復(fù)發(fā)性多軟骨炎-王英亮分析課件

1、復(fù)發(fā)性多軟骨炎(Relapsing polychondritis，RP) 概述 最早JakschWartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病的名稱來描述，以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等。 1960年由Pearson等命名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”，該名稱逐漸被廣泛接受。復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有反復(fù)發(fā)作和緩解的進(jìn)展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。 據(jù)統(tǒng)計，截止到2001年，國外報道600多例，截止到2003年，國內(nèi)240例。發(fā)病年齡為5-84歲，診斷時的平均年

2、齡為3060歲。RP發(fā)病男女大致相等，比例約為l：l一1：13。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來越多的證據(jù)表明本病有自身免疫的機(jī)制參與 。概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎概述 該疾病可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及其他結(jié)締組織病并發(fā)。 病初常為急性炎癥，經(jīng)數(shù)周至數(shù)月好轉(zhuǎn)，以后呈慢性反復(fù)發(fā)作。 晚期因起支撐作用的軟骨組織遭破壞，出現(xiàn)松軟耳、鞍鼻以及嗅覺、視覺、聽覺和前庭功能障礙。流行病學(xué)流行病學(xué)本病好發(fā)于白種人，但世界各地均有本病的報告，發(fā)病率約為3.5/100萬人。本病可發(fā)生于各個年齡段，而以4050歲為發(fā)病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累較多而較重。 病因 病因至今不明 中胚層

3、合成障礙或蛋白水解酶異?？赡苁顷P(guān)鍵，但通過對臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理的多年研究，越來越多資料提示它是一種免疫介導(dǎo)的疾病，包括體液免疫和細(xì)胞免疫。 發(fā)病機(jī)制 目前普遍認(rèn)為是由于自身免疫反應(yīng)異常引起的疾病。推測其發(fā)病機(jī)制是各種原因引起的細(xì)胞和體液免疫功能異常并攻擊自身的軟骨組織，導(dǎo)致含有軟骨組織器官的結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。機(jī)體產(chǎn)生了主要針對型膠原的自身免疫反應(yīng)，造成軟骨破壞,此外軟骨糖蛋白、彈性蛋白及其他膠原也可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜、虹膜、睫狀體、氣管、視神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、主動脈血管中層、結(jié)締組織、心臟瓣膜、心肌纖維膜、腎小球基底膜、滑膜等。臨床表現(xiàn)1、耳廓軟骨炎、

4、耳廓軟骨炎 耳廓軟骨炎是最常見的臨床表現(xiàn)，以外耳輪突發(fā)的疼痛、腫脹、發(fā)紅發(fā)燙為特征，炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著稱為菜花耳。臨床表現(xiàn)2 2、聽覺及、聽覺及( (或或) )前庭功能受累前庭功能受累 外耳道狹窄、中耳炎癥、咽鼓管阻塞可導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾。 后期可累及內(nèi)耳，表現(xiàn)為聽覺或前庭功能損傷。 病變累及迷路可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)性頭暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、惡心及嘔吐等。臨床表現(xiàn)3.鼻軟骨炎 約3/4患者有鼻軟骨炎。 急性期表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛，常突然發(fā)病，頗似蜂窩織炎，數(shù)天后可緩解。 反復(fù)發(fā)作可引起鼻軟骨局限性塌陷，發(fā)展成鞍鼻畸形。 患者常有鼻塞

5、、流涕、鼻衄、鼻粘膜糜爛及鼻硬結(jié)等。臨床表現(xiàn) 4 4、眼部病變、眼部病變主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥，可單側(cè)性，也可為對稱性，最常見為結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。鞏膜炎反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致角膜外周變薄，甚至造成眼球穿孔。視網(wǎng)膜病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜微小動脈瘤、出血、滲出，靜脈閉塞、動脈栓塞也常有發(fā)生。視網(wǎng)膜血管炎或視神經(jīng)炎可導(dǎo)致失明。隨著病情的反復(fù)發(fā)作，患者常可同時有幾種眼疾。臨床表現(xiàn)5.關(guān)節(jié)損害 特點(diǎn)是：外周關(guān)節(jié)非侵蝕性非畸形性多關(guān)節(jié)炎。 大小關(guān)節(jié)均可受累，呈非對稱性分布，多為間歇性發(fā)作，慢性持續(xù)性者較少。 肋軟骨和胸鎖關(guān)節(jié)以及骶髂關(guān)節(jié)也可受累。 當(dāng)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時可出現(xiàn)對稱性侵蝕性畸形性關(guān)

6、節(jié)炎。臨床表現(xiàn)6.呼吸系統(tǒng)病變 約半數(shù)患者累及喉、氣管及支氣管軟骨。 表現(xiàn)為聲音嘶啞、刺激性咳嗽、呼吸困難和吸氣性喘鳴。 喉和會厭軟骨炎癥早期可有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨壓痛。 喉和會厭軟骨炎癥可導(dǎo)致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急癥行氣管切開術(shù)。 在疾病晚期支氣管也可發(fā)生類似病變，炎癥、水腫及瘢痕形成可導(dǎo)致嚴(yán)重的局灶性或彌漫性的氣道狹窄，氣管切開術(shù)不能有效糾正呼吸困難。 由于呼吸道分泌物不能咳出，繼發(fā)肺部感染，可導(dǎo)致患者死亡。臨床表現(xiàn)7.心血管病變約30%的患者可累及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎或心臟傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣關(guān)閉不全，大、中、小血管炎。主動脈瓣關(guān)閉不全是常見而嚴(yán)重的心血管并發(fā)

7、癥，通常是由于主動脈炎、主動脈瓣環(huán)和主動脈進(jìn)行性擴(kuò)張所致，而非主動脈瓣膜病變。在主動脈瓣聽診區(qū)可聞及不同程度的舒張期雜音。其他表現(xiàn)包括升主動脈、降主動脈動脈瘤，及其他大血管動脈瘤破裂引起猝死。還可因血管炎而導(dǎo)致血栓形成，可累及降主動脈及腹主動脈、鎖骨下、腦內(nèi)、肝、腸系膜及周圍動脈。可伴發(fā)結(jié)節(jié)性多動脈炎、魏格納肉芽腫及大動脈炎等。臨床表現(xiàn)8.血液系統(tǒng)異常 半數(shù)患者出現(xiàn)貧血、血小板減少。 活動期的患者多有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞增高。 有些患者脾臟腫大，還可并發(fā)骨髓異常增生綜合征。 少數(shù)患者發(fā)生溶血性貧血。臨床表現(xiàn)9.皮膚損害 25%患者有皮膚損害。 皮損無特征性，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅

8、斑、紫癜、網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)、皮膚角化、溢膿、色素沉著等。 活檢常呈白細(xì)胞破碎性血管炎的組織學(xué)改變。 也可發(fā)生指（趾）甲生長遲緩、脫發(fā)及脂膜炎、口腔潰瘍及生殖器潰瘍。 有些病例和白塞病重疊存在。臨床表現(xiàn)10.神經(jīng)系統(tǒng)病變 少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和周圍神經(jīng)受損的癥狀，如頭痛、外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆，也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)11.腎臟病變 表現(xiàn)為顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致嚴(yán)重腎炎和腎功能不全。 腎動脈受累可發(fā)生高血壓。 腎臟活檢有腎小球腎炎的組織學(xué)證據(jù)。 尿檢異常可能同腎臟損害有關(guān)，但也可因合并系統(tǒng)性血管炎引起。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及血沉：輕度正細(xì)

9、胞正色素性貧血，及白細(xì)胞中度增高，血沉增速。尿常規(guī)：少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。急性活動期尿中酸性粘多糖排泄增加，對診斷有參考價值。血清學(xué)：約25%ANA和RF陽性。少數(shù)患者毒血清學(xué)反應(yīng)假陽性、狼瘡細(xì)胞陽性?？管浌羌?xì)胞抗體陽性及抗II型膠原抗體陽性有助于診斷。腎功能異常及腦脊液細(xì)胞增多提示相關(guān)的血管炎。影像學(xué)檢查1、X-ray 胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見氣管、支氣管普遍性狹窄 。周圍關(guān)節(jié)的X線顯示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低，偶有關(guān)節(jié)腔逐漸狹窄，但沒有侵蝕性破壞 。影像學(xué)檢查2、CT 可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍，可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋

10、巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度，高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥。氣道的三維重建可提示更多的信息。其他檢查1、纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環(huán)消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。2、肺功能、肺功能 由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測定顯示阻塞性通氣障礙。診斷 1976年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合下述6條中的3條或3條以上不須組織學(xué)證實(shí)，可確診為RP，如果臨床上的診斷十分明顯，也可無需軟骨的組織學(xué)證實(shí)。(1)雙耳軟骨炎。 (2)非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎。 (3)鼻軟骨炎。 (4)眼炎，包括結(jié)膜炎、角膜炎

11、、鞏膜炎，淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等。 (5)喉和(或)氣管軟骨炎。 (6)耳蝸和(或)前庭受損，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴和眩暈。 如果臨床表現(xiàn)不確定，必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其他細(xì)菌感染 Damiani和Levine 1979年提出擴(kuò)大McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要有下述中的1條即可診斷：滿足3條McAdam征或更多者； 1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢； 病變累及2個或2個以上的解剖部位，對激素或氨苯砜治療有效。 診斷凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本?。阂粋?cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；鼻軟骨炎或有原

12、因不明的鞍鼻畸形； 反復(fù)發(fā)作性鞏膜炎； 不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環(huán)顯示不清，或有局限性管壁塌陷。 再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原型抗體存在，將有助于診斷。鑒別診斷 1.耳廓病變及外耳炎 應(yīng)與局部外傷、凍瘡、丹毒、慢性感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、通風(fēng)、真菌性疾病、梅毒。麻風(fēng)病鑒別 2.鼻軟骨炎 需要與韋格納肉芽腫、淋巴樣肉芽腫、致死性中線肉芽腫、先天性梅毒、麻風(fēng)、淋巴瘤、結(jié)核等引起的肉芽腫以及癌腫和淋巴瘤相鑒別。 反復(fù)多次活檢、病原菌的培養(yǎng)及血清學(xué)檢查可有助于診斷。鑒別診斷 3.眼炎 應(yīng)與韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎。Cogan綜合征、白塞病、原發(fā)性或繼發(fā)性干燥綜合征、血清

13、陰性脊柱關(guān)節(jié)病等累及眼的全身性疾病相鑒別。4.氣管支氣管狹窄變形 需要與感染性疾病、結(jié)節(jié)病、非感染性肉芽腫、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉樣變性等相鑒別。 一般上述疾病經(jīng)組織活檢可明確。鑒別診斷 5.主動脈炎和主動脈病變 應(yīng)與梅毒、馬方綜合征、特發(fā)性縱膈囊腫壞死、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的主動脈病變相鑒別。 6.肋軟骨炎 需要與良性胸廓綜合征（如特發(fā)性、外傷性肋軟骨炎、肋胸軟骨炎、劍突軟骨綜合征）相鑒別。 上述疾病均無系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)，可鑒別。治療一般治療一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引起會厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充

14、足的睡眠。藥物治療：藥物治療： 輕度患者輕度患者 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥：參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。 氨苯砜氨苯砜：抑制補(bǔ)體的激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。 用法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25200mg/d，開始從小劑量試用，逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個月。其主要副作用為惡心、嗜睡、溶血性貧血、藥物性肝炎及白細(xì)胞下降等。治療中重度的患者中重度的患者糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：可抑制病變的急性發(fā)作，減少復(fù)發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度，用 于病情較重者，開始劑量為0.5-1mg/kgd，分次或晨起一次口服。 對有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及的急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素的劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可逐漸減量，以最小維持劑量維持1-2 年或更長時間。免疫抑制劑：免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服。環(huán)孢素A 治療手術(shù)治療手術(shù)治療 呼吸困難時宜行：氣管切開術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可以防止軟化的氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架：金屬支架：對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖