另類心電圖講義 折返性心律失常

1、（八）折返性心動過速（AVRT與AVNRT）折返與折返性心動過速有關(guān)知識已經(jīng)在上次課講了，這節(jié)課主要講折返性心動過速（AVRT與AVNRT）。首先講順傳型房室折返性心動圖2-251 順傳型房室折返示意圖這是上1節(jié)課講過的這個圖。從箭頭方向看激動是從交界區(qū)下傳，使左右心室除極，并從右側(cè)旁道逆?zhèn)骰匦姆?！然后又從心房再下傳回心室，反?fù)折返形成了有旁道參與的順傳型AVRT。所謂順傳型還是逆?zhèn)餍褪菍φ７渴医唤鐓^(qū)而言。象這份示意圖就是激動從交界區(qū)下傳，從旁道逆?zhèn)骶徒许槀餍?。順向型房室折返性心動過速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳，旁道

2、逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（O-AVRT）。心電圖表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)為：心動過速頻率在150-240次/分，多數(shù)在180-200次/分，節(jié)律規(guī)則。QRS波呈室上性，伴有束支阻滯時可輕度增、畸形。逆行P波位于QRS波群之后，R-P間期至少>70ms（文獻(xiàn)報道80-110ms）；希氏束電圖V-A間期通常>100ms，絕大多數(shù)R-P<P-R,，且呈偏心現(xiàn)象。多為早搏誘發(fā)，程序刺激可誘發(fā)及終止心動過速。刺激迷走神經(jīng)或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時可終止心動過速。心動過速間歇期心電圖可出現(xiàn)預(yù)激波征。圖2-252 順傳型房室折返性心動過速心電圖 本圖QRS為室上性的，R-R整齊，心率152次/分，下壁導(dǎo)

3、聯(lián)、左胸導(dǎo)聯(lián)R波降支根部轉(zhuǎn)折處有逆行P波，R-P間期0.09秒，符合順傳型AVRT。圖2-252 順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 在這里標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型處就是逆行P波，正常的ST段不可能有這樣的形態(tài)。如果這份圖T波也是倒置的相對難確定一些。圖2-252 順傳型房室折返性心動過速心電圖拆分圖-V1-V2導(dǎo)聯(lián)這份圖V1V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波前面隆起處就是逆行P波，但起點(diǎn)不清晰。我們看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P屬于負(fù)正雙向的，前面部分看不清起點(diǎn)。所以測量R-P間期一般不能從V1導(dǎo)聯(lián)測量 在平時學(xué)習(xí)討論，新手常問，這個逆行P波在QRS之后，R-P

4、=0.09s(<0.20)，為什么不說是交界性心動過速的逆行P波？不錯，交界性心動過速的逆行P波可以像這樣，但是突發(fā)突止的心動過速，有這樣的逆行P波，絕大部分是房室折返性動過速。再加上該患者轉(zhuǎn)復(fù)圖符合A性預(yù)激，所以診斷順傳型AVRT。順傳型AVRT也是室上速的一種。象這樣短的R-P間期，有時侯可以是結(jié)內(nèi)折返性的。有學(xué)者總結(jié)出R-P規(guī)律為小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（順傳型），在0.08-0.10秒間的，兩個都有可能。這份圖由于轉(zhuǎn)復(fù)后是A型預(yù)激，所以應(yīng)該診斷順傳型AVRT合情合理。圖2-253 順傳型房室折返性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)圖本圖為上圖轉(zhuǎn)復(fù)后記錄心電圖。

5、P-R間期0.10秒QRS時限0.14秒，QRS起始處有明確的delltal波，胸導(dǎo)聯(lián)均呈R型 ，符合典型的A型預(yù)激綜合征的心電圖。（出診醫(yī)生疏忽，V6導(dǎo)聯(lián)的電極脫了）。通過這幅圖返回上圖看，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆行P也是倒置的，符合A型預(yù)激綜合征左側(cè)旁道的順傳型AVRT圖2-254 左側(cè)旁道特殊逆行P波的AVRT心電圖這是女性43天嬰兒，出生時一切正常，第43天突然嬰兒煩躁、哭不停，到醫(yī)院兒科一看，沒有發(fā)熱，心率無法數(shù)清楚，做了這份心電圖。該圖心室率272次/分,QRS時限0.06s,QRS后有P波, R-P¯0.06s，I、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)逆P波倒置，II、III、aVF、aVR

6、導(dǎo)P波正向（特殊的逆行P波）,轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖（見后圖）呈典型的A型預(yù)激綜合征。圖2-255 左側(cè)旁道特殊逆行P波的AVRT轉(zhuǎn)復(fù)圖此為前圖心動過速經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)后記錄的心電圖。（該患兒沒有放置V2導(dǎo)聯(lián)電極，所以V2導(dǎo)聯(lián)屬于感應(yīng)波）本圖顯示：心室率166次/分，P-R間期0.07s，QRS時限0.10s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有典型的波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型(預(yù)激所致)，胸導(dǎo)聯(lián)QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平或倒置（注意嬰兒的QRS0.10秒相當(dāng)成人0.12秒）預(yù)激患者，包括一貫心電圖都是預(yù)激的患者，出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，特別該心動過速心電圖有明確的逆行P波者，基本可以肯

7、定是房室折返性心律失常。這份圖位于QRS后的P波是逆行P波嗎？A型預(yù)激的旁道在左側(cè)，正常左側(cè)旁道逆?zhèn)鲿r逆行P波特征是：I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而這里I、aVL、V5、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)逆P波都是正向的。這個圖為何II、III、aVF的逆行P波正向？大家說說？主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆?zhèn)鞯阶蠓孔罡呶恢们移液蠓?。這樣心房除極是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。旁道在左后方，向左方向除極不就是對準(zhǔn)I、aVL探查電極，I、aVL導(dǎo)聯(lián)逆P就正向，aVR

8、就倒置。即心房左后偏右方高位處心肌某處先激動，該激動的擴(kuò)散或傳導(dǎo)方向就應(yīng)該是向左向前向下。這種情況是比較少見，但不是罕見！下面講逆?zhèn)餍虯VRT圖2-256 逆?zhèn)餍虯VRT心電圖這是前面房室折返性心動過速示意圖中的D圖，  表示有右側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速示意圖。逆向型房室折返性心動過速 (antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前傳，正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)作逆?zhèn)鲝铰返腁VRT。心動過速發(fā)作時QRS寬大畸形，R-P>1/2R-R間期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激誘發(fā)終止，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯心動過速即

9、終止。包括兩種類型：旁路與房室結(jié)、希氏束之間折返。旁路與旁路之間折返（少見）。癥狀較重，常發(fā)生心絞痛、休克或昏厥，需與室性心動過速相鑒別。常需電復(fù)律治療。由于激動從右側(cè)旁道下傳，當(dāng)然先激動右心室，然后激動傳導(dǎo)到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當(dāng)右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動過速。反之，左側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍虯VRT呈右束支阻滯圖形。圖2-257 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速心電圖 本圖為女性13歲患兒反復(fù)突發(fā)突止性寬心動過速心電圖的一份圖。8、9歲開始，半年幾個月發(fā)作一次，逐漸頻繁至半個月至1個月一次，有時來到醫(yī)院未經(jīng)處理自然終止了，有時持續(xù)數(shù)小時

10、藥后才終止發(fā)作。該圖呈左束支阻滯圖型，心室率190次/分，P波不清，QRS時限120ms，R-R整齊，V2-V5有明顯的負(fù)相QRS波群，RS時間70ms，其中V5導(dǎo)達(dá)110ms。易與室速混淆。其轉(zhuǎn)復(fù)圖為B行預(yù)激心電圖。 也就是說寬QRS心動過速的鑒別診斷四步法中呈左束支阻滯圖形是胸導(dǎo)聯(lián)有RS型的QRS時，其RS時間70ms考慮室速！這個標(biāo)準(zhǔn)不適用于逆?zhèn)餍虯VRT逆?zhèn)餍虯VRT心室除極也與室早一樣是偏心性的,即從周邊一側(cè)心室肌開始除極，所以其心電圖特征與室速相似，用四步法鑒別就會誤診。而一般室上速或順傳型AVRT的心室除極是從中隔開始的，QRS形態(tài)與室上性下傳的基本一致，用四步法鑒別有較大意義。

11、如何確定這份心電圖屬于逆?zhèn)餍虯VRT呢？呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動過速患者轉(zhuǎn)復(fù)圖呈B型預(yù)激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滯圖形形成原因有兩個可能。一是逆?zhèn)餍虯VRT。右側(cè)旁道前傳，右心室先除極，左心室后除極，其QRS形態(tài)必定是左束支阻滯圖形。二是順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯。從心電圖來看，逆?zhèn)餍虯VRT的R-P>1/2R-R，即R-P>P-R。而順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯，R-P<P-R。這里仔細(xì)觀察aVR導(dǎo)聯(lián)可以分辨出逆行P波，R-P>P-R，所以考慮逆?zhèn)餍虯VRT。后來經(jīng)心電向量證實，從而得出正確的診斷。下面就是橫面向量圖。圖2-258 逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌?/p>

12、心動過速橫面向量圖 該橫面向量環(huán)呈迂曲的狹長型，初始向量指向左后，初始60ms淚點(diǎn)密集，呈S型彎曲，60秒后淚點(diǎn)相對較稀疏。符合預(yù)激綜合征的心電向量改變。 由于初始離心支淚點(diǎn)明顯密集，不符合室速的向量特征，也不符合順傳型AVRT的特征。 如果是室速，開始淚點(diǎn)也較密集，但一般沒有這么明顯，也沒有這么長時間，其次，開始與終末淚點(diǎn)應(yīng)該沒有很大差別！這里初始部分淚點(diǎn)顯著密集，與終末部分有很大差別。故不符合室速的向量圖特征。如果是順傳性AVRT伴對側(cè)束支阻滯，激動應(yīng)該是從房室交界區(qū)下傳，只是對側(cè)左束支阻滯才出現(xiàn)左束支圖形。其向量圖特征就基本與左束支阻滯的向量圖相似-初始向量基本正常，淚點(diǎn)從接近最大向量處

13、開始密集，一直維持到終末。也就是說呈左束支阻滯時其初始向量淚點(diǎn)要比回心支相對稀疏，而現(xiàn)在剛好相反，是初始離心支部分淚點(diǎn)顯著密集。這足以說明激動不是從正常通道使心室除極的。圖2-259 右側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT既往的轉(zhuǎn)復(fù)圖這個圖預(yù)激程度較小，不注意就會當(dāng)成正常的心電圖這份圖I、aVL、aVR、V2-V6導(dǎo)聯(lián)能看到明顯的波。P-R為0.10秒。圖2-260 右側(cè)旁道折返性心動過速呈左束支圖形這是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科李喬華教案上的圖片。該圖P波不清，頻率135次/分，QRS時限0.12秒。V1導(dǎo)聯(lián)S波增寬，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂寬鈍或上肢切跡，aVL呈qR型。符合左束支阻滯型寬QRS心動過速。圖2

14、-260 右側(cè)旁道折返性心動過速呈左束支圖形拆分圖-食道導(dǎo)聯(lián)圖該食道導(dǎo)聯(lián)顯示呈1：1室房傳導(dǎo)，R-P間期約0.09秒，R-P<P-R。所以考慮順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯。圖2-261 右側(cè)旁道折返性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)圖-B型預(yù)激心電圖 這是其轉(zhuǎn)復(fù)的B型預(yù)激心電圖。折返性心動過速的QRS呈左束支阻滯型，食道導(dǎo)聯(lián)顯示P波出現(xiàn)在QRS之后，R-P<P-R。符合順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯的心電圖特征。圖2-262 順傳型房室折返性心動過速伴同側(cè)束支阻滯心電圖及示意圖這是摘自丁香園上的圖片（樓主沒有指明出處）。Coumel定律又稱Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出

15、而得名。Coumel定律認(rèn)為預(yù)激綜合征患者旁道位于游離壁時，當(dāng)同側(cè)束支在順傳型房室折返性心動過速發(fā)生后出現(xiàn)功能性阻滯時，其心動周期的延長量(與無束支阻滯的心動過速的周期相比)將超過35ms，心動周期延長的本質(zhì)為折返在室內(nèi)傳導(dǎo)時間的延長。這份圖前半部分呈完全性左束支阻滯型的寬QRS心動過速，自動過度到窄QRS心動過速（后半部分），兩者均看不到明顯的P波，寬QRS心動過速的R-R間期比窄QRS心動過速的R-R間期長50ms，符合Coumel定律。大家以后再寬窄心動過速同時存在，互相轉(zhuǎn)換的心電圖中出現(xiàn)這種情況就要考慮到順傳型房室折返性心動過速伴同側(cè)束支阻滯。前面分別講了右側(cè)旁道（B型預(yù)激）逆?zhèn)餍虯V

16、RT、順傳型伴對側(cè)束支阻滯及同側(cè)束支阻滯。理解這個后大家對左側(cè)旁道相似的情況，應(yīng)該可以理解了。由于手頭上沒有左側(cè)旁道能確診的類似心電圖，所以就不舉例了。圖2-263 左側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT心電圖該圖P波無法分辨，心率230次/分，R-R整齊，QRS時限0.14s，呈完全右+電軸極度右偏（考慮合并左前分支阻滯），轉(zhuǎn)復(fù)后也呈A型預(yù)激綜合征，故診斷左側(cè)旁道逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速。本圖按照Brugada四步法，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，往往診斷室速。按什么V1導(dǎo)聯(lián)左兔耳型，也考慮室速。但馬上終止心電圖是A型預(yù)激，其寬QRS心動過速也符合A型預(yù)激逆?zhèn)餍虯VRT的心電圖特征，所以考慮左側(cè)

17、旁道參與的逆?zhèn)餍虯VRT?？上羌痹\室做的心電圖，想做向量時已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)，沒有做向量圖證實。圖2-264 左側(cè)旁道逆?zhèn)餍虯VRT心電圖轉(zhuǎn)復(fù)圖 本圖竇性心律，心率115次/分，P-R間期0.07秒，QRS時限0，12秒，I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)清楚看到波，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS均以R波為主，符合A型預(yù)激心電圖特征，只是預(yù)激程度比較小。圖2-265 順傳型AVRT非早波誘發(fā)-無P-R延長心電圖 前面講到順傳型AVRT是講到，大部分順傳型AVRT有早搏誘發(fā)。這份圖我們就是正常竇性心律下自發(fā)產(chǎn)生順傳型AVRT的心電圖（可惜沒有留12導(dǎo)聯(lián)）該圖竇性心率98次/分，陣速心率166次/分，在P-R不延長情況下突

18、然出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，QRS形態(tài)與時限與竇性下傳的基本一致。陣速的第一個QRS（即最后一個竇P下傳的QRS）后面可以明確分辨逆行P波，R-P<P-R，R-P間期約0.12秒，符合順傳型AVRT的心電圖特征。這份圖有兩個問題要明確，首先是陣速前最后一個竇P下傳的QRS后有逆行P波。二如何與房性心動過速鑒別。圖2-265 順傳型AVRT非早波誘發(fā)-無P-R延長心電圖拆分圖 這個圖關(guān)鍵的是竇性下傳的QRS后面的T波為何會突然變深。竇性下傳的T波為何會突然變深，后面一連串快速心律失常，是逆行P就可以解釋這一串快速心律失常的性質(zhì)。這是術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄的心電圖。反復(fù)短陣心動過速，QRS時限正常，頻率16

19、6次/分。每陣陣速發(fā)生均無房早或室早誘發(fā)，陣速前下傳的P-R也無延長。竇性下傳的QRS后面T波突然變深，就是有倒置P在里面，才會使這個T波加深，而且不止一處，所有陣速開始都這樣，而且P-P固定為0.18s，R-P間期固定為0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P或者將R-P不可能固定；其次，如果是落在這里的房性早搏是不可能下傳心室的。因為房室交界區(qū)的有效不應(yīng)期最短的也0.23s（正常有效不應(yīng)期230-430ms）。所以這份圖考慮順傳型AVRT是合理的。第一個逆P清晰、窄，第二個以后的逆P與倒置T波融合成較寬的波，不夠清晰，與心動過速后心肌相對缺血，復(fù)極異常加重，T波倒置加深了有關(guān)。附加圖2&#

20、160; 房早誘發(fā)AVRT:圖2-266 順傳型AVRT心電圖這是典型的順傳型AVRT心電圖。心率184次/分，QRS時限0.12秒，QRS呈右束支阻滯伴左前分支阻滯圖形，每個QRS后有逆行P波，以下壁導(dǎo)聯(lián)、aVL及V1導(dǎo)比較清晰，R-P間期0.09秒。圖2-267 順傳型AVRT心電圖轉(zhuǎn)復(fù)圖-房早誘發(fā)這是前圖的轉(zhuǎn)復(fù)圖。圖示 每個竇性P波下傳的QRS均為室上性QRS，其QRS前無波，可見頻發(fā)的房性早博，早搏下傳QRS呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形，每個QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反復(fù)心搏的心電圖特征。而且是房性早博下傳的P-R間期無明顯延長，R-P間期0.09

21、秒，這個逆行P波只能是經(jīng)旁道逆?zhèn)?。其QRS形態(tài)與上圖陣發(fā)心動過速形態(tài)一致。因而推測前面的陣速圖是AVRT，而不是AVNRT。本圖的診斷：1、竇性心律。2、頻發(fā)性房性反復(fù)心搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。3、輕度ST段改變（R波為主導(dǎo)聯(lián)）。遇到窄或?qū)扱RS心動過速，無法確定其性質(zhì)，最好的辦法就是上心電監(jiān)護(hù)或裝動態(tài)心電圖。只要患者同意，馬上裝上動態(tài)，再行處理，即使裝幾個小時，在轉(zhuǎn)復(fù)后半小時停止，這樣在轉(zhuǎn)復(fù)時部分患者可以出現(xiàn)像這樣的有意義的心電圖改變，如果是陣速能看到起始處，或看到室性早搏等，診斷就明確了。前一個快速心律失常圖就不診斷結(jié)內(nèi)折返心動過速，而是房室折返心動過速！當(dāng)然這份寬QRS心動過速的QRS時限較窄

22、，逆行P波明顯，不要轉(zhuǎn)復(fù)圖也基本可以明確診斷。如果心動過速頻率更快，或者伴更明顯的室內(nèi)差異傳導(dǎo)，逆行P波不好辨認(rèn)，診斷就很難辦。有了像這樣的轉(zhuǎn)復(fù)圖，能看到房性早搏誘發(fā)，誘發(fā)的房早P-R無明顯延長，診斷就明確房室折返性心動過速就講這些，下面講結(jié)內(nèi)折返心動過速。圖2-268 慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速心電圖 本圖R-R整齊，心率150次/分，QRS時限0.08秒，每個QRS后面有逆行P波，R-P間期0.07秒，R-P<P-R，符合慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返心速（S-F AVNRT）.慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返型心動過速（solw_fast A-V node reentrant tachycardia，S-

23、F AVNRT）為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的常見類型，占房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的90%, 又稱普通型。是指適時的室上性激動由房室結(jié)內(nèi)慢徑前傳激動心室，同時又經(jīng)快徑逆?zhèn)骰匦姆浚绱诉B續(xù)往復(fù)，形成折返性心動過速。心電圖特征為：QRS波呈室上性，節(jié)律勻齊，極少發(fā)生功能性束支阻滯。逆行P波隱于QRS波群內(nèi)或之后，偶爾在前。若在QRS之后有逆行P波，則R-P<70ms（目前認(rèn)為部分可達(dá)到70-100ms），且R-P<1/2R-R間期（即R-P<P-R）心動過速頻率為150-240次/分，但一般在160-180次/分之間，常由房早誘發(fā)，刺激迷走神經(jīng)方法可以終止。本型電生理特點(diǎn)為：

24、心房程序刺激可以誘發(fā)或終止發(fā)作，并能測知誘發(fā)和終止窗口。誘發(fā)AVNRT時聯(lián)律間期與回返周期呈逆向關(guān)，且希氏束電圖A2-H2間期多有跳躍現(xiàn)象（差值>50ms），食道電圖可見S2R2跳躍延長>60ms。食管電圖及希氏束電圖可以清楚地識別P(A)波、R-P(H-A)間期。室房逆?zhèn)餍问揭话阏?。?快型AVNRT可出現(xiàn)心房或心室傳導(dǎo)延緩或漏搏。當(dāng)心室率>200次/分時，多由干擾所致。而心率<180次/分時要考慮有阻滯可能。由于折返僅在房室結(jié)內(nèi)雙徑路內(nèi)進(jìn)行，出現(xiàn)阻滯并不影響心動過速的持續(xù)存在。這里的逆行P波算比較清楚。注意不要把他當(dāng)成完全右的S波粗鈍挫折。該患者的轉(zhuǎn)復(fù)圖是正常的，

25、這里不再列舉。圖2-269 典型房早誘發(fā)結(jié)內(nèi)折返性心動過速 本圖是惠普雙通道動態(tài)心電圖。兩段見起始處的心動過速都是房早誘發(fā)，第一個房早下傳P-R無明顯延長，第二個房早下傳P-R明顯延長，其后的QRS后出現(xiàn)房性回波（逆行P波），并持續(xù)形成短陣折返性心動過速。其QRS為室上性的，R-R整齊，R-P間期0.06秒，R-P<P-R，符合房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速心電圖特征。憑房早下傳P-R明顯延長，其后的QRS后出現(xiàn)折返形成逆行P波，并持續(xù)形成短陣折返性心動過速-這個特征就可以確診是房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。不需要其它證實。圖2-270 房早誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速 這也是動態(tài)心電圖的圖片。該圖房早

26、應(yīng)該落在T波頂峰稍后，使MV5與MaVF通道的T波稍增高，MV1通道則可明顯看到切跡，后一個切跡就是房性早搏的P波。P波下傳明顯P-R延長，下傳的QRS終末部分跟著出現(xiàn)逆行P波，R-P為0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心電圖特征。 圖2-270 房早誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速拆分圖T波異常 房性早波下傳后的QRS的ST段凹下處就是逆行P波，R-P=0.07秒，QRS前的隆起處（紅色箭頭指向處）是T波不是P波！這些T波比前面心動過緩時的T波明顯變小變矮，這就是心率明顯增快復(fù)極加速和或相對心肌缺血所致。心動過速時的T波與非心動過速時的T波一般都有較明顯的差別。 動態(tài)心電圖對房室結(jié)內(nèi)折

27、返性心動過速與房室折返心動過速的鑒別有很大意義。主要是因為它能觀察到誘發(fā)心速的原因與引起折返房早或竇性下傳有無P-R延長，有的P-R延長其QRS后出現(xiàn)逆P，并持續(xù)折返的，說明系從慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳌Ｔ\斷慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速就不會錯。圖2-271 快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（少見）：  本圖P波清晰，符合逆行P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。R-P間期0.26s， P -R間期0.18s，即R-P>P-R，心率133次/分，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.25mV，符合長R-P室上性心動過速心電圖特征。由于患者經(jīng)常突然發(fā)作，突然終止，考慮折返性心動過速伴急性心肌缺血（見后動態(tài)圖條圖）。 這種長R-P間期的室上性心動過速，R-P>P-R，心率多在125-200次/分，可以見于：持久性交界性折返性心動過速?？?慢型AVNRT。左房性心動過速。隱匿性旁道參與的室上速伴長室房傳導(dǎo)。Eb-stein畸形合并附加通道。圖2-272