酸堿平衡障礙

1、2022-3-261體液含量及分布 60%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液液40%細(xì)胞外細(xì)胞外液液20%血漿血漿5%組織間液組織間液15%成人體液含量占成人體液含量占2022-3-262細(xì)細(xì)15% Na+ Cl- HCO3 - 外外 胞胞 血血5%液液第三間隙液第三間隙液40%K+HPO42-2022-3-263水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同2022-3-264男性比女性體液總量約高5%2022-3-265進(jìn)進(jìn)出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水300ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出15

2、0ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出2022-3-266 水鈉代謝的調(diào)節(jié)：水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分機(jī)體水分 鈉含量鈉含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 容量感受器容量感受器 壓力感受器壓力感受器 促進(jìn)腎遠(yuǎn)促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集曲小管和集合管對(duì)水的合管對(duì)水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌2022-3-267 水鈉代謝的調(diào)節(jié)：水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分機(jī)體水分 醛固酮醛固酮 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 腎牽張感受器腎牽張感受器 抑制抑制

3、ADH分泌分泌腎素分泌腎素分泌 血漿血漿K+ Na+ 促進(jìn)腎促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促進(jìn)重吸收，促進(jìn)K+、H+的的排出排出2022-3-268以下內(nèi)容重點(diǎn)注意水與鈉的關(guān)系 水過多水過多 （稀釋性低鈉血癥）（稀釋性低鈉血癥） 失水失水（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 （細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓毛細(xì)血管靜脈壓） 細(xì)胞外液容量減少）細(xì)胞外液容量減少） 高滲性失水高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）（濃縮性高鈉血癥） 低滲性失水低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）（缺鈉性低鈉血癥） 等滲性失水等滲性失水水鈉代謝失常水鈉代謝失常較

4、少見的：轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥潴鈉性高鈉血癥2022-3-269（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進(jìn)水不足進(jìn)水不足失水過多失水過多補(bǔ)給水或低滲溶液補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失鈉丟失丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液呈高滲原因原因概念概念治療治療2022-3-26102022-3-2611高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少 飲水多中度失水(體重的4-6%)：口渴重咽下難心率快皮膚干工效低重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻脫水熱可昏迷休克現(xiàn)腎衰竭2022-3-2612高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋失水失水細(xì)胞外高滲細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常神

5、經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌分泌腎重吸收水腎重吸收水尿少尿少分解代謝分解代謝非蛋白氮非蛋白氮腎衰竭腎衰竭皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水影響體溫中樞影響體溫中樞脫水熱脫水熱心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥血血漿漿組組織織間間液液細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液口渴中樞口渴中樞口渴多飲口渴多飲2022-3-2613 高滲性失水的診斷高滲性失水的診斷病史：病史：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：1，尿鈉升高，尿鈉升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清鈉升高，血清鈉升高 145 mmol/L5，血漿滲透壓，血漿滲透壓310 mOsm/L2022-3-2614 5.治則：治則：1）防治原

6、發(fā)病；2）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+ (先糖后鹽)。高滲性脫水高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)適當(dāng)補(bǔ)K+2022-3-2615（二）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）嘔吐、腹瀉、嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗、胃腸引流、大量出汗、大面積燒傷大面積燒傷只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充鈉丟失鈉丟失 H2O丟失丟失細(xì)胞外液呈低滲細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因原因概念概念治療治療2022-3-2616低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：乏、少、渴、 暈、尿鈉低中度(血漿

7、鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、 手足麻、靜脈陷、 壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克木僵昏迷2022-3-2617失鈉失鈉細(xì)胞外低滲細(xì)胞外低滲腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫惡心、嘔吐惡心、嘔吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心輸出量心輸出量循環(huán)衰竭、血壓循環(huán)衰竭、血壓頭暈、休克頭暈、休克腎血流量腎血流量濾過率濾過率少尿、無尿少尿、無尿血血漿漿組織組織間液間液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋低滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋2022-3-2618 低滲性失水的診斷低滲性失水的診斷 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：1 血鈉血鈉130mmol/l 2 血漿滲透壓

8、血漿滲透壓20:1(正常正常10：1) 2022-3-2619 5 治則治則1 1）防治原發(fā)?。┓乐卧l(fā)病2 2）合理補(bǔ)液）合理補(bǔ)液 可補(bǔ)充等可補(bǔ)充等滲透液嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲滲透液嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲液。液。 嚴(yán)重時(shí)搶救休克嚴(yán)重時(shí)搶救休克低滲性脫水低滲性脫水2022-3-2620（三）等滲性失水丟失等滲體液丟失等滲體液肺、皮膚失水肺、皮膚失水水丟失鹽丟失水丟失鹽丟失口渴、少尿口渴、少尿（高滲失水癥狀）（高滲失水癥狀）細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失血容量減少血容量減少（低滲失水癥狀）（低滲失水癥狀）臨床表現(xiàn)及其解釋臨床表現(xiàn)及其解釋2022-3-26

9、21等滲性失水的診斷 診斷：診斷：1，病史：，病史：2，臨床表現(xiàn)：，臨床表現(xiàn)：3，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常； 尿比重升高，血液濃縮尿比重升高，血液濃縮2022-3-2622 5.治則治則(1)防治原發(fā)病防治原發(fā)病(2)合理輸液。補(bǔ)充等滲溶液合理輸液。補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以適量輸以5%10%的葡萄的葡萄糖液糖液(先鹽后糖先鹽后糖)等滲性脫水等滲性脫水2022-3-2623補(bǔ)液方法 途徑：口服或鼻飼，中重度失水者靜脈。 速度：先快后慢。 注意：1監(jiān)測(cè)出入量、電解

10、質(zhì)、酸堿度、 生命征 2 見尿補(bǔ)鉀（尿量30ml/h） 3 糾正酸堿平衡2022-3-26242022-3-2625酸：釋酸：釋H+者為酸者為酸堿：受堿：受H+者為堿者為堿酸堿概念酸堿概念2022-3-2626弱堿性水論“度”賣2022-3-2627酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)肺肺腎腎離子交換離子交換2022-3-2628HPr PrH2PO 4HPO42- Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氫鹽碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽；磷酸鹽； 血漿蛋白；血紅蛋白血漿蛋白；血紅蛋白2022-3-2629通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)2022-3-2630排酸保堿排酸保堿

11、2022-3-26312H+K+Na+ HCO3-Cl-特點(diǎn)2022-3-2632 機(jī)體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖機(jī)體維持酸堿平衡調(diào)節(jié)示意圖血液緩沖最敏感血液緩沖最敏感腎調(diào)節(jié)最慢但最持久腎調(diào)節(jié)最慢但最持久2022-3-26332022-3-2634pH值v 正常值:7.35-7.45v 意義:pH7.45 失代償性堿中毒pH7.35 失代償性酸中毒v pH正常7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8堿中毒堿中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常正常代償性代償性混合型混合型2022-3-26353545 mmHg , 平均平均40mmHg45 mmHg: 代償變化代償變化l 推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向 例例1：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例例2：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 2022-3-26103 例1：分析：分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；）提示可能為呼吸性堿中毒；而而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol