靜脈營養(yǎng)應(yīng)用與原則

1、哈爾濱市第一醫(yī)院普外五科李偉光 腸外營養(yǎng)的概念 腸外營養(yǎng)的途徑 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥 腸外營養(yǎng)系統(tǒng) 營養(yǎng)支持是指在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過腸內(nèi)、外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩種共用，在保護(hù)臟器、減少并發(fā)癥、控制感染及促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面起著重要作用。 腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。 選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、

2、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營腸外營養(yǎng)藥劑養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管。 1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)（70%80%；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。 4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。 1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好

3、者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。 2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療

4、手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。 4.嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10%（平時體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前710天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。 5.重要臟器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。 腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。 心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)

5、-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg.d），對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。 1.休克 2.重度膿毒癥 3.重度肝功能衰竭 4.重度腎功能衰竭。 1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一）： 多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。 全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全

6、營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。 2.腸外營養(yǎng)的基質(zhì)： （1）脂肪乳：脂類是機(jī)體重要的能量底物和主要的能源儲備。 （2）氨基酸：氨基酸是蛋白質(zhì)水解后的結(jié)構(gòu)單位。 （3）葡萄糖：葡萄糖是機(jī)體最主要的能量底物。 （4）水和電解質(zhì)：水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液平衡為機(jī)體細(xì)胞正常代謝提供所必需的內(nèi)環(huán)境，也是維持機(jī)體生命及各臟器生理功能的必備條件。 （5）維生素和微量元素：維生素和微量元素是機(jī)體有效利用能量底物和氨基酸的基礎(chǔ)，是重要的微量營

7、養(yǎng)素。 （6）其他藥物：需要PN支持的患者主要是由于胃腸道功能衰竭或解剖結(jié)構(gòu)破壞，腸道吸收能力下降同時影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。 脂肪乳劑處理提供熱卡外，尚能預(yù)防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，長期腸外營養(yǎng)支持的病人（70kg）每日用10%脂肪乳劑500ml時，仍不能使紅細(xì)胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常，所以每日500ml脂肪乳劑可能是最低的需求量。北京協(xié)和醫(yī)院的臨床腸外營養(yǎng)支持中，每日補(bǔ)充50100g脂肪（20%脂肪乳劑250500ml）作為能量及必需脂肪酸的來源。 對保證正氮平衡的能量需要的研究表明，熱量從0增加到167kJ(40kcal)/kg，氮的平衡有顯著的增加；熱量增加到40kc

8、al/kg以上時，氮平衡不繼續(xù)增加，而且對于大多數(shù)病人是過高的，所以一般可用84129 kJ(2030kcal)/kg。 如單用葡萄糖作為熱量來源，主要代謝產(chǎn)物為丙酮酸何乳酸，而且血清胰島素水平4倍于正常人餐后水平，游離脂肪酸和酮體則減少。如用脂肪加糖作為熱量來源，則丙酮酸和乳酸減少，胰島素水平下降到接近正常。 用 Harris-Benedict（ H-B）公式估算靜息狀態(tài)下的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）Kcal 與基礎(chǔ)代謝率（BMR）Kcal/d： 女: BMR = 655 + ( 9.6 x 體重kg ) + ( 1.9x 身高cm ) - ( 4.7 x 年齡years )男: BMR = 6

9、6.5 + ( 13.8 x 體重kg ) + ( 5 x 身高cm ) - ( 6.8 x 年齡years )人不能總躺著，所以你每天所需的總熱量還要進(jìn)一步計算。70kg，170cm，30歲男性=1708.5kcal（1750kcal） TEE（總能量消耗）= BEE活動指數(shù)應(yīng)激指數(shù) 創(chuàng)傷程度與能量需要： 輕度創(chuàng)傷：2025 kcal/kg.d 中度創(chuàng)傷：2535 kcal/kg.d 重度創(chuàng)傷：3545 kcal/kg.d 使用Harris Benedict Formula，將你的BMR乘以活動系數(shù)（如下）：幾乎不動 Calorie-Calculation = BMR x 1.2稍微運動（每周1-3次）總需 = BMR x 1.375中度運動（每周3-5次）總需 = BMR x 1.55積極運動（每周6-7次）總需 = BMR x 1.725專業(yè)運動（2倍運動量）總需 = BMR x 1.9 腸外營養(yǎng)的日供應(yīng)量，一般成人如下： （1）氮入量 0.15g/kg左右 （2）熱卡量 105kJ（ 25 kcal）/kg左右 （3）熱量 脂肪：糖=1:10.40.6