小腦出血查房

1、一例小腦出血患者的護理查房神經(jīng)外科 2016.04.07主要內(nèi)容主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病例介紹治療方案護理相關(guān)知識健康指導(dǎo)小腦出血疾病小腦出血疾病相關(guān)知識相關(guān)知識疾病概述癥狀體征小腦功能病理反射治療方案疾病概述疾病概述小腦出血是指小腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與 高血壓病有直接關(guān)系。約占腦出血10%，多位于一側(cè)小腦半球齒狀核及其附近。 易患因素：1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要； 2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重； 4、過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。 乜全民, 張世明, 王中, 周幽心, 崔崗, 李向東, 徐峰, 周岱 - 中華神經(jīng)外科雜志

2、2010年8期癥狀體征癥狀體征 起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫。出血量大致第四腦室受壓或血腫破入腦室引起梗阻性腦積水時，致顱內(nèi)壓迅速增高，甚至發(fā)生急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)生命體征紊亂，嚴重可迅速死亡。小腦位于大腦半球后方，覆蓋在腦橋及延髓之上，橫跨在中腦和延髓之間小腦的功能小腦的功能調(diào)節(jié)軀體平衡1調(diào)節(jié)肌緊張2調(diào)節(jié)隨意運動3病理反射病理反射診斷檢查診斷檢查 頭顱CT: 確認腦出血的首選檢查方法 頭顱MRI DSA 治療方治療方案案內(nèi)科治療 控制血壓 控制腦水腫 并發(fā)癥的

3、預(yù)防外科治療 鉆孔擴大骨傳血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 小腦減壓術(shù) 開顱血腫清除術(shù)康復(fù)治療 病情穩(wěn)定后盡早進行康復(fù)治療病例介紹病例介紹一般資料病程記錄輔助檢查一般資料一般資料姓名姓名：劉劉xx 性別性別:男男 診斷診斷 :小腦出血小腦出血 高血壓病高血壓病年齡：年齡： 50歲歲 入院日期入院日期2016-0315 手術(shù)時間手術(shù)時間2016-0315 主訴：主訴： 突發(fā)突發(fā)頭痛頭暈伴惡心嘔吐頭痛頭暈伴惡心嘔吐2小時小時現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因下突感頭暈頭痛小時前無明顯誘因下突感頭暈頭痛，伴惡心嘔吐伴惡心嘔吐既往史：既往有既往史：既往有高血壓病史高血壓病史5年年，否認糖尿病

4、，冠心病，傷寒，否認糖尿病，冠心病，傷寒 結(jié)核結(jié)核 過敏史：否認食物藥物過敏史過敏史：否認食物藥物過敏史個人史：出生并生長于原籍，否認水吸蟲疫水接觸史，個人史：出生并生長于原籍，否認水吸蟲疫水接觸史，飲酒飲酒20年戒酒年戒酒5年年家族史：家族主要成員體健，無特殊病史，無類似疾病者家族史：家族主要成員體健，無特殊病史，無類似疾病者體格檢查體格檢查 神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm 對光反射靈敏，GCS15分，四肢肌力5，braden評分17分，跌倒墜床2分。 生命體征: T:36.2 P:105 次/分 R:19次/分 BP:180/110mmHg 術(shù)前病程記錄術(shù)前病程記錄日期日期生命體

5、征生命體征中樞系統(tǒng)中樞系統(tǒng)瞳孔瞳孔輔助輔助檢查檢查治療治療03.15 13:12180/120 神志清 左2.5 右2.5CT尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入18:00155/80神志嗜睡 左2.5 右2.5CT手術(shù)治療 術(shù)前護理診斷術(shù)前護理診斷1 意識障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）2 腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15）3 頭痛：與血性腦脊液刺激有關(guān)（03-15）4 生命體征改變 血壓升高：與腦水腫 顱內(nèi)出血 引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-15） 1 意識障礙意識障礙：與顱內(nèi)再出血有關(guān)（與顱內(nèi)再出血有關(guān)（03-15）護理目標(biāo)：意識障礙加深能夠及時發(fā)現(xiàn)護理措施： 1.密切

6、監(jiān)測患者生命體征，神志瞳孔的變化，每 30分鐘-1小時一次。2.保持病人舒適體位，床頭抬高30度。3.保持呼吸道通暢。4.預(yù)防繼發(fā)性損傷，用床欄保護病人，防止墜床。5.遵醫(yī)囑予以降顱內(nèi)壓藥物（甘露醇）使用。護理評價：患者于18:00手術(shù)治療 2 腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高高 有關(guān)（有關(guān)（03-15） 護理目標(biāo)：患者住院期間，顱內(nèi)壓增高能夠及時觀察到位，并進行處理護理措施：1.嚴密觀察患者意識瞳孔監(jiān)測生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。2.絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。3.保持病區(qū)房間安靜減少人員探視。4.遵醫(yī)囑予甘露醇靜滴。5.避免引起顱內(nèi)壓增高，避免用力

7、咳嗽，打噴嚏。護理評價：患者于18:00手術(shù)治療 3 頭痛頭痛:與與血性腦脊液刺激血性腦脊液刺激有關(guān)（有關(guān)（03-15） 護理目標(biāo)：患者頭痛減輕，舒適感增強護理措施：1.保持患者絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。2.嚴密觀察患者意識瞳孔監(jiān)測生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。3.重視患者主訴，評估患者疼痛持續(xù)時間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時評估疼痛評分（頭痛評分6分），予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免刺激加重疼痛。護理評價：疼痛評分3分 4 生命體征改變生命體征改變 血壓升高：與腦水腫血壓升高：與腦水腫 顱內(nèi)顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高出血引起顱

8、內(nèi)壓增高有關(guān)（有關(guān)（03-15） 護理目標(biāo)：血壓控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)（150/90mmHg左右）護理措施：1.絕對臥床休息，床頭抬高30度。2.嚴密監(jiān)測患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。3.遵醫(yī)囑予以脫水劑的使用(甘露醇)，遵醫(yī)囑給予尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入。4.保持病室環(huán)境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護理評價：患者18：00手術(shù)時血壓140/80mmHg術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄日期時間日期時間生命生命體征體征神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)Pu左左右右GCS肌力肌力泌尿系泌尿系統(tǒng)統(tǒng)呼吸呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)消化系消化系統(tǒng)統(tǒng)輔助輔助檢查檢查治療治療 03-18術(shù)后第

9、3天（ICU)轉(zhuǎn)入BP 178/109神清2.52.5154級尿管通暢霧化吸入PH=5鼻飼TPFCT HB110 尼卡地平泵入03-19到03-22術(shù)后第7天HR:114神清2.52.5154級03-21尿管拔除霧化吸入三天未排便中性粒百分比76.9美托洛爾50mg口服，開塞露03-23術(shù)后第8天T 39神清2.52.5154級霧化吸入PH=5鼻飼TPF白細胞19.91復(fù)方對乙酰氨基酚，吲哚美辛，血培養(yǎng)，腰穿，羅氏芬日期時日期時間間生命生命體征體征神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)Pu左左右右GCS泌尿泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)消化消化系統(tǒng)系統(tǒng)輔助檢查輔助檢查治療治療03-24術(shù)后第9天T38.4HR162神

10、清2.52.515尿潴留 霧化吸入鼻飼TPF胸部CT吲哚美辛艾司洛爾 導(dǎo)尿03-25術(shù)后第10天T 40.3神清2.52.515血尿同上拔除胃管中性粒百分比96血鈉129mmol/l血凝酶、吲哚美辛、靜脈補鈉、血培養(yǎng)膀胱沖洗03-26到03-28術(shù)后第13天T 38.8神清頭痛2.52.515血尿同上流質(zhì)飲食藥敏更換抗生素，派拉西林鈉，雙氯芬酸鈉，吲哚美辛膀胱沖洗03-29到03-31術(shù)后第16天T 39.3神清2.52.515停沖洗同上半流質(zhì)阿米卡星，亞胺培南日期時日期時間間生命生命體征體征神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)Pu左左右右GCS泌尿泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)消化消化系統(tǒng)系統(tǒng)輔助檢查輔助檢查治療

11、治療04-02術(shù)后第18天正常清2.52.515尿管拔除同上半流質(zhì)消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療04-03至04-06正常清2.52.515自主排便停霧化吸入普食協(xié)助下床活動術(shù)后護理診斷術(shù)后護理診斷3-183-181 潛在并發(fā)癥：腦疝2 腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3 頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4 生命體征改變 血壓升高：與腦水腫 顱內(nèi)出血引起 顱內(nèi)壓增高有關(guān)5 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血 6 潛在并發(fā)癥：癲癇7 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)8 自理能力缺陷：與臥床、肌力下降有關(guān) 9 便秘:與長期臥床有關(guān)3-203-2010 體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)3-243-2411 引

12、流管引流異常：患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān) 3-243-2412 電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥 與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān) 3-253-2513 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3-253-2514有跌倒的危險：與小腦手術(shù)引起共濟失調(diào)有關(guān)04-05 1.1.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腦疝（腦疝（03-1803-18）護理目標(biāo)護理目標(biāo)：腦疝能夠得到有效預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施護理措施：1.嚴密觀察患者的生命體征，神志瞳孔 脈氧的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2. 床頭抬高30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。3.保持病室環(huán)境安靜舒適，減少人員探視，避免情緒激動。4.避免顱內(nèi)壓增高的因素，劇烈咳嗽，用力排便。5.遵

13、醫(yī)囑予以甘露醇 甘油果糖靜脈滴入。護理評價護理評價：患者未發(fā)生腦疝（03-30）2 2. 腦組織灌注異腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（有關(guān)（03-1803-18）護理目標(biāo)護理目標(biāo)：患者住院期間，顱內(nèi)壓增高能夠及時觀察到位，并進行處理，預(yù)防顱內(nèi)壓增高。護理措施護理措施：1.嚴密觀察患者意識瞳孔監(jiān)測生命體征QH,出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。2.絕對臥床休息，床頭抬高30度，促進靜脈回流。3.保持病區(qū)房間安靜減少人員探視。4.遵醫(yī)囑予甘油果糖,白蛋白靜滴。5.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通暢，每一到兩天 排便一次，避免患者劇烈咳嗽，保持情緒穩(wěn)定。護理評價護理評價：患者顱內(nèi)壓癥狀得到

14、緩解（03-29）3.3.頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-1803-18）護理護理目標(biāo)目標(biāo)：主訴頭痛減輕舒適感增加護理措施護理措施：1.保持患者絕對臥床休息，床頭抬高30度促進靜脈回流。2.嚴密觀察患者意識瞳孔監(jiān)測生命體征QH出現(xiàn)情況立即通知醫(yī)生。3.重視患者主訴，評估患者疼痛持續(xù)時間，頭痛部位及伴隨癥狀。4.及時評估疼痛評分（頭痛評分6分）遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免刺激、加重疼痛因素。護理評價護理評價：主訴頭痛減輕，疼痛評分3分（03-28）4.4.生命體征改變生命體征改變 血壓升高：與腦水腫血壓升高：與腦水腫

15、顱顱內(nèi)出血引起內(nèi)出血引起 顱內(nèi)壓增高有關(guān)（顱內(nèi)壓增高有關(guān)（03-1803-18）護理目標(biāo)：使血壓控制在目標(biāo)值范圍（150/90mmhg)護理措施：1.床頭抬高30度。2.嚴密監(jiān)測患者生命體征，重視患者主訴，觀察患者有無頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。3.遵醫(yī)囑予以脫水劑的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵醫(yī)囑于尼卡地平20mg+生理鹽水30ml靜脈泵入，按時口服降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid )。將血壓控制在目標(biāo)值范圍。5.保持病室環(huán)境舒適，減少人員探視，避免不必要的刺激。護理評價：血壓控制在目標(biāo)值范圍（03-20）5 . 5 . 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血 （03-1

16、803-18） 護理目標(biāo)：患者在住院期間如果發(fā)生顱內(nèi)再出血，護士能夠早期觀察病情并能正確及時處理護理措施：1.嚴密觀察患者生命體征，神志 瞳孔的變化。2.按時口服降壓藥，不可擅自停藥。3.避免顱內(nèi)壓增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通暢避免用力咳嗽，保持情緒穩(wěn)定。護理評價：患者住院期間無顱內(nèi)再出血的發(fā)生（03-31）6.6.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：癲癇癲癇（03-1803-18） 護理目標(biāo)：及早預(yù)防癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作時得到及時搶救護理措施：1嚴密觀察患者生命體征，神志 瞳孔的變化2遵醫(yī)囑予以丙戊酸鈉口服3床邊備壓舌板、開口器、舌鉗、吸引裝置等。護理評價：患者住院期間無癲癇發(fā)作（03-31）

17、7.7.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：低于機體需要量 與腦損傷與腦損傷后高代謝狀態(tài)后高代謝狀態(tài)有關(guān)（有關(guān)（03-1803-18）護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好護理措施：1.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)（氨基酸，脂肪乳）及腸內(nèi)營養(yǎng)（能全力）支持。2.監(jiān)測并記錄患者進食量 。3.創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，給予患者高熱量，高蛋白，高維生素飲食4.逐漸經(jīng)口進食，予以少量多餐 5.監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，以評估患者的營養(yǎng)狀況。護理評價護理評價：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好 ，HB130g/L (03-25）8.8.自理能力缺陷：與臥床肌力自理能力缺陷：與臥床肌力下降有關(guān)下降有關(guān)（03-1803-18）護理目標(biāo)：患者在住院期間，在

18、他人幫助下可以完成日?；舅枳o理措施：1囑患者攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.鼓勵患者每日踝泵運動，促進血液循環(huán)，鍛煉肌力力度。3將日常用品放于伸手可得之處。4鼓勵病人堅持自我照顧的行為。護理評價：患者住院期間能夠在他人的幫助下自行取物滿足其所需。（03-25）9.9.便秘便秘: :與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān)（0303-20-20）護理目標(biāo)：患者每2-3天排便一次護理措施：1.注意保護患者隱私，給予患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。2.合理安排膳食，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。3.告知患者便秘的危害性。4.飯后半小時進行腹部環(huán)形按摩。5.指導(dǎo)患者每日床上活動（搭橋運動)，促進腸

19、蠕動。6.遵醫(yī)囑予以開塞露納肛。護理評價：患者1-2天排便一次（03-24）10.10.體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)（體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)（03-2403-24）護理目標(biāo)：住院期間，體溫維持在正常水平護理措施1.定時監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫小于38.5予以物理降溫，最高達40.3，遵醫(yī)囑予以安乃近，消炎痛栓等對癥治療。2.查找發(fā)熱原因，抽血培養(yǎng)，進行分泌物，導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)及藥敏，予以抗生素使用。3.每日進行尿道口護理Bid。4.保持皮膚干燥，及時更換汗?jié)癖环⒆⒁獗Ｅ?.指導(dǎo)患者多飲水，每日達2000-2500ml，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食。6

20、.翻身拍背Q2H，鼓勵患者咳嗽、咳痰。7.遵醫(yī)囑予霧化吸入Bid，遵醫(yī)囑予抗生素治療。護理評價：體溫維持在正常水平（04-04）11. 11. 引流管引流異引流管引流異常：與患者自行牽拉尿常：與患者自行牽拉尿管，引起尿道出血有關(guān)管，引起尿道出血有關(guān)（03-2403-24） 護理目標(biāo)：保持患者尿管在位通暢護理措施：1 妥善固定尿管，防止反折，牽拉扭曲。2 尿管阻塞時，予以重置三腔尿管。3 及時進行膀胱超聲檢查。4 進行持續(xù)膀胱沖洗時，根據(jù)引流顏色調(diào)整滴速。5 加強健康教育，告訴其家屬留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要時加強約束。護理評價：患者三腔尿管拔除。（04-02）12.12.電解質(zhì)電

21、解質(zhì)紊亂：低鈉血癥紊亂：低鈉血癥 與使用脫水與使用脫水劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)（劑和持續(xù)膀胱沖洗有關(guān)（03-2503-25）護理目標(biāo)：血電解質(zhì)控制在正常水平護理措施：1使用脫水劑時，定期監(jiān)測患者電解質(zhì)變化。2指導(dǎo)患者飲食中加入適當(dāng)鹽分。3遵醫(yī)囑予以靜脈補鈉。4膀胱沖洗時控制輸液速度。護理評價：血鈉為134.6mmol/L（03-27）13.13.焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（03-25）護理目標(biāo)：患者焦慮減輕護理措施：1.評估病人焦慮的程度及原因；2.多與病人溝通，鼓勵說出焦慮的原因，與其交流，減輕焦慮的程度；3.囑其家人陪伴、家人鼓勵，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；4.每日向患者介紹管床

22、護士、床位醫(yī)生，介紹疾病治療進展。護理評價：患者焦慮較前減輕，能積極治療（03-31）1414、有跌倒的危險：與小腦手術(shù)引起共濟失調(diào)有、有跌倒的危險：與小腦手術(shù)引起共濟失調(diào)有關(guān)關(guān)04-0504-05護理目標(biāo)：患者不發(fā)生跌倒護理措施：1.評估患者跌倒評分（現(xiàn)評分2分），床頭牌顯示預(yù)防跌倒標(biāo)識。2.指導(dǎo)患者及家屬了解可能導(dǎo)致跌倒的因素及危險性3.指導(dǎo)正確使用床欄4.指導(dǎo)患者漸進性移位，下床活動進行三步法訓(xùn)練5.康復(fù)醫(yī)生每日指導(dǎo)患者小腦平衡運動6.患者下床時加強陪護7.給予穿合適大小的衣服、鞋子護理評價：患者未發(fā)生跌倒（04-07）健康宣教：健康宣教：如何預(yù)防高血壓腦出血1.必須早期發(fā)現(xiàn)并及時治療高血壓病 中老年人應(yīng)做到定期檢查身體健康狀況，一經(jīng)確診患有高血壓病，就必須堅持服藥治療，降低及穩(wěn)定血壓。2.必須及早防治動脈硬化 如果患有動脈硬化癥，就應(yīng)及早予以治療，并注意日常飲食，以降低血脂