放射診療肝膽胰

1、放射診療肝膽胰肝膽胰位置相鄰，關(guān)系密切，彼此影響肝膽胰位置相鄰，關(guān)系密切，彼此影響 肝肝-膽汁膽汁 膽管膽管 胰管胰管 胰腺胰腺-胰液胰液 膽胰共同管（膽胰共同管（Vaters壺腹）壺腹） 膽胰管十二指腸連接區(qū)膽胰管十二指腸連接區(qū)RX線平片RCTRMRIR血管造影R超聲（USG）uPTCuERCPuOCGu術(shù)中膽系造影u術(shù)后T管造影u確定肝內(nèi)占位的有無、大小、位置與性質(zhì)，如：腫瘤、膿腫和囊腫等u鑒別右上腹腫塊u了解肝結(jié)構(gòu)及其它病變，如門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)的形成u平片：大小、輪廓、密度和鈣斑u血管造影：*選擇性腹腔動脈造影*（間接性或直接性）脾-門靜脈造影 *超選擇性肝動脈造影u腫瘤原發(fā)性肝

2、癌（primary liver carcinoma）海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）肝轉(zhuǎn)移性腫瘤u肝囊腫u肝膿腫（abscess）u腫瘤血管：供血動脈增粗，瘤區(qū)血管粗細(xì)不均，不規(guī)則血管或血湖u動脈拉直、移位和僵直u毛細(xì)血管期：腫瘤染色，高密度u肝實(shí)質(zhì)期：充盈缺損u動-門靜脈瘺致門靜脈分支早期顯影u動脈造影早期顯示“血湖”，爆米花狀或結(jié)節(jié)狀，可持續(xù)數(shù)十秒u與肝癌的鑒別診斷 血管瘤顯影早、排空遲，持續(xù)時間長于肝癌； 血管瘤爆米花樣血湖，肝癌腫瘤血管形態(tài)不規(guī)則、粗細(xì)不均、僵直包繞，常有小的動-門靜脈瘺； 肝癌的動脈常有受侵、僵直，供血動脈擴(kuò)張等。u多血管性轉(zhuǎn)移瘤：絨毛膜上皮癌

3、、腎癌等，表現(xiàn)為多數(shù)染色結(jié)節(jié)，常呈環(huán)形u少血管性轉(zhuǎn)移瘤：肺癌、胰腺癌等，動脈期不明顯，實(shí)質(zhì)期為多個充盈缺損u致病的病原體：阿米巴或細(xì)菌u右肝多見，單發(fā)或多發(fā)u寒戰(zhàn)、高熱或弛張熱，鈍痛，肝大，常有壓痛uX線表現(xiàn)u肝臟增大：膈升高，十二指腸及結(jié)腸肝曲下移u胸膜反應(yīng)u肺盤狀不張，炎癥u氣液平面：腔+氣+液三要素u動脈造影所見u血管壓迫移位u低密度區(qū)+環(huán)狀染色CT檢查的適應(yīng)癥u肝占位：部位、范圍、大小、性質(zhì)、有無轉(zhuǎn)移？門靜脈及腔靜脈的瘤栓u手術(shù)后、介入后復(fù)查u其它：膽囊、脾，腹膜后腔，腹腔積液u禁食56小時u檢查前30口服1%2%泛影葡胺500800mlu體位：仰臥，屏氣u范圍：膈頂至肝下角u參數(shù)：1

4、30kV，300mA，510mmu密度均勻，實(shí)質(zhì)性，5060Hu，高于脾、胰、腎u肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈：低密度條狀或圓形影，增強(qiáng)后成高密度影。肝動脈及肝膽管一般不顯示u肝臟分段標(biāo)志及分段的方法u肝占位：位置、大小、性質(zhì)；血管瘤、囊腫、肝癌等的診斷和鑒別u三維成像u肝血管的顯示uMRCPu常規(guī)：自旋回波T1WI、T2WI序列，橫斷和冠狀面成像u其它序列：如梯度回波快速成像u水成像u造影u心電、呼吸門控u質(zhì)地均勻，信號強(qiáng)度中等。u肝內(nèi)肝外血管（主要是靜脈）呈低信號，顯示良好，明顯優(yōu)于CTu肝段解剖標(biāo)志u腫瘤u原發(fā)性肝癌u海綿狀血管瘤u肝囊腫u肝膿腫u肝硬化 CT表現(xiàn)*CT平掃：絕大多數(shù)為低密度灶，少

5、數(shù)為混合密度灶（低、等、高）；大者中央密度更低，可有出血、壞死、囊變；腫瘤邊界多不清，少數(shù)可有包膜*CT增強(qiáng)：病灶略強(qiáng)化或不強(qiáng)化，邊界更清楚；可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或分隔*動態(tài)掃描：1525”高密度結(jié)節(jié)，23恢復(fù)低密度*CTA：肝動脈供血的肝癌病灶呈現(xiàn)為高密度灶，來去匆匆*CTAP：低密度灶（出現(xiàn)于門靜脈相的背景上）*此外，還有：,癌瘤處體積增大，輪廓呈局限性隆凸,腫瘤壓迫肝門或肝裂，使之變形或移位,門靜脈癌栓：增粗，密度不均，充盈缺損,鄰近器官（胃、胰、腎）受壓移位,附近淋巴結(jié)腫大，腹水，腹腔轉(zhuǎn)移,肝硬化uT1WI：肝癌呈低信號，境界常不清，癌瘤中央常有更低信號區(qū)uT2WI：信號高于肝，常不均勻u腫瘤邊

6、緣有時有一低信號包膜u增強(qiáng)病灶更明顯，高或低信號u梯度回波，信號越來越弱u門靜脈癌栓：增高信號塊影 CT表現(xiàn)*CT平掃：類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度較均勻。較大者，中央更低密度區(qū)*CT增強(qiáng)：增強(qiáng)尤其是動態(tài)掃描是鑒別診斷的重要手段方法：30”團(tuán)注50100ml水溶性造影劑，1，3，5甚至更長時間掃描表現(xiàn)：周邊強(qiáng)化結(jié)節(jié) 向中央擴(kuò)展 與肝等密度。大者中央可有不強(qiáng)化區(qū)。MRI表現(xiàn)uT1WI：均勻低信號區(qū)，中央可有不均勻更低信號區(qū)uT2WI：信號很高uGd-DTPA增強(qiáng)：血管瘤比肝癌信號增高更快、更高，持續(xù)時間更長CT表現(xiàn)uCT平掃：圓形，低密度區(qū)，境界清楚，2030Hu，暈圈uCT增強(qiáng)：壁呈環(huán)形強(qiáng)化

7、，厚度均勻，可有分隔。中央不強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)uT1WI：圓形，境界清楚的低信號區(qū)，有暈圈（肉芽組織）uT2WI：膿腔顯著高信號，稍低信號暈圈u暈圈可被Gd-DTPA強(qiáng)化uCT：單發(fā)或多發(fā)，邊界銳利光滑，圓形低密度區(qū)，CT值近于水。無強(qiáng)化uMRI：T1、T2時間極長uT1WI：信號極低，低于血管瘤和其它腫瘤uT2WI：信號極高，高于血管瘤uGd-DTPA無強(qiáng)化uCT平掃肝密度普遍減低，CT值接近或低于脾臟u早期肝增大，晚期縮小，凹凸不平u肝葉比例失調(diào)，尾葉左葉較大，右葉較小u肝門肝裂增寬u脾大，5個肋單元u門靜脈增粗，腸系膜靜脈和腹膜后靜脈擴(kuò)張u腹水uX線診斷線診斷u超聲診斷超聲診斷uCT診斷診

8、斷uM R I診斷診斷X線檢查方法u平片：含鈣結(jié)石，膽囊壁鈣化，鈣膽汁，膽系積氣，膽囊增大u造影：u口服法膽囊造影（OCG）：膽囊的形態(tài)和功能（濃縮、收縮）u靜脈法膽系造影（IVP）：2060，120，藥物有一定的毒性，可出現(xiàn)藥物性反應(yīng)，導(dǎo)致此法逐漸被淘汰u術(shù)后T管造影：殘石、殘端、下端通暢u術(shù)中膽系造影：結(jié)石、膽系情況u內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）：肝內(nèi)外膽管、胰管、膽胰管十二指腸連接區(qū)u經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）：細(xì)針，鑒別梗阻的部位和原因u膽囊：右側(cè)第12后肋附近，其大小約710cmX34cm，底、體、漏斗和頸u膽囊管：約長3cm，寬23mm，有螺旋皺襞。入口低位，異位u肝內(nèi)膽

9、管：樹枝狀，逐級匯合成左、右肝管u肝外膽管：u肝總管，長34cm，寬46mmu膽總管，長610cm，寬48mmu膽胰管十二指腸連接區(qū)：共同管（Vater壺腹）80%以上膽系結(jié)石：陽性結(jié)石-不透X線 ，占10%20%，平片可見，多位于膽囊內(nèi)，大小不一，多呈分層狀，或環(huán)狀。多數(shù)堆積，呈多面形，中間透亮，可充滿膽囊陰性結(jié)石-透X線，占80%90%，造影表現(xiàn)為充盈缺損（負(fù)影）。膽囊結(jié)石可為圓形或多邊形，立位分層。膽管結(jié)石呈不規(guī)則形、圓形、串珠狀、柱狀、杯口狀缺損，近端膽管擴(kuò)張膽囊炎：u結(jié)石性和非結(jié)石性急性膽囊炎急性膽囊炎：反射性腸郁張可將增大的膽囊襯托出來。慢性膽囊炎慢性膽囊炎：平片偶見鈣化。uOCG

10、：膽囊不顯影（正常約20%）；顯影淺淡、延遲，縮小或增大；收縮不良uIVC：膽管顯影好；膽囊顯影不良：淺淡、延遲、輪廓模糊或不顯影uOCG不顯影的因素（相當(dāng)多），如：u劑量不足，體重80Kgu嘔吐、腹瀉u幽門梗阻u崩解不良或停留于食管、十二指腸憩室u小腸吸收不良u肝功嚴(yán)重受損uOCG不顯影的因素（續(xù)）u妊娠或哺乳期u下端括約肌松弛或膽腸瘺u嚴(yán)重糖尿病u膽囊位置異?；蛳忍煨匀比鐄照片野太小u膽囊已切除CT檢查方法：u禁食使膽囊充盈u平掃可以顯示膽囊和含鈣結(jié)石u增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描的價值區(qū)分血管與膽管；強(qiáng)化膽囊壁；更好地顯示擴(kuò)大的膽管；發(fā)現(xiàn)肝、胰疾病u膽囊：卵圓或茄形，在肝的左內(nèi)段和右前段之間，4X5

11、cm，膽汁密度均勻，CT值略高于水，壁厚12mmu肝外膽管：1/3顯示，6mm，肝內(nèi)膽管一般不顯示正常CT表現(xiàn) 膽囊病變USG優(yōu)于常規(guī)CT膽囊結(jié)石含鈣結(jié)石：高密度，環(huán)形，層狀等密度結(jié)石：需CT造影脂密度結(jié)石：CT值3mm，膽囊增大，膽汁密度可升高。膽囊周邊低密度暈（水腫）慢性：壁增厚、毛糙，可有鈣化。膽囊萎縮、增大、正常大小膽管梗阻肝膽管擴(kuò)張：樹枝狀、圓形、卵圓形低密度影，增強(qiáng)后易于顯示肝外膽管擴(kuò)張：肝外膽管內(nèi)徑10mm膽囊：T1WI低信號，T2WI高信號膽管：T1WI不易顯示，T2WI高信號膽系結(jié)石：T1WI信號弱，難以識別；有時在T2WI可在高信號膽汁中顯示為低信號膽囊壁增厚：T1WI顯示

12、好膽囊腫塊：T1WI高于膽汁，T2WI低于膽汁 由于胰腺小，位置深，以前認(rèn)為胰是一個“隱蔽”的器官。過去的間接顯示法難于顯示，ERCP和動脈造影使胰腺的診斷得到改善。USG、CT能無創(chuàng)顯示胰腺，是目 前 胰 腺 疾 病 的 首 選 方 法uX線檢查方法與正常表現(xiàn)u平片：胰腺鈣化和結(jié)石u胃腸鋇餐：胃、十二指腸、結(jié)腸形態(tài)變化，浸潤、壓迫、推移uERCP：診斷慢性胰腺炎、胰頭癌、膽胰管十二指腸連接區(qū)癌?？闪私饽懴导膊?，如炎癥、結(jié)石與胰腺疾病的關(guān)系 正常胰管，右下向左上，漸細(xì)，頭4mm、體3mm、尾2mm，光滑整齊。副胰管u選擇性腹腔動脈造影：診斷胰島細(xì)胞瘤，富血管區(qū)uPTC：梗阻性黃疸，有助于明確梗

13、阻的部位和性質(zhì)u胰腺炎u(yù)急性胰腺炎：u胰腺增大、密度增高；u十二指腸郁張、結(jié)腸截斷征；u膈升高，左胸腔積液，左下肺盤狀不張，炎性浸潤；u緩解后，鋇餐示十二指腸曲增大，胃十二指腸受壓u慢性胰腺炎u(yù)胰腺常增大，少數(shù)纖維化而萎縮u鈣化、結(jié)石：鈣化彌漫、細(xì)小，胰實(shí)質(zhì)區(qū)；結(jié)石沿胰管分布uERCP：胰管及其分支可扭曲、變形、擴(kuò)大、輪廓不規(guī)則和狹窄乃至閉塞。u胰腺囊腫u多由胰腺炎、外傷引起，由炎性滲出或血液引起組織反應(yīng)逐漸形成假性囊腫u平片價值不大u胃腸鋇餐可見壓迫移位u胰腺癌 u胃腸低張?jiān)煊埃菏改c內(nèi)側(cè)壁粘膜皺襞平坦、消失、腸壁僵硬、破壞，十二指腸環(huán)擴(kuò)大內(nèi)緣壓跡，雙重邊緣，反3征，墊壓征。梗阻擴(kuò)張的膽管

14、、膽囊，可在十二指腸相應(yīng)部位形成弧形、帶狀壓跡uERCP：胰管狹窄、梗阻、不充盈uPTC；膽管胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或不規(guī)則 CT顯示胰腺大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，易于區(qū)分實(shí)體性與囊性病變，是檢查胰腺的首選方法之一CT檢查方法u口服1.5%泛影葡胺300500ml，有助于勾畫胰腺輪廓u平掃，增強(qiáng)掃描u跨越脊柱的帶狀影，從頭至尾逐漸變細(xì)u密度略低于脾臟，可有脂肪間隔u脾靜脈緊貼胰腺后緣，鉤突楔形突向腸系膜（門）靜脈后方u胰管常不顯示，或顯示為24mm的條影u增強(qiáng)胰實(shí)質(zhì)密度均勻uT1WI和T2WI，均勻較低信號，與肝類似u脾靜脈無信號勾畫胰腺背側(cè)緣u腹膜后脂肪高信號，勾畫胰腺前緣急性胰腺炎 CT表現(xiàn)u胰腺增大，多為彌漫性，密度稍低u胰腺輪廓不清，胰周液體潴留u假性囊腫形成u胰腺膿腫：局限性低密度區(qū)，氣泡水腫型：漿液滲出型出血壞死型：出血高密度，壞死低密度MRI表現(xiàn)u水腫使弛豫時間延長，T1WI信號減低 ，T2WI信號增高u液體潴留或囊性壞死 ，T2WI信號顯著增高，T1WI信號減低u出血使T2延長，T1縮短，T1WI、T2WI均為高信號uCT表現(xiàn)u胰腺局部增大，常合并胰內(nèi)或胰外假性囊腫。邊界清楚，水樣密度u約1/4可見