天后逐漸恢復(fù)，天后逐漸恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間一般小于持續(xù)時(shí)間一般小于3周周發(fā)生在損傷早期發(fā)生在損傷早期通常通常3 3天后逐漸恢復(fù)天后逐漸恢復(fù)持續(xù)時(shí)間一般小于三周持續(xù)時(shí)間一般小于三周電生理表現(xiàn)電生理表現(xiàn)募集反應(yīng)消失，無自發(fā)

3、電位，神經(jīng)功能基募集反應(yīng)消失，無自發(fā)電位，神經(jīng)功能基本正常本正常未能記錄到運(yùn)動(dòng)單位未能記錄到運(yùn)動(dòng)單位感覺、運(yùn)動(dòng)檢測(cè)指標(biāo)正常感覺、運(yùn)動(dòng)檢測(cè)指標(biāo)正常2. 2. 臂叢神經(jīng)功能失調(diào)臂叢神經(jīng)功能失調(diào) 感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失；無明顯肌萎及失營養(yǎng)性感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失；無明顯肌萎及失營養(yǎng)性一般持續(xù)一般持續(xù)6周周2年年一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常常一般持續(xù)一般持續(xù)6 6周周2 2年年一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常電生理表現(xiàn)電生理表現(xiàn)靶靶靶肌肉群無明顯的失神經(jīng)改變靶肌肉群無明顯的失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常或輕度減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢對(duì)電刺激治療敏感對(duì)電刺激治療敏感肌

4、萎肌肉群無明顯的肌萎肌肉群無明顯的臂臂3. 3. 臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷神神臂叢神經(jīng)脫髓鞘，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性臂叢神經(jīng)脫髓鞘，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細(xì)細(xì)經(jīng)脫髓鞘，遠(yuǎn)經(jīng)脫髓鞘，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性端神經(jīng)變性術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細(xì)術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細(xì)電生理表現(xiàn)電生理表現(xiàn)神神相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙 5. 臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，術(shù)中在椎孔附近可見撕脫的脊

5、神經(jīng)節(jié)，有術(shù)中在椎孔附近可見撕脫的脊神經(jīng)節(jié)，有時(shí)各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂時(shí)各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂電生理表現(xiàn)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAPSNAP）存在）存在皮層體感誘發(fā)電位（皮層體感誘發(fā)電位（SEPSEP）缺失）缺失在在 上上干干中中干干下下干干全撕脫全撕脫臂叢神經(jīng)損傷的電生臂叢神經(jīng)損傷的電生理診斷理診斷肌電圖檢測(cè)項(xiàng)目肌電圖檢測(cè)項(xiàng)目nEMGnNCSnF反應(yīng)nEPEMG所檢肌肉名稱肌肉名稱+放松放松狀態(tài)+輕輕收縮收縮+重收縮重收縮時(shí)募集反應(yīng)運(yùn)動(dòng)募集反應(yīng)運(yùn)動(dòng)單位電位單位電位情況NCS運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)+感覺神經(jīng)傳導(dǎo)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)+F F反應(yīng)反應(yīng)（H H反射反射）+體

6、感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位EMGEMG（Electromyography） 指利用針電極（同心圓、單纖維、單極針電極等）放大神經(jīng)肌肉接頭、終板、肌纖維的電活動(dòng)，以判斷肌肉性狀、受神經(jīng)支配情況等 。橫紋肌橫紋肌運(yùn)動(dòng)單位運(yùn)動(dòng)單位 12同芯針同芯針EMGn主要指標(biāo)包括: 放松時(shí)的正尖波、纖顫波（軸索損害標(biāo)志） 復(fù)合重復(fù)放電、肌強(qiáng)直電位、募集肌電等EMG募集反應(yīng)募集反應(yīng)橫紋肌橫紋肌周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)非收縮非收縮間斷收縮間斷收縮中等收縮中等收縮大力收縮大力收縮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)單位運(yùn)動(dòng)單位0 MUP1 MUP3 MUPs+ MUPs運(yùn)動(dòng)單位電位運(yùn)動(dòng)單位電位(MUAP)無MUP 單純相單純混合相混合相干擾相N

7、CS NCS（Nerve conduction studies） 指利用電刺激對(duì)神經(jīng)的興奮性、傳導(dǎo)性進(jìn)行的檢測(cè)。 包括MNCV、SNCV兩類。 NCSCMAPSNAP模式圖模式圖 神經(jīng)傳導(dǎo)速度主要反映神經(jīng)髓鞘傳導(dǎo)功能（脫髓鞘改變NCV減慢）。 誘發(fā)電位的波幅，它主要反映神經(jīng)干或支配所檢肌的神經(jīng)軸索纖維數(shù)量（軸索損害波幅降低）。- + - + - + - + + - + - + - + - + - + - + -MNCV運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=距離距離（cm）近端潛伏期近端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期（mS）MNCV motor never conduction velocit

8、y刺激刺激. 1刺激刺激2記錄記錄.腕腕肘肘潛伏期潛伏期3.5 ms8.2 ms距離距離 mm:Diff.: 4.7 msC.V.: 51 m/s 240SNCV感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定刺激刺激記錄記錄距離距離小指小指潛伏期潛伏期 ms 2.6距離距離 mm 155速度速度 m/s 60MNCV運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=距離距離（cm）近端潛伏期近端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期遠(yuǎn)端潛伏期（mS）MNCV motor never conduction velocity刺激刺激. 1刺激刺激2記錄記錄.腕腕肘肘潛伏期潛伏期3.5 ms8.2 ms距離距離 mm:Diff.:

9、4.7 msC.V.: 51 m/s 240SNCV感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定刺激刺激記錄記錄距離距離小指小指潛伏期潛伏期 ms 2.6距離距離 mm 155速度速度 m/s 60F反應(yīng)反應(yīng) F反應(yīng)：是前角細(xì)胞逆向興奮的回返放電，因此F波的測(cè)定有助于對(duì)最近端節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。一旦F波出現(xiàn)異常，而遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)正常，則可說明近端損害的可能。 刺激刺激. 記錄記錄.MF波波阻滯阻滯F 波潛伏期波潛伏期30 至至50 msMFF反應(yīng)模式圖反應(yīng)模式圖 EP-SEP SEP（Somatosensory evoked potential） 在軀體感覺系統(tǒng)(感覺或含感覺纖維的周圍神經(jīng)或

10、感覺徑路)的任一點(diǎn)給予適當(dāng)刺激，于皮層特定區(qū)域記錄的波形。 可反映感覺上行通路的傳導(dǎo)功能與完整性。利用SEP結(jié)合SNAP可推斷后根在椎間孔附近的連續(xù)性，進(jìn)而判斷前根撕脫與否 。EP-MEP MEP（Motor evoked potential） 經(jīng)顱刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)細(xì)胞、脊髓神經(jīng)根及周圍神經(jīng)而在相應(yīng)肌肉上記錄到的復(fù)合動(dòng)作電位。根據(jù)刺激方式分為磁刺激和電刺激。利用此項(xiàng)技術(shù)可用于神經(jīng)根損害、臂叢神經(jīng)根性損傷平面、脊髓同神經(jīng)根損害鑒別等的檢測(cè)，彌補(bǔ)SEP只提示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路情況的局限性。 Maglite Compact 磁刺激磁刺激 肌肉肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)效果效果記錄記錄皮層電位皮層電位臂叢電位

11、臂叢電位EP-SEPMEP模式圖周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn) 神經(jīng)失用周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷 軸突斷傷 完全損傷 （時(shí)間節(jié)點(diǎn)后） (Wallerian變性) 神經(jīng)斷傷 部分損傷周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn) 神經(jīng)失用 EMG：一般為電靜息，所檢肌募集反應(yīng)消失。 NCS：MNCV、SNCV均正常（較為嚴(yán)重的壓迫、缺血可致NCV減慢）。 完全損傷（軸索斷傷、神經(jīng)斷傷） EMG：所檢肌出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，募集反應(yīng)消失。 NCS：神經(jīng)失去興奮性、傳導(dǎo)性，靶肌肉記錄不到CMAP，神經(jīng)干上亦記錄不到SNAP。 SEP：刺激損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)，皮層記錄不到波 形。周

12、圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn) 部分損傷（軸索或神經(jīng)部分?jǐn)鄠?EMG：可見自發(fā)電活動(dòng)，募集反應(yīng)明顯減少消失。 NCS：跨損傷段NCV減慢，CMAP、SNAP波幅降低。臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定性診斷定性診斷 完全損傷完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群見大量自發(fā)電活動(dòng)，且無運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)，刺激不能引出CMAP、SNAP。不全損傷：不全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群可見自發(fā)電活動(dòng)，募集反應(yīng)減少；刺激神經(jīng)干可引出CMAP、SNAP，但潛伏期延長，波幅下降；MNCV和SNCV減慢。臂叢神經(jīng)損傷的電生

13、理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷定位診斷 束支部損傷束支部損傷 外側(cè)束損傷外側(cè)束損傷：以肌皮以肌皮N N、正中、正中N N損傷為主損傷為主，胸前外側(cè)N也可有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)N 、肩胛上N及胸背N正常。 內(nèi)側(cè)束損傷內(nèi)側(cè)束損傷：正中正中N N 、尺、尺N N損傷損傷為主為主，胸前內(nèi)側(cè)N可有損傷表現(xiàn)，胸前外側(cè)N 、肩胛上N及胸背N正常。 后束損傷：后束損傷：橈橈N N 、腋、腋N N損傷為主損傷為主，胸背N可有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)N 、胸前外側(cè)N 、肩胛上N正常。臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷典型病例定位診斷典型病例 病史病史 4月前重物砸傷右肩，致右鎖骨骨折，右上肢

14、活動(dòng)受限。 查體：聳肩可，肩外展30、肩內(nèi)收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。 三角肌、虎口區(qū)域感覺明顯減退臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷定位診斷 干損傷干損傷 上干損傷上干損傷：肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)。 中干損傷中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)。 下干損傷下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)有損傷表現(xiàn)。臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷定位診斷 根性節(jié)后損傷根性節(jié)后損傷 前鋸肌、前鋸肌、C5-T1C5-T1椎旁肌椎旁肌可見自發(fā)電活動(dòng)，外周相應(yīng)神經(jīng)SNAP、SEP均消失（完全損傷）或均存在（

15、不全損傷）。臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷定位診斷 節(jié)前損傷或節(jié)前節(jié)前損傷或節(jié)前伴節(jié)后損傷伴節(jié)后損傷 前鋸肌、前鋸肌、C5-T1C5-T1椎旁肌椎旁肌見自發(fā)電活動(dòng)，外周相應(yīng)神經(jīng)的SNAP存在而SEP消失；可伴有膈神經(jīng)或副神經(jīng)損傷、Horners(+)等。臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷典型病例定位診斷典型病例 病史病史 一月前摩托車禍傷，當(dāng)時(shí)昏迷3小時(shí)。醒后發(fā)現(xiàn)右肩肘功能障礙。 查體：聳肩正常，肩外展、上舉，屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌區(qū)、前臂外側(cè)、虎口區(qū)感覺消失。臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)根性損傷電生

16、理標(biāo)志根性損傷電生理標(biāo)志 前鋸肌、椎旁肌見自發(fā)電活動(dòng)。 膈神經(jīng)、副神經(jīng)損傷。 三角肌區(qū)（C5皮區(qū)）、拇指、橈淺神經(jīng)（C6皮區(qū)）、中指（C7皮區(qū)）、小指（C8、T1皮區(qū)）SNAP可引出，SEP未引出，提示后根節(jié)前撕脫，并可推測(cè)前根亦撕脫。 如SNAP、SEP均未引出，則提示: a.節(jié)后完全損傷 b.節(jié)前、節(jié)后均損傷（節(jié)前、神經(jīng)節(jié)損毀）術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)用在周圍神經(jīng)損傷手術(shù)過程在周圍神經(jīng)損傷手術(shù)過程中，于暴露損傷段神經(jīng)的中，于暴露損傷段神經(jīng)的近、遠(yuǎn)端，利用電生理檢近、遠(yuǎn)端，利用電生理檢測(cè)技術(shù)，獲得直接、客觀測(cè)技術(shù)，獲得直接、客觀的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)數(shù)據(jù)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)數(shù)據(jù)術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)

17、用 體感誘發(fā)電位檢測(cè)：選用皮層單極針電極配用三芯電纜。 神經(jīng)干動(dòng)作電位檢測(cè)：選用不銹鋼電極電纜。 復(fù)合肌肉動(dòng)作電位檢測(cè)：選用同心針電極電纜。 術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)用SEPSEP 體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位 暴露臂叢神經(jīng)，分別在頸5、6、7、8、胸1神經(jīng)根部刺激，在對(duì)側(cè)皮層按照國際EEG20標(biāo)準(zhǔn)安置記錄針電極。須重復(fù)記錄二次，且要求波形恒定。 術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)用NAPNAP 神經(jīng)干動(dòng)作電位神經(jīng)干動(dòng)作電位： 暴露神經(jīng)干810cm后，在神經(jīng)瘤或疤痕的遠(yuǎn)端刺激，在近端記錄NAP。采用平均疊加技術(shù)，須重復(fù)記錄二次，要求波形恒定。術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)用CMAPCMAP 復(fù)合肌肉動(dòng)作電位

18、：復(fù)合肌肉動(dòng)作電位： 暴露病變神經(jīng)部位（神經(jīng)瘤或疤痕等），在病變遠(yuǎn)端和近端分別刺激，于相應(yīng)靶肌肉記錄CMAP。由潛伏期、波幅、時(shí)限的變化來判斷神經(jīng)功能；如測(cè)定某一段神經(jīng)的MNCV，需暴露神經(jīng)干約10cm。術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)用- -注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 進(jìn)行術(shù)中肌電檢測(cè)時(shí)，手術(shù)室最好備有屏蔽設(shè)施，以免受到外界干擾，影響檢測(cè)結(jié)果。手術(shù)室內(nèi)有良好的接地端口，有單獨(dú)供電的插座以避免與其它大型儀器共用電源而造成電干擾。 嚴(yán)格控制刺激量，選擇合適的電刺激強(qiáng)度，一般應(yīng)在5 mA以下，使用刺激電極時(shí)注意避免接觸周圍的肌肉、神經(jīng)組織，以消除容積傳導(dǎo)。 手術(shù)室室溫應(yīng)保持在20攝氏度，皮膚溫度保持在30攝氏度左

19、右。術(shù)中電生理應(yīng)用術(shù)中電生理應(yīng)用- -注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 全麻的患者使用肌松藥后復(fù)合肌肉動(dòng)作電位消失，須停用肌松藥4050分鐘后才能測(cè)出CMAP。故檢測(cè)前須向麻醉師問清肌松藥的使用情況。 使用止血帶的患者進(jìn)行神經(jīng)肌電檢測(cè)前須完全放松止血帶，徹底止血，510分鐘后才能進(jìn)行檢測(cè)。以免神經(jīng)缺血缺氧造成神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，波幅下降。 檢測(cè)時(shí)要停止使用電刀、雙極電凝的操作，避免電干擾。 暴露神經(jīng)后須用0.9%的生理鹽水濕潤以保持待檢神經(jīng)的濕度。首創(chuàng)：顧玉東首創(chuàng)：顧玉東(1970)病例：病例：C5,6,7根性損傷根性損傷術(shù)式：術(shù)式：膈神經(jīng)膈神經(jīng)肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng) 副神經(jīng)副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng) 頸

20、叢運(yùn)動(dòng)支頸叢運(yùn)動(dòng)支腋神經(jīng)腋神經(jīng)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 切取長段膈神經(jīng)，直接與肌皮神經(jīng)吻合；切取長段膈神經(jīng)，直接與肌皮神經(jīng)吻合； 再生距離短，恢復(fù)快；再生距離短，恢復(fù)快； 避開鎖骨上下疤痕組織。避開鎖骨上下疤痕組織。 胸腔鏡取全胸腔鏡取全長膈神經(jīng)長膈神經(jīng)直接縫合直接縫合膈膈N肌皮肌皮N術(shù)后術(shù)后6月，屈肘達(dá)月，屈肘達(dá)M4膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)1.2 胸腔鏡取胸腔鏡取膈神經(jīng)膈神經(jīng)正中神經(jīng)正中神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)正中正中N內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)頭胸腔鏡取膈神經(jīng)胸腔鏡取膈神經(jīng)膈神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭直接吻合膈神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭直接吻合1.3 作為作為動(dòng)力神經(jīng)動(dòng)力神經(jīng)游離肌肉移植游離肌肉移植膈神經(jīng)移位

21、電生理檢測(cè) 膈神經(jīng)-肌皮神經(jīng)-二頭肌 EMG：呼吸時(shí)屈肘 看二頭肌募集反應(yīng) 刺激頸部-二頭肌記錄引CMAP傳統(tǒng)方式：前路移位傳統(tǒng)方式：前路移位適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 傷后時(shí)間短；傷后時(shí)間短； 創(chuàng)傷較輕創(chuàng)傷較輕 電生理檢測(cè)，聳肩觀察電生理檢測(cè)，聳肩觀察崗下肌崗下肌MUPMUP 刺激頸部刺激頸部- -崗下肌記錄觀崗下肌記錄觀察察CMAPCMAP副副N肩胛上肩胛上N肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng)示意圖示意圖顯露副顯露副N N及肩胛上及肩胛上N N顯微吻合顯微吻合肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng)副神經(jīng)副神經(jīng)首創(chuàng)：顧玉東首創(chuàng)：顧玉東(1986)(1986)I I期期: : 健側(cè)健側(cè)C7C

22、7尺尺N N期期: : 尺尺NN正中正中N N術(shù)后屈指功能恢復(fù)術(shù)后屈指功能恢復(fù)前股內(nèi)側(cè)束前股內(nèi)側(cè)束健側(cè)健側(cè)C7尺尺 N 合干法：合干法： 重建二根功能協(xié)同的神經(jīng)重建二根功能協(xié)同的神經(jīng) 如肌皮與正中神經(jīng)；橈神經(jīng)與腋神經(jīng)如肌皮與正中神經(jīng)；橈神經(jīng)與腋神經(jīng) 分干法：分干法： 重建二根功能不協(xié)同的神經(jīng)重建二根功能不協(xié)同的神經(jīng) 如肌皮神經(jīng)與橈神經(jīng)；正中神經(jīng)與橈神經(jīng)如肌皮神經(jīng)與橈神經(jīng)；正中神經(jīng)與橈神經(jīng)合干法：全臂叢根性損傷合干法：全臂叢根性損傷期：健側(cè)期：健側(cè)C7C7尺神經(jīng)尺神經(jīng)期：尺神經(jīng)期：尺神經(jīng) 正中神經(jīng)正中神經(jīng) + + 肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)肌皮肌皮N健側(cè)健側(cè)C7尺尺N正中正中N縮短神經(jīng)再生距離縮短神經(jīng)再生

23、距離 I I期完成神經(jīng)修復(fù)期完成神經(jīng)修復(fù)雙側(cè)鎖骨上切口雙側(cè)鎖骨上切口經(jīng)椎前通路移位經(jīng)椎前通路移位移植多股神經(jīng)移植多股神經(jīng)肩外展，屈肘恢復(fù)情況肩外展，屈肘恢復(fù)情況健側(cè)健側(cè)C7 C7 后股后股C6C6神經(jīng)根神經(jīng)根 前股前股C5C5神經(jīng)根神經(jīng)根C6神經(jīng)根神經(jīng)根C5神經(jīng)根神經(jīng)根健側(cè)健側(cè)C7 C7 后股后股C6C6神經(jīng)根神經(jīng)根 前股前股C8C8神經(jīng)根神經(jīng)根健側(cè)健側(cè)C7C6神經(jīng)根神經(jīng)根C8神經(jīng)根神經(jīng)根健側(cè)健側(cè)C7 C7 后股后股C6C6神經(jīng)根神經(jīng)根 前股前股C8C8、T1T1神經(jīng)根神經(jīng)根C6C8、T1下干下干術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后術(shù)后功能恢復(fù)的研究術(shù)后功能恢復(fù)的研究 同步興奮問題同步興奮問題 難以達(dá)到獨(dú)立自主的

24、運(yùn)動(dòng)難以達(dá)到獨(dú)立自主的運(yùn)動(dòng) 腦功能的重建腦功能的重建 健側(cè)健側(cè)C7-正中神經(jīng)、橈神經(jīng)正中神經(jīng)、橈神經(jīng) EMG：健側(cè)動(dòng)作前臂屈肌的募：健側(cè)動(dòng)作前臂屈肌的募集，正中神經(jīng)支配肌記錄，胸集，正中神經(jīng)支配肌記錄，胸肋部，腋部刺激，肋部，腋部刺激，SEP同前同前Beaulieu JY, et al. Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery. 2006; 26(4): 303-10.必須依靠健側(cè)收縮必須依靠健側(cè)收縮患側(cè)才有動(dòng)作患側(cè)才有動(dòng)作腦相未轉(zhuǎn)換腦相未轉(zhuǎn)換肋間肋間N三頭肌肌支三頭肌肌支胸背胸背N腋腋N前支前支肋間肋間N吻合口吻合口術(shù)前肩外展，術(shù)前肩外展，上舉，屈肘上舉，屈肘不能不能術(shù)后肩外展術(shù)后肩外展,上舉及屈肘上舉及屈肘功能達(dá)功能達(dá)M4術(shù)式：同側(cè)術(shù)式：同側(cè)C7上干前后股上干前后股